增強(qiáng)CT評估肝硬化患者自發(fā)性門體分流研究

史明君 張祥林

[摘要]?目的?探討增強(qiáng)CT評價肝硬化門靜脈高壓患者自發(fā)性門體分流（spontaneous?portosystemic?shunts，SPSS）的影像價值及相關(guān)臨床特征。方法?回顧性收集2020年6月至2022年7月于盤錦市中心醫(yī)院就診的肝硬化患者，進(jìn)行腹部增強(qiáng)CT檢查評價自發(fā)性門體分流存在、大小及類型，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并記錄相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果?本研究共納入119例肝硬化患者。無SPSS組、SPSS<8mm組與SPSS≥8mm組三組患者的總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、Child-Pugh分級、肝性腦病、門靜脈血栓、腎靜脈直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Logistic分析可以發(fā)現(xiàn)Child-Pugh?C級、門靜脈血栓為發(fā)生SPSS≥8mm的獨(dú)立危險因素。無SSRS組、SSRS組中，尿酸值、胃左靜脈直徑、左腎靜脈直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?通過增強(qiáng)CT可盡早發(fā)現(xiàn)SPSS的存在，存在SPSS特別是直徑≥8mm的患者肝功能更差，更易發(fā)生門靜脈血栓。SPSS在一定程度上能反映患者的肝硬化狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞]?肝硬化；門靜脈高壓；自發(fā)性門體分流；肝功能；腎功能

[中圖分類號]?R445????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.013

Study?of?spontaneous?portosystemic?shunts?in?patients?with?cirrhosis?evaluated?by?enhanced?CT

SHI?Mingjun，?ZHANG?Xianglin

Department?of?Radiology，?the?First?Affiliated?Hospital?of?Jinzhou?Medical?University，?Jinzhou?121000，?Liaoning，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?imaging?value?and?associated?clinical?features?of?enhanced?CT?evaluation?of?spontaneous?portosystemic?shunts?（SPSS）?in?patients?with?cirrhotic?portal?hypertension.?Methods?Patients?with?cirrhosis?who?attended?Panjin?Central?Hospital?from?June?2020?to?July?2022?were?retrospectively?collected?to?evaluate?the?presence，?size?and?type?of?spontaneous?portal?shunts?for?statistical?analysis，?and?relevant?clinical?and?laboratory?indices?were?recorded.?Results?A?total?of?119?patients?with?liver?cirrhosis?were?included?in?this?study.?Total?bilirubin?level，?albumin?level，?prothrombin?time，?international?normalized?ratio，?Child-Pugh?grade，?hepatic?encephalopathy，?portal?vein?thrombosis，?and?renal?vein?diameter?were?all?statistically?significant?difference?（P<0.05）?compared?to?the?three?groups?of?patients?in?the?no-SPSS，?SPSS<8mm?and?SPSS≥8mm?groups.?Multi-factor?logistic?analysis?could?identify?Child-Pugh?grade?C?and?portal?vein?thrombosis?as?independent?risk?factors?for?the?occurrence?of?spontaneous?splenorenal?shunt?（SSRS）?≥8mm.?In?the?group?without?SPSS?and?in?the?group?with?SSRS，?there?was?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）.?When?comparing?uric?acid?values，?left?gastric?vein?diameter?and?left?renal?vein?diameter.?Conclusion?The?presence?of?SPSS?can?be?detected?early?by?enhancing?CT.?The?presence?of?SPSS，?especially?in?patients?with?a?diameter?greater?than?or?equal?to?8mm，?is?associated?with?poorer?liver?function?and?a?greater?risk?of?portal?vein?thrombosis;?the?presence?of?SPSS?reflects?the?patients?cirrhotic?state?to?some?extent.

[Key?words]?Liver?cirrhosis;?Portal?hypertension;?Spontaneous?portosystemic?shunts;?Liver?function;?Renal?function

自發(fā)性門體分流的存在是嚴(yán)重門脈高壓的一種的特異性表現(xiàn)[1]，也被認(rèn)為是一種降低門脈高壓的代償機(jī)制[2]。自發(fā)性脾腎分流（spontaneous?splenorenal?shunt，SSRS）是SPSS中較常見的一種，包括直接的脾腎分流和間接的胃腎分流兩種[3]。通過影像學(xué)檢查評估分流道的類型及大小[4-5]，是介入治療術(shù)前的重要一步，spontaneous?portosystemic?shunts（SPSS）直徑能有效預(yù)測球囊閉合逆行靜脈閉塞術(shù)的治療結(jié)果[6]。本研究分析SPSS在其存在、大小及類型方面與肝硬化患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、臨床相關(guān)并發(fā)癥等的相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步探討SPSS是肝硬化患者的保護(hù)因素還是危險因素。通過增強(qiáng)CT這種常規(guī)檢查手段盡早發(fā)現(xiàn)SPSS的存在，并指導(dǎo)臨床診療。

