宮腔鏡不同術(shù)式聯(lián)合藥物治療子宮縱隔臨床結(jié)局分析

楊仕章 許希中

[摘要]?目的?探討宮腔鏡不同術(shù)式治療子宮縱隔的臨床結(jié)局。方法?回顧性分析2020年1月至2022年1月90例子宮縱隔施宮腔鏡治療縱隔子宮效果；將患者分為電切組45例，冷刀組45例，兩組術(shù)后隨機使用雌孕激素序貫治療和宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療，分析比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量，通過二探觀察兩組子宮縱隔殘留、宮腔粘連、妊娠率、自然流產(chǎn)率的情況。結(jié)果?90例患者均完成手術(shù)，無子宮穿孔、水中毒、感染及大出血等并發(fā)癥發(fā)生。總的平均手術(shù)時間（20.3±6.8）min，平均出血量為（11.2±3.1）ml，住院時間1.0～5.0d。電切組、冷刀組比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縱隔殘存、宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率、差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。電切組、冷刀組比較單純雌孕激素序貫治療宮腔粘連、妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；電切組、冷刀組比較聯(lián)合使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?宮腔粘連、縱隔殘存與切除方式?jīng)]有明確相關(guān)性，術(shù)后使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療有利于降低粘連率和流產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞]?宮腔鏡；子宮縱隔；交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠

[中圖分類號]?R713????[文獻標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.014

Clinical?analysis?of?different?hysteroscopic?methods?combined?with?drugs?in?the?treatment?of?uterine?septum

YANG?Shizhang，?XU?Xizhong

Department?of?Obstetrics?and?Gynecology，?Affiliated?Hospital?of?Jiangnan?University，?Wuxi?214000，?Jiangsu，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?uterine?septum?clinical?treatment?effects?by?hysteroscopy?different?ways?of?excision.?Methods?The?treatment?effects?of?90?uterine?septum?cases?were?analyzed?retrospectively.?Those?patients?were?divided?into?two?groups，?One?group?45?cases?accepted?hysteroscopy?electrosurgical?excision，?Another?group?45?cases?was?implemented?uterine?septum?cut?off?with?hysteroscopic?miniature?scissors.?Their?operative?time，?blood?loss?were?recorded?and?compared，?and?their?mediastinal?residual?and?intrauterine?adhesions?were?retreated?again?in?second?hysteroscopy?checking?after?3?months?of?the?first?opration.?Results?All?cases?were?finish?the?operation?sccssefly?without?complication?happens.?The?total?average?surgical?time?was?（20.3±6.8）?minutes，?the?average?bleeding?volume?was?（11.2±3.1）?ml，?and?the?hospital?stay?was?1?to?5?days，?average?of?3.5?days.?There?was?no?significant?difference?between?the?electric?resection?and?cold?knife?groups?in?operation?time，?intraoperative?bleeding，?mediastinal?residual，?uterine?cavity?adhesion，?pregnancy?rate?and?abortion?rate?（P>0.05）.?There?was?no?significant?difference?between?the?two?groups?in?the?sequential?treatment?of?intrauterine?adhesions?and?pregnancy?rates?with?simple?estrogen?and?progesterone?（P>0.05），?the?difference?of?abortion?rate?was?statistically?significant?（P<0.05）.?There?was?no?significant?difference?between?the?two?groups?in?the?sequential?treatment?of?intrauterine?adhesion，?pregnancy?rate?and?abortion?rate?with?the?combination?of?intrauterine?cross-linked?sodium?hyaluronate?gel?and?oral?estrogen?and?progesterone?（P>0.05）.?Conclusion?There?was?no?clear?correlation?at?intrauterine?adhesions，?mediastinal?remnants?in?resection?methods.?The?sequential?treatment?of?intrauterine?cross-linked?sodium?hyaluronate?gel?plus?oral?estrogen?and?progesterone?after?operation?is?conducive?to?reducing?the?adhesion?rate?and?improving?the?pregnancy?rate.

[Key?words]?Hysteroscopy;?Uterine?mediastinum;?Crosslinked?sodium?hyaluronate?gel

縱隔子宮是最常見的子宮畸形，其妊娠結(jié)局差。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)（transcervical?resection?of?septum，TCRS）也得以普及[1]。TCRS是矯正縱隔子宮的金標(biāo)準治療方法，筆者醫(yī)院采用宮腔鏡不同手術(shù)方式，在B超監(jiān)視下治療子宮縱隔90例，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??臨床資料

收集2020年1月至2022年1月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院就診治療的子宮縱隔90例，排除雙角子宮、雙子宮和鞍狀子宮，分為電切組（n=45）和冷刀組（n=45），兩組構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。該研究經(jīng)過江南大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過?；颊吣挲g22～37歲。術(shù)前分別經(jīng)陰道B超、輸卵管碘油造影或經(jīng)B超聯(lián)合宮腔鏡檢查明確診斷為縱隔子宮。術(shù)后3個月在江南大學(xué)附屬醫(yī)院行宮腔鏡下第2次探查。兩組臨床特征見表1。

