自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP治療距骨骨軟骨損傷的治療效果比較研究

吳蘇琪 吳寒松 余冬梅 陳瓊 池蓉蓉

[摘要]?目的?分析并對比自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯(lián)合富血小板凝膠（platelet?rich?gel，PRP）治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷（osteochondral?injury，OLT）。方法?選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院?2018年10月至2022年10月收入的HeppleⅤ型OLT患者62例為研究對象，根據(jù)其治療方式將其分為移植組（接受自體帶骨膜髂骨移植治療，31例）、聯(lián)合組（接受同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP治療，31例）。對患者進(jìn)行術(shù)后12個月門診隨訪研究，評估并比較兩組患者術(shù)后12個月治療效果、踝關(guān)節(jié)活動度（range?of?motion，ROM）、美國骨科足踝外科學(xué)會（American?Society?of?Orthopedic?Foot?and?Ankle?Surgeons，AOFAS）踝-后足評分、疼痛評分、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率差異。結(jié)果?移植組治療總有效率（96.77%）與聯(lián)合組（93.55%）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后12個月兩組ROM、AOFAS評分均改善（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月，兩組疼痛評分均較術(shù)前有所降低（P<0.05）。移植組患者主觀總滿意度（77.42%），低于聯(lián)合組（96.77%，P<0.05）。移植組并發(fā)癥總發(fā)生率（19.35%）與聯(lián)合組（3.23%）相比，明顯更高（P<0.05）。結(jié)論?同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP可避免額外手術(shù)切口，患者主觀滿意度更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]?帶骨膜髂骨；異體骨骨粉；富血小板凝膠；距骨骨軟骨損傷

[中圖分類號]?R683????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.009

Curative?effect?of?autologous?periosteal?iliac?bone?graft?and?allogeneic?bone?powder?combined?with?PRP?on?HeppleⅤ?talus?osteochondral?injury

WU?Suqi，?WU?Hansong，?YU?Dongmei，?CHEN?Qiong，?CHI?Rongrong

Department?of?Orthopedics，?Jinhua?TCM?Hospital?Affiliated?to?Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Jinhua?321017，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?and?compare?the?treatment?of?HeppleⅤ?talus?osteochondral?injury?（OLT）?with?autologous?periosteal?iliac?bone?graft?and?allogeneic?bone?powder?combined?with?platelet?rich?gel?（PRP）.?Methods?Totally?62?HeppleⅤ?OLT?patients?admitted?to?our?hospital?from?October?2018?to?October?2022?were?selected?as?the?research?subjects.?They?were?divided?into?a?transplantation?group?（31?patients?received?autologous?periosteal?iliac?bone?transplantation?treatment）?and?a?combination?group?（31?patients?received?allogeneic?bone?powder?combined?with?PRP?treatment）?based?on?their?treatment?methods.?Conduct?a?12?month?postoperative?outpatient?follow-up?study?on?patients，?evaluate?and?compare?the?treatment?effectiveness，?ankle?joint?range?of?motion?（ROM），?American?Society?of?Orthopedic?Foot?and?Ankle?Surgeons?（AOFAS）?ankle?posterior?foot?score，?pain?score，?satisfaction，?and?incidence?of?complications?between?the?two?groups?of?patients?at?12?months?after?surgery.?Results?The?total?effective?rate?of?the?transplantation?group?（96.77%）?was?not?significantly?different?from?that?of?the?combination?group?（93.55%，?P>0.05）.?At?12?months?after?surgery，?the?ROM?and?AOFAS?scores?of?both?groups?improved?（P<0.05），?and?there?was?no?statistically?significant?difference?between?the?groups?（P>0.05）.?At?1?month，?3?months，?6?months，?and?12?months?after?surgery，?the?pain?scores?of?both?groups?decreased?compared?to?before?surgery?（P<0.05）.?The?subjective?overall?satisfaction?of?patients?in?the?transplantation?group?（77.42%）?was?lower?than?that?in?the?combination?group?（96.77%，?P<0.05）.?The?total?incidence?of?complications?in?the?transplantation?group?（19.35%）?was?significantly?higher?than?that?in?the?combination?group?（3.23%，?P<0.05）.?Conclusion?Allogeneic?bone?powder?combined?with?PRP?can?avoid?additional?surgical?incisions，?increase?patient?subjective?satisfaction，?and?increase?the?incidence?of?postoperative?complications.