1??資料與方法

1.1??研究對象

回顧性收集2020年6月至2022年7月在盤錦市中心醫(yī)院就診并行腹部增強(qiáng)CT檢查的肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織學(xué)、內(nèi)鏡、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)符合肝硬化診斷患者[7]；②具有完整的CT平掃及三期增強(qiáng)掃描影像；③具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤患者；②既往行介入或外科手術(shù)治療者；③門靜脈海綿樣變性無法測量者。

1.2??增強(qiáng)CT掃描方法

采用上海聯(lián)影醫(yī)療科技股份有限公司640層螺旋CT機(jī)掃描，患者取仰臥位。掃描范圍至少包括患者上腹部（即膈肌上方至肝臟下緣）。行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描（掃描時間分別為動脈期28s、門靜脈期55s、延遲期150s）。增強(qiáng)掃描由肘正中靜脈通過高壓注射器（上海高朗醫(yī)療設(shè)備公司）注射對比劑碘海醇（北京北陸藥業(yè)股份有限公司），濃度350mgI/ml，速率為2.5ml/s，注入100～150ml；同時以相同流速注入0.9%氯化鈉溶液。掃描參數(shù)為120kV、100～400mA，重建層厚0.5mm，螺距0.994。

1.3??CT圖像分析

所有增強(qiáng)CT掃描圖像均由兩名具有十年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立判斷，對CT圖像的分析包括①肝硬化影像評價：肝臟大小、輪廓、形態(tài)等；②門靜脈、腔靜脈系統(tǒng)走形及其分支；③肝硬化相關(guān)并發(fā)癥：如腹水、食道胃底靜脈曲張、門脈血栓、肝癌等。對于SPSS的識別，醫(yī)師通過在軸向平面上滾動腹部增強(qiáng)CT掃描來篩選離開下腔靜脈、門靜脈系統(tǒng)的任何其他異常分支靜脈，首選門靜脈期，并在冠狀面和矢狀面驗(yàn)證SPSS的存在。合理應(yīng)用后處理重建技術(shù)。若兩人意見不相符時，再由一名經(jīng)驗(yàn)豐富主任醫(yī)師進(jìn)行審核。對于CT圖像測量，血管管徑測量部位取其由主干分出后1.0～2.0cm管徑均勻處。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，符合正態(tài)分布定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，數(shù)據(jù)之間比較采用Mann-Whitney?U檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis?H檢驗(yàn)；定性資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。在SPSS大小分組實(shí)驗(yàn)中，選取合適因素作為自變量，進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??增強(qiáng)CT診斷結(jié)果

本研究共納入2020年6月至2022年7月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹部增強(qiáng)CT檢查患者119例。其中存在SPSS患者61例，附臍分流分流33例（64.7%），胃腎分流19例（31.1%）、脾腎分流17例（27.9%），并有8例患者同時存在兩種分流。根據(jù)分流直徑測量，SPSS≥8mm患者共17例（占所有患者的14.3%），SPSS<8mm為44例（占所有患者的37.0%）。

2.2??SPSS有無及直徑大小對患者影響的單因素分析結(jié)果

三組患者的性別、年齡、病因比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者的總膽紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時間、（international?normalized?ratio，INR）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、Child-Pugh分級、肝性腦病、門靜脈血栓發(fā)生率、左腎靜脈直徑相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3??SPSS有無及直徑大小對患者影響的多因素分析結(jié)果

將Child-Pugh分級、肝性腦病、門靜脈高壓納入多因素分析，以無SPSS組作為參考類別，可以發(fā)現(xiàn)Child-Pugh?C級是存在SPSS的獨(dú)立危險因素，無論其直徑大小，即相較于無SPSS患者，存在SPSS患者肝功能更差，Child-Pugh分級更高。與無SPSS組相比，門靜脈血栓（OR=9.341，P=0.002）為發(fā)生SPSS≥8mm的獨(dú)立危險因素，見表2。

2.4??有無SSRS對患者影響研究

在所有患者中，合并SSRS患者共36例（占30.3%）。與無SSRS患者相比，兩組患者尿酸值相比，SSRS患者尿酸值較低（P=0.032）。與無SSRS患者組相比，SSRS患者胃左靜脈直徑、左腎靜脈直徑均較其更粗，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3??討論

根據(jù)患者分流部位不同，在所有存在SPSS患者中，分流類型最多的是附臍分流33例（64.7%），與Baveno?Ⅵ共識相符，胃腎分流19例（37.3%）、脾腎分流17例（33.3%），并有8例患者存在兩種不同位置分流[8]。在本研究中，與無SPSS患者相比，有SPSS患者肝功能分級為Child-Pugh?C級的患者更多，無論分流道直徑大小，Child-Pugh?C級是出現(xiàn)SPSS的危險因素與Nardelli等[9]研究一致。另外，SPSS≥8mm患者較無SPSS患者更易門靜脈血栓（OR=9.341，P=0.002）。對于存在SSRS的患者尿酸值較無SSRS患者低，其他收錄反映腎功能的指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CT圖像上對相關(guān)靜脈直徑測量發(fā)現(xiàn)，胃左靜脈、左腎靜脈直徑相較于無SSRS患者粗（P<0.05）。