1.2??診斷判定標(biāo)準

①經(jīng)B超或子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡探查確診為子宮縱隔患者；②縱隔由宮底到宮頸內(nèi)口或外口為完全縱隔子宮；縱隔終止于宮頸內(nèi)口以上的任何部位為不全縱隔子宮；③術(shù)前排除雙子宮、雙角子宮及鞍狀子宮，雙角子宮的超聲顯像特征為子宮體、子宮頸橫切面較寬，但宮底部橫切面可見羊角形兩個子宮角，兩角內(nèi)可見分葉狀宮腔波；雙子宮則可探及兩個子宮，子宮內(nèi)分別可見宮腔內(nèi)膜回聲，橫切面聲像圖上可見完全分離的兩個子宮，中間有間隔；鞍狀子宮超聲可見宮底中間凹陷，宮壁略凸向?qū)m腔，宮腔近雙側(cè)宮角呈倒八字形；④排除婦科炎癥。

1.3??治療方法

1.3.1??術(shù)前準備??選擇月經(jīng)干凈3～7d手術(shù)，排除心、肝、腎嚴重疾病，確認無手術(shù)禁忌證。術(shù)前4h陰道內(nèi)塞入米索前列醇400μg以軟化宮頸。

1.3.2??手術(shù)設(shè)備??宮腔鏡為德國Storz公司生產(chǎn)，并配有美國強生公司生產(chǎn)的直徑為9.0mm的雙電極電切鏡，功率一般設(shè)置為50～80W。膨?qū)m介質(zhì)為生理鹽水，膨?qū)m壓力值設(shè)定在110mmHg（1mmHg=0.133kPa），流速260ml/min。

1.3.3??手術(shù)方法??（1）宮腔鏡電切術(shù)：取膀胱截石位，根據(jù)宮頸外口情況選擇是否擴張宮頸口及擴宮棒號數(shù)，生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，置鏡、膨?qū)m至視野清晰，檢查宮腔縱隔形態(tài)。不完全縱隔切除方法：用環(huán)形電極沿縱隔游離緣中線自子宮內(nèi)口向?qū)m底方向縱形切開至宮底部，使切緣與前后宮壁距或接近等距分開。完全縱隔切除方法：可在縱隔面打開一個洞，然后沿該洞向?qū)m底方向切開縱隔，用針狀電極橫行劃開縱隔組織或環(huán)形電極切開縱隔，從縱隔的下極切開至宮底部，操作時以兩側(cè)宮角為對照，同時觀察兩側(cè)輸卵管開口。

（2）宮腔鏡冷刀切除術(shù)：體位及膨?qū)m液與電切術(shù)相同，不全子宮縱隔剪除方法為經(jīng)操作孔置入外徑為2.0mm微型剪刀，以兩側(cè)輸卵管開口水平連線為剪開縱隔的指示線，直視下逆行法剪切縱隔，直至距左右側(cè)輸卵管開口2.0～3.0mm。與兩側(cè)宮角相比，宮底部剪切應(yīng)稍淺，防止剪切過深而損傷子宮肌層血管或穿孔。

完全子宮縱隔剪除方法：若子宮內(nèi)膜較厚視野不清時，先吸宮薄化子宮內(nèi)膜，術(shù)時在一側(cè)宮腔置入Foley尿管，球囊內(nèi)注入生理鹽水2.0～3.0ml，剪開縱隔，然后取出擴宮器或球囊繼續(xù)手術(shù)，直到以最大限度恢復(fù)宮腔正常形狀，有出血者加用電凝止血；若合并陰道縱隔用則用電刀切開陰道縱隔。

（3）宮腔鏡術(shù)后預(yù)防使用防粘連材料：電刀組術(shù)后隨機使用雌孕激素序貫治療19例（A組），宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療26例（B組）。冷刀組術(shù)后隨機使用雌孕激素序貫治療25例（C組），宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（宮安康）加口服雌孕激素序貫治療20例（D組）。術(shù)后注射宮腔用膠連透明質(zhì)酸鈉凝膠3.0ml。術(shù)后第2天開始口服戊酸雌二醇片9.0mg/d，tid，連服21d，后10d加服地屈孕酮20.0mg/d，治療3個周期。

1.4??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.5??隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后定期隨訪，隨訪時間9～34個月。觀察切除完成情況，比較術(shù)后子宮縱隔殘存、宮腔粘連、妊娠及自然流產(chǎn)情況。

2??結(jié)果

90例患者均完成手術(shù)，無子宮穿孔、水中毒、感染及大出血等并發(fā)癥發(fā)生?？偟钠骄中g(shù)時間為（20.3±6.8）min，平均出血量為（11.2±3.1）ml，住院時間為1～5d。

