膝下動脈血運(yùn)重建的臨床實踐中國專家共識

國家心血管病專家委員會血管外科專業(yè)委員會下肢動脈疾病學(xué)組 中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專業(yè)委員會

膝下動脈粥樣硬化常累及多支膝下動脈，且多為多節(jié)段性病變，臨床上多表現(xiàn)為肢體慢性威脅性缺血，最終導(dǎo)致截肢事件發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命。隨著腔內(nèi)血管外科技術(shù)和器械的發(fā)展，其治療理念和技術(shù)有了很大的改變，本共識根據(jù)國內(nèi)近年來的臨床實踐經(jīng)驗，結(jié)合最新循證資料以及國外相關(guān)指南，提出適合中國人群特點的臨床實踐推薦意見，旨在為國內(nèi)血管外科及相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)師提供最新的臨床實踐依據(jù)。

膝下動脈粥樣硬化常累及多支膝下動脈，且多為多節(jié)段性病變，臨床上多表現(xiàn)為肢體慢性威脅性缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI），即靜息痛、潰瘍或壞疽，最終導(dǎo)致截肢[1-4]。較好的膝下動脈血運(yùn)重建尤其是足弓動脈重建對于創(chuàng)面愈合及降低截肢率尤為重要。膝下動脈血運(yùn)重建的方法包括自體靜脈旁路術(shù)、經(jīng)皮球囊成形術(shù)、經(jīng)皮支架置入術(shù)等[5-7]，雖然各種手術(shù)方式均有較好的臨床療效，但是目前的臨床證據(jù)顯示膝下動脈血運(yùn)重建首選腔內(nèi)治療[8]。合理選擇膝下動脈血運(yùn)重建的適應(yīng)證、正確選擇恰當(dāng)?shù)闹委熂夹g(shù)和器械、提高治療規(guī)范性是取得良好療效的重要因素。國家心血管病專家委員會血管外科專業(yè)委員會下肢動脈疾病學(xué)組聯(lián)合中國醫(yī)藥教育協(xié)會血管外科專業(yè)委員會基于國內(nèi)的臨床實踐提出了符合中國人群的診療規(guī)范推薦意見，從而為國內(nèi)血管外科醫(yī)師提供最新的臨床實踐依據(jù)。

1 流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)

目前全球有2.3 億外周動脈疾病患者，其中11%為CLTI[1]。美國醫(yī)療保險患者數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，約1.3%的患者存在CLTI，其中絕大多數(shù)患者合并糖尿病。全球糖尿病患者中糖尿病足患病率為6.3%，而中國糖尿病足潰瘍患病率為4.1%[9]。糖尿病足是指糖尿病患者發(fā)生下肢神經(jīng)和血管病變，導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽或感染的一種嚴(yán)重病癥。2015年全國多中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病足大截肢率為2.14%[10]，明顯高于歐美國家（0.1%）[11]，且糖尿病足患者截肢術(shù)后的5年死亡率高達(dá)40%[12]，糖尿病足已成為糖尿病患者死亡、殘疾的主要原因之一。

膝下動脈硬化閉塞性缺血表現(xiàn)主要為膝下皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、皮膚干燥彈性差、皮溫下降、色素沉著、足背動脈和（或）脛后動脈遠(yuǎn)端搏動減弱或消失，可合并下肢間歇性跛行癥狀。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可合并感染。臨床上對合并膝下動脈病變的下肢缺血分期以Fontaine 分期和Rutherford 分級為主，目前推薦采用WIfI（Wound,Ischemia,foot Infection）分級系統(tǒng)評估CLTI（表1、2、3）[4]。

表1 WIfI 分級的傷口分級

表2 WIfI 分級的缺血分級

表3 WIfI 分級的感染分級

推 薦

合并高危因素的患者（糖尿病、腎功能不全等）應(yīng)定期到醫(yī)院做足部?？茩z查，包括足部血管評估和保護(hù)性感覺缺失情況。

對于CLTI 患者，建議應(yīng)用WIfI 分級系統(tǒng)進(jìn)行臨床分級及評估。

2 膝下動脈血管病變的診斷及鑒別診斷

膝下動脈血管病變的診斷依據(jù)：（1）具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；（2）輔助檢查提示下肢血管病變，靜息時踝臂指數(shù)（ABI）<0.90，或靜息時ABI>0.90，但運(yùn)動時出現(xiàn)下肢不適癥狀，平板運(yùn)動試驗后 ABI降低15%～20% 或影像檢查提示血管狹窄。