[Key?words]?Iliac?bone?with?periosteum;?Allogeneic?bone?powder;?Platelet?rich?gel?（PRP）;?Osteochondral?injury?of?talus?（OLT）

距骨骨軟骨損傷（osteochondral?injury，OLT）是骨科常見足踝部關(guān)節(jié)損傷類型，占所有踝關(guān)節(jié)扭傷的6.5%[1]。多數(shù)情況下OLT病灶較為單一，損傷范圍較為局限，Hepple分型是一種基于MRI表現(xiàn)的OLT分型，對后續(xù)治療有一定指導(dǎo)意義[2]。HeppleⅤ型是OLT發(fā)病率最高的一種類型，臨床治療HeppleⅤ型OLT患者多選擇手術(shù)干預(yù)，具體包括軟骨下鉆孔、微骨折術(shù)等。由于軟骨下鉆孔、微骨折術(shù)對于損傷面積較大的患者無法提供足夠的軟骨下支撐，可能導(dǎo)致患者存在遠(yuǎn)期疼痛，因此其適用性存在一定局限[3]。自體骨移植能夠?qū)崿F(xiàn)較好的組織相容性與骨生長，但對軟骨關(guān)節(jié)位置的選取要求較高[4]。富血小板凝膠（platelet?rich?gel，PRP）是臨床常用骨增量方式，其與異體骨植骨聯(lián)合能夠發(fā)揮較好骨細(xì)胞誘導(dǎo)效果，實現(xiàn)新骨生長與填充[5]。本研究以此為基礎(chǔ)，對比分析了自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP治療HeppleⅤ型OLT的效果，以期為臨床OLT治療提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院2018年10月至2022年10月收入的HeppleⅤ型OLT患者62例為研究對象，根據(jù)其治療方式將其分為移植組（接受自體帶骨膜髂骨移植治療，31例）、聯(lián)合組（接受同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP治療，31例）。其中，移植組男性21例，女性10例；年齡23～50歲；平均（36.16±5.04）歲；左側(cè)損傷19例，右側(cè)損傷12例。聯(lián)合組男性22例，女性9例；年齡26～50歲；平均（36.52±5.26）歲；左側(cè)損傷20例，右側(cè)損傷11例。兩組患者性別、年齡、損傷位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理號：2019040057）。

1.2??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1??納入標(biāo)準(zhǔn)??①入院后經(jīng)MRI、CT確診為OLT；②年齡18～60周歲；③存在顯著疼痛與腫脹，對日常生活有嚴(yán)重影響；④MRI證實為HeppleⅤ型OLT（合并軟骨下囊腫形成）；⑤軟骨缺損區(qū)域最大徑為10～20mm；⑥于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院行擇期手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；⑦了解研究利弊，知曉內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2.2??排除標(biāo)準(zhǔn)??①合并惡性腫瘤、肝腎等臟器功能異常；②合并自身免疫、凝血功能障礙，存在出血性疾?。虎酆喜Ⅴ钻P(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、急性感染；④存在踝關(guān)節(jié)力線異常；⑤存在嚴(yán)重退行性關(guān)節(jié)病變，骨質(zhì)疏松或其他關(guān)節(jié)疾病；⑥合并其他部位骨折、缺損；⑦血小板檢查異常；⑧妊娠、哺乳期婦女。

1.3??方法

取患者仰臥位，全身麻醉后常規(guī)止血、消毒鋪巾，于患肢內(nèi)踝處做4cm切口，病灶位于外側(cè)則于外踝前方作切口，切開皮膚、筋膜，C型臂X線機(jī)透視下在內(nèi)踝尖上端3cm位置朝內(nèi)下距骨損傷位置放入直徑2mm克氏針（內(nèi)踝截骨導(dǎo)針），擺鋸行內(nèi)踝截骨，將內(nèi)踝向遠(yuǎn)端翻開，暴露病灶位置，對距骨損傷軟骨表面清創(chuàng)，確定囊性病變中心位置并取刮勺清理囊性表面，根據(jù)囊性病變大小選擇直徑合適的骨科頸椎環(huán)鉆清理呈圓形，注意避免對鄰近軟骨組織造成損傷，清理結(jié)束后用克氏針于囊腔硬化壁鉆孔，使得創(chuàng)面新鮮化。