存在SPSS會在一定程度上影響患者肝功能，包括患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中總膽紅素水平、白蛋白水平、凝血酶原時間、INR，肝功能Child-Pugh分級等級也會有差異，本研究在多因素Logistic回歸分析中也印證了這一點(diǎn)。這是由于這種分流道的存在，將本該進(jìn)入肝臟的血流直徑進(jìn)入體循環(huán)中，肝臟血流減少，肝功能變差。本組研究發(fā)現(xiàn)，存在SPSS時，其原因是由于這種分流道的存在，與文獻(xiàn)病例報(bào)告一致，可以通過封堵門體分流道改善門靜脈血流，進(jìn)而提高患者肝功能水平[10]。相較于既往研究[11-12]，本文中患者終末期肝病模型（model?of?end-stage?liver?disease，MELD）評分沒有明顯差異，這可能是因?yàn)楸狙芯康难芯恐袥]有將血鈉（Na）納入研究，而研究顯示，將Na納入MELD評分模型，對于評估患者肝功能及生存率準(zhǔn)確性更高[13]。

門靜脈血栓癥（portal?vein?thrombosis，PVT）是肝硬化失代償期的一種常見并發(fā)癥，包括非腫瘤性PVT和肝硬化肝癌時形成的門靜脈癌栓兩種。本研究發(fā)現(xiàn)SPSS≥8mm時，更易發(fā)現(xiàn)PVT的存在。分流道存在時，流經(jīng)門靜脈主干的血流減少、血流速度減慢，這是產(chǎn)生PVT的一項(xiàng)重要因素。研究表明，門靜脈血流速度<15cm/s時，更易發(fā)現(xiàn)PVT的存在。當(dāng)存在門體分流血管時，分流道流量大、流速高時，易于預(yù)測PVT[14-15]。

SPSS的存在有一定的雙面性，之前本研究討論了較大直徑的SPSS增加了患者產(chǎn)生PVT，而對于肝硬化門脈高壓的另一并發(fā)癥“腹水”，在之前研究中表示，患者存在較大直徑的SPSS，患者更不易產(chǎn)生腹水[16]，在本研究中SPSS的有無級直徑大小與腹水的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)楸狙芯繉⒒颊呷朐呵昂蟾顾l(fā)生作為一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，未具體記錄SPSS產(chǎn)生后是否產(chǎn)生腹腔積液。

有研究表明存在任何形式的SPSS都會可能導(dǎo)致“門體分流綜合征”，其特征包括肝功能進(jìn)行性惡化、肝性腦病、門靜脈血栓形成。特別是持續(xù)的、反復(fù)的肝性腦病，被發(fā)現(xiàn)與大的門體分流有關(guān)，有研究顯示分流相關(guān)的肝性腦病可以通過介入治療得到改善[17-21]。而在本研究中，患者肝性腦病的發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本對于肝性腦病的評估沒有為統(tǒng)一醫(yī)師，在患者回憶既往肝性腦病時有一定誤差，都可能產(chǎn)生信息偏倚。

“肝腎綜合征”指的是失代償期肝硬化合并腹水患者，門脈高壓導(dǎo)致的腎灌注不足、循環(huán)中炎癥介質(zhì)增加進(jìn)一步造成腎功能受損[22]。而SSRS作為一種門脈高壓的代償機(jī)制，使存在SSRS的患者左腎靜脈直徑較無SSRS患者直徑明顯增加，可能是導(dǎo)致其尿酸值較無SSRS患者低的原因。但是，本研究存在SSRS患者的尿酸值雖然減低，但而兩者尿酸值均在正常值范圍內(nèi)，且其他可以反映腎功能的指標(biāo)未見明顯差異，特別是可以診斷肝腎綜合征的重要指標(biāo)肌酐值。因此，本研究認(rèn)為SSRS的產(chǎn)生并不會改變患者的腎功能，這也需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一點(diǎn)。

總之，本研究的研究表明Child-Pugh?C級是出現(xiàn)SPSS的危險因素，存在SPSS特別是直徑>8mm的患者肝功能更差，更易發(fā)生門靜脈血栓。SPSS的存在在一定程度上能反映患者的肝硬化狀態(tài)。因此，增強(qiáng)CT可以作為肝硬化患者常規(guī)的檢查手段，盡早發(fā)現(xiàn)SPSS的存在并引起重視是十分必要的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–06）

（修回日期：2023–11–24）

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