電切組與冷刀組比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縱隔殘存、宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

電切組手術(shù)時間為（15.8±5.1）min，術(shù)中出血量為（6.2±1.8）ml，二探發(fā)現(xiàn)5例（11.1%）縱隔殘存，宮腔粘連6例（13.3%），妊娠35例（77.8%），流產(chǎn)8例（17.8%），見表2。組內(nèi)比較單純使用雌孕激素序貫治療（A組）宮腔粘連4例（21.1%），妊娠13例（68.4%），流產(chǎn)5例（26.3%），聯(lián)合使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療（B組）宮腔粘連2例（7.7%），妊娠22例（84.6%）、流產(chǎn)3例（11.5%），宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

冷刀組手術(shù)時間為（21.7±3.1）min，術(shù)中出血量為（10.2±2.3）ml，二探證實3例（6.7%）縱隔殘存，宮腔粘連4例（8.9%），妊娠38例（84.4%），流產(chǎn)5例（11.1%），見表2。組內(nèi)比較單純使用雌孕激素序貫治療（C組）宮腔粘連3例（12.0%），妊娠20例（80.0%），流產(chǎn)3例（12.0%），聯(lián)合使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療（D組）宮腔粘連1例（5.0%），妊娠18例（90%）、流產(chǎn)2例（10.0%），其中妊娠和流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

電切組與冷刀組比較單純雌孕激素序貫治療宮腔粘連、妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。電切組與冷刀組比較聯(lián)合使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3??討論

縱隔子宮是常見的子宮畸形，約占畸形子宮的80%[1]。子宮縱隔組織與子宮肌層組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)或早產(chǎn)的常見原因[2-3]。傳統(tǒng)縱隔子宮治療方法為經(jīng)陰道縱隔切除或經(jīng)腹切除縱隔組織和子宮成形術(shù)。經(jīng)陰道縱隔切除為非直視手術(shù)，有發(fā)生陰道壁損傷、宮頸損傷及周圍臟器損傷等危險，切除深度無法控制且有縱隔切除不完全的缺點。經(jīng)腹手術(shù)解決了經(jīng)陰道縱隔切除盲切的缺點，但是其術(shù)中出血多，住院期較長、避孕時間長、并發(fā)子宮瘢痕、盆腔粘連、妊娠期子宮破裂以及剖宮產(chǎn)率增加等缺點而逐漸被宮腔鏡代替。

宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)是子宮縱隔切除的一種理想術(shù)式。宮腔鏡子宮縱隔切除，能明顯改善妊娠預(yù)后。該手術(shù)方法既具有直視下縱隔切除的功能，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，又具有保全子宮完整性，不損傷子宮內(nèi)膜功能的優(yōu)點。術(shù)中不干擾周圍臟器，仔細操作很少損傷膀胱和直腸損，亦不會引起盆腔臟器粘連。因此，既切除了子宮縱隔，又降低了傳統(tǒng)剖腹手術(shù)術(shù)后輸卵管粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。因其不切斷子宮體肌纖維及子宮血管，所以子宮不留瘢痕，不僅保留了宮頸機能，而且保證了正常子宮的孕育功能，降低了術(shù)前患者的流產(chǎn)率，提高術(shù)后妊娠成功率和自然分娩率[4-7]。

經(jīng)腹超聲是常用的術(shù)中監(jiān)護方式，術(shù)中監(jiān)護主要是判斷宮底外形情況，確保切除縱隔后宮底縱中線處的肌層厚度≥1.0cm[8]。若縱隔子宮診斷不明確，則需采用腹腔鏡監(jiān)護。強調(diào)對于診斷明確的子宮縱隔患者，只要排除盆腔疾患，子宮縱隔電切術(shù)可選擇無創(chuàng)、費用低的超聲監(jiān)護進行。而不孕癥合并子宮縱隔的患者應(yīng)進行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。文獻報道B超聯(lián)合宮腔鏡檢查子宮縱隔診斷符合率達97.92%，同時子宮聲學(xué)造影可以鑒別子宮縱隔和雙角子宮，避免腹腔鏡手術(shù)[9]。因此，超聲監(jiān)護是TCRS手術(shù)一線監(jiān)護方法，只有當(dāng)不孕癥合并子宮縱隔或術(shù)前診斷盆腔病變，或術(shù)前與雙角子宮或者其他子宮畸形鑒別困難時，再行腹腔鏡監(jiān)護。

為提高手術(shù)的安全性，臨床多采用超聲或腹腔鏡監(jiān)護下行TCRS。本研究采用超聲監(jiān)護下宮腔鏡子宮縱隔切除治療90例縱隔子宮，所有患者均完成手術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生。平均手術(shù)時間為（20.3±???6.8）min，平均出血量為（11.2±3.1）ml，住院時間為1～5d（中位時間為3.5d）。