1.3.1??自體帶骨膜髂骨移植??于髂前上棘位置進(jìn)行局部麻醉，作1cm切口，根據(jù)取骨量插入取骨套筒，在抵達(dá)髂骨面后將套筒內(nèi)芯拔出，插入環(huán)鉆，取與受區(qū)相匹配的圓柱狀帶骨膜骨條，帶骨膜骨條底部為松質(zhì)骨，長度應(yīng)保證略大于受區(qū)深度，去除少量松質(zhì)骨，對受區(qū)骨槽底部進(jìn)行預(yù)先填充，保證骨膜面朝上，置入距骨缺損受區(qū)，保證骨膜、軟骨面平整，檢查踝關(guān)節(jié)活動情況。解剖復(fù)位內(nèi)踝骨塊，空心釘固定。

1.3.2??同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP??取含0.5ml抗凝劑的真空采血管取患者外周靜脈血6ml，1500r/min離心20min，巴氏管取血漿、靠近界面下5mm紅細(xì)胞，置入另一管中，2000r/min離心，巴氏管西區(qū)上部血漿，剩余液體搖勻即為PRP（該方式所取血小板計數(shù)為正常血液中7倍以上），將PRP按照9：1比例加入0.1ml激活劑（1000U牛凝血酶+1ml?10%氯化鈣溶液），20s后呈凝膠狀（PRP凝膠），保障所得PRP所含血小板濃度在全血4倍以上。取BIO-GENE同種異體骨骨粉混合PRP凝膠，將其填塞于受區(qū)位置。

1.3.3??術(shù)后處理??術(shù)后當(dāng)天開始足趾關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后至術(shù)后6周于支具保護(hù)下實施踝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后6周開始逐漸負(fù)重至骨折線模糊后完全負(fù)重，同時，此階段要加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)肌肉運(yùn)動，開始恢復(fù)日?；顒印?/p>

1.4??觀察指標(biāo)

1.4.1??臨床治療效果??于術(shù)后12個月評估患者治療效果，顯效指MRI顯示囊性病變消失，病癥消失，關(guān)節(jié)功能改善明顯；有效指MRI顯示囊性病變填充良好，疼痛緩解，病癥、關(guān)節(jié)功能有所改善；無效指未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.4.2??關(guān)節(jié)功能??于術(shù)前、術(shù)后12個月評估患者踝關(guān)節(jié)活動度（range?of?motion，ROM）、美國骨科足踝外科學(xué)會（American?Society?of?Orthopedic?Foot?and?Ankle?Surgeons，AOFAS）踝-后足評分，ROM使用量角器測量。AOFAS評分滿分為100分，50分以下為差，50～74分、75～89分、90～100分分別為一般、良好、優(yōu)秀。

1.4.3??疼痛評分??于術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月采用視覺模擬興奮評估患者疼痛情況，得分范圍在0～10分，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.4??患者主觀滿意度??參照崔明星等[6]研究方式，于術(shù)后12個月對患者自我滿意度調(diào)查，問卷包括疼痛恢復(fù)、功能恢復(fù)、日常生活恢復(fù)、手術(shù)評分4個方面，總分為50分，25以下為不滿意，25～30分為一般滿意，31～40分為比較滿意，40分以上為非常滿意，總滿意度=一般滿意率+比較滿意率+非常滿意率。

1.4.5??并發(fā)癥發(fā)生情況??記錄患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、切口感染、深部感染、髂骨取骨區(qū)骨折、螺釘斷裂、內(nèi)踝不愈合的概率。

1.5??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；兩組多時點比較用重復(fù)測量方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??臨床治療效果與關(guān)節(jié)功能比較

移植組治療總有效率（96.77%）與聯(lián)合組相比（93.55%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.350，P=0.554），見表1。術(shù)前，兩組患者ROM、AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12個月兩組ROM、AOFAS評分均改善（P<0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2??疼痛評分比較

疼痛評分時點效應(yīng)變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），疼痛評分有隨時間變化趨勢，術(shù)前、術(shù)后????1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3??患者主觀滿意度與并發(fā)癥發(fā)生率比較

移植組患者主觀總滿意度（77.42%），低于聯(lián)合組（96.77%，χ2=5.167，P=0.023），見表4。移植組并發(fā)癥總發(fā)生率（19.35%）與聯(lián)合組比較（3.23%）明顯更高（χ2=4.026，P=0.045），見表5。

2.4??磁共振與CT表現(xiàn)比較

術(shù)后12個月CT與MRI復(fù)查顯示，所有患者均正常愈合，未出現(xiàn)畸形愈合。移植組29例患者囊性病變填充良好，2例患者殘留部分囊腔；聯(lián)合組30例患者囊性病變填充良好，1例患者存在部分殘留，兩組CT與MRI表現(xiàn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3??討論

OLT是臨床外科常見疾病，主要包括骨軟骨骨折、剝脫性骨軟骨炎等，單次或多重踝關(guān)節(jié)扭傷是OLT發(fā)病的重要原因[6-7]。OLT患者以患側(cè)踝關(guān)節(jié)長期疼痛、局部活動受限、功能障礙為主。醫(yī)務(wù)人員多根據(jù)MRI顯示情況對患者OLT程度進(jìn)行分型，如HeppleⅠ至Ⅱ型多指距骨骨軟骨損傷面積不大，臨床癥狀相對較輕者，此時對其實施踝關(guān)節(jié)制動、外固定支架保護(hù)，藥物等干預(yù)方式就可取得較好治療效果[8-9]。由于關(guān)節(jié)軟骨自身缺乏血供、營養(yǎng)來源，且軟骨細(xì)胞組織分化能力不強(qiáng)，對于損傷后癥狀較嚴(yán)重或損傷面積較大的OLT患者，非手術(shù)治療并不適用，還需實施相應(yīng)修復(fù)手術(shù)，對軟骨下囊腫區(qū)域骨缺損進(jìn)行填充，重建機(jī)體軟骨下骨力學(xué)支撐。

自體骨軟骨移植是HeppleⅤ型OLT患者常用手術(shù)方式，但在過往研究中，自體骨軟骨移植取材主要源自于股骨外側(cè)踝非負(fù)重區(qū)，容易在對供區(qū)關(guān)節(jié)功能造成一定影響，且術(shù)后并發(fā)癥會隨著年齡上升而升高[10]。自體骨膜下松質(zhì)骨移植是近年來應(yīng)用較廣的新型自體骨移植方式，骨膜有多重干細(xì)胞功能，能夠兼具促進(jìn)軟骨細(xì)胞與軟骨組織分化與合成的作用[11]。骨膜下松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)特殊，不光能夠提高機(jī)體修復(fù)功能，還具有較好機(jī)械穩(wěn)定性，能夠保證保障骨生成、骨融合有效性[12]。在本研究中，31例患者接受自體帶骨膜髂骨移植后，其治療有效性達(dá)到96.77%，關(guān)節(jié)功能指標(biāo)（ROM、AOFAS評分）、疼痛評分均有顯著改善。這說明自體帶骨膜髂骨移植對HeppleⅤ型OLT患者有較好治效果，這與何偉等[13]研究結(jié)論一致。

PRP利用自身全血制作富含血小板的高濃度血漿，能夠為組織修護(hù)提供大量營養(yǎng)，還可通過調(diào)控血小板α顆粒釋放生長因子，實現(xiàn)對軟骨細(xì)胞炎癥的抑制，加快軟骨細(xì)胞合成[14]。本研究結(jié)果顯示，與聯(lián)合組比較，兩組患者術(shù)后12個月聯(lián)合組、移植組ROM、AOFAS評分及疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合組、移植組兩種手術(shù)方式均可取得較好手術(shù)效果。但與移植組比較，聯(lián)合組主觀總滿意度（96.77%）高于聯(lián)合組，并發(fā)癥總發(fā)生率（3.23%）小于移植組。這說明同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP在患者滿意度方面更好，且安全性更高。原因在于，實施同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP制取較為簡便，避免自體骨移植造成的供區(qū)損傷，從本研究結(jié)果來看，移植組患者有4例并發(fā)癥出現(xiàn)于額外手術(shù)切口，而同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP避免了額外手術(shù)切口，降低了并發(fā)癥發(fā)生概率，同種治療效果下，患者對同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP治療方案接受度更高[15]。

綜上所述，自體帶骨膜髂骨移植與同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP治療HeppleⅤ型OLT均有較好效果，但同種異體骨骨粉聯(lián)合PRP可避免額外手術(shù)切口，患者主觀滿意度更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，建議根據(jù)臨床實際需求選擇合適手術(shù)方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–02–11）

（修回日期：2023–11–15）