電切組手術(shù)時間為（15.8±5.1）min，術(shù)中出血量為（6.2±1.8）ml，二探發(fā)現(xiàn)5例（11.1%）縱隔殘存，妊娠35例（77.8%），流產(chǎn)8例（17.8%）。冷刀組手術(shù)時間為（21.7±3.1）min，術(shù)中出血量為（10.2±???2.3）ml，二探證實3例（6.7%）縱隔殘存，妊娠38例（84.4%），流產(chǎn)5例（11.1%）。兩組比較手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縱隔殘存、宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？梢?，子宮縱隔無論采用電切術(shù)還是冷刀切除術(shù)，宮腔粘連、縱隔殘存與切除方式?jīng)]有明確相關(guān)性。

臨床實踐操作中，TCRS術(shù)后縱隔少許殘留并不少見。Komanyos等[10]報道，94例子宮縱隔患者行TCRS后發(fā)現(xiàn)其中36例（38.3%）殘留子宮縱隔（縱隔≤1.0cm）。Fedele等[11]認為殘留子宮縱隔<1.0cm可以不切，但是使殘留子宮縱隔<0.5cm更好，對再次妊娠影響小，術(shù)后活產(chǎn)率高。近期發(fā)現(xiàn)若殘留縱隔<5.0mm可能不需要再次宮腔鏡手術(shù)，但是，如果殘留縱隔的深度>1.0cm，則需要再次手術(shù)切除[12]。本研究通過二探發(fā)現(xiàn)電切組5例（11.1%）有縱隔殘存，冷刀切除組則有3例（6.7%）縱隔殘存。本研究中縱隔殘存多發(fā)生在縱隔>2.5cm患者，主要是因為縱隔大，切除過程中擔(dān)心切除過多組織而穿孔有所保留。術(shù)中B超充分監(jiān)視，避免穿孔的情況下，盡可能切除縱隔。不能完全切除者，建議留取二次手術(shù)切除。

由于感染、創(chuàng)傷及子宮內(nèi)膜缺失、殘存的縱隔使內(nèi)膜增生愈合速度有差異容易引起術(shù)后的粘連。子宮縱隔宮腔鏡術(shù)后預(yù)防宮腔粘連有利于提高妊娠成功率和自然分娩率，每日口服戊二酸雌二醇9.0mg宮腔粘連及妊娠結(jié)局有改善。既往研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡病灶切除術(shù)后使用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠作為宮腔生物屏障，輔助雌激素修復(fù)子宮內(nèi)膜可有效改善宮腔恢復(fù)率及宮腔粘連治治療效果果，是預(yù)防宮腔再粘連的有效方法[13-15]。

本研究在前期研究基礎(chǔ)上，加用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加口服雌孕激素序貫治療。宮腔電切術(shù)與宮腔鏡冷刀切除術(shù)后，通過組內(nèi)比較，單純使用激素序貫治療與宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加激素序貫治療，在電切組分析發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、妊娠率、流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），冷刀組里分析發(fā)現(xiàn)妊娠率、流產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），宮腔粘連發(fā)生率不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究結(jié)果提示，使用宮腔用交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠加激素序貫治療能明顯降低宮腔粘連發(fā)生率，提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。

宮腔鏡治療子宮縱隔手術(shù)時間短，出血少，預(yù)后好，只要精細操作，控制好電凝及切剪除組織的深度，可減少縱隔殘存及避免并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后使用恰當(dāng)?shù)姆勒尺B方式，有利于減少粘連發(fā)生，提高妊娠率，降低流產(chǎn)風(fēng)險。研究結(jié)果表明宮腔鏡電切術(shù)及冷刀切除術(shù)在治療子宮縱隔上，兩種方法在手術(shù)時間，術(shù)中出血無明顯差異。兩種方法均是適合治療子宮縱隔的較好方法。但是兩種手術(shù)方式均應(yīng)該參考如下切除標(biāo)準，即殘存縱隔<1.0cm可以不切，但要求切開至雙側(cè)輸卵管開口連線水平下，同時鏡下對照兩側(cè)輸卵管開口，宮底聯(lián)線呈水平型或略呈圓弧形內(nèi)突即可；但是需盡可能使殘存縱隔<0.5cm，以提高妊娠率[11]。為預(yù)防子宮破裂，電凝電切控制好電切組織的深度，不損傷子宮內(nèi)膜功能層，減少膨?qū)m液入量。術(shù)后宮腔內(nèi)放置節(jié)育環(huán)，加強抗感染治療，宮腔用膠連透明質(zhì)酸鈉凝膠，口服雌孕激素調(diào)整內(nèi)膜狀態(tài)，減少宮腔粘連率[16]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–07）

（修回日期：2023–11–25）