血管病變檢查包括：（1）體檢：通過觸診，捫及股、足背動脈和（或）脛后動脈搏動了解下肢血管病變。（2）通過 Buerger 試驗了解下肢缺血情況。全面的踝部動脈搏動觸診及股動脈雜音聽診檢查對于診斷或排除下肢動脈缺血性疾病的準(zhǔn)確度高達(dá)93.8%[9]。（3）ABI 反映的是肢體的血運(yùn)狀況，正常值為0.90～1.30，0.71～0.89 為輕度缺血，0.40～0.70 為中度缺血，<0.40 為重度缺血；當(dāng)踝動脈收縮壓高于200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或 ABI>1.30，則高度懷疑下肢動脈鈣化，此時可行趾肱指數(shù)（TBI）檢查，TBI ≥0.70 可除外膝下動脈缺血；如果ABI 正常但臨床仍高度懷疑膝下動脈病變，可進(jìn)一步進(jìn)行平板運(yùn)動試驗或測定TBI，必要時行動脈造影；（4）經(jīng)皮PaO2：正常人足背經(jīng)皮PaO2>40 mmHg；如<30 mmHg 提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如經(jīng)皮PaO2<20 mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能；（5）血管影像檢查：超聲檢查可以觀察動脈血管內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度、斑塊大小、管腔狹窄或閉塞情況，同時還能顯示動脈血流充盈情況及血流速度，但是因為彩色多普勒超聲檢查的空間分辨率差，傾向于高估血管狹窄程度；（6）CT 血管造影（CTA）是臨床上常用的無創(chuàng)檢查方法，CTA 圖像可以清晰地顯示斑塊的分布、形態(tài)及血管狹窄程度；（7）磁共振血管成像（MRA）也是下肢動脈的無創(chuàng)檢查方法，因為存在湍流，MRA 會高估血管狹窄程度，體內(nèi)有起搏器、除顫器等鐵磁性金屬植入物患者不適合MRA；（8）數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）不僅能明確下肢血管病變部位及嚴(yán)重程度，還能為介入手術(shù)操作提供指導(dǎo)。

需要與膝下動脈硬化性缺血鑒別的主要是血栓閉塞性脈管炎、免疫性血管炎、糖尿病神經(jīng)性潰瘍、下肢靜脈淤滯性潰瘍等疾病，可通過病史及下肢血管專科檢查來進(jìn)行鑒別。

推 薦

詳盡的病史采集和體格檢查對CLTI 的診斷至關(guān)重要。

對于有靜息痛及足部小破潰的患者，建議先采用無創(chuàng)血液動力學(xué)或形態(tài)學(xué)檢查，如 ABI 和下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

為進(jìn)一步明確病變程度，推薦進(jìn)行 CTA、MRA 或 DSA 檢查，以制定血運(yùn)重建方案。

臨床上對于有足部潰瘍的患者，需注意與血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及靜脈瘀滯性潰瘍等進(jìn)行鑒別。

3 膝下動脈的解剖特點及膝下動脈病變的分型

3.1 膝下動脈的解剖特點

腘動脈遠(yuǎn)端分為脛前動脈、腓動脈、脛后動脈，脛前動脈為第一個分支，向前下方延續(xù)為足背動脈，足背動脈又發(fā)出足底深支，弓狀動脈等；腘動脈分出脛前動脈后延續(xù)為脛腓干，脛腓干進(jìn)一步分出腓動脈及脛后動脈，脛后動脈沿小腿后方，深、淺屈肌群之間下行，經(jīng)內(nèi)踝的后方轉(zhuǎn)入足底，進(jìn)而分為足底內(nèi)動脈和足底外動脈兩支。足背動脈多經(jīng)足底深支與足底外側(cè)動脈相連，構(gòu)成足背足底動脈弓。

有關(guān)于中國人群膝下動脈血管直徑的研究甚少，國外的一些臨床研究提示，脛前動脈、脛后動脈的直徑為2.5～3.5 mm[13-15]。目前，臨床上手術(shù)中對膝下動脈血管直徑的測定基本基于DSA，國外的一些對比研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)超聲測量的外彈力膜間的直徑比DSA 獲得的直徑大0.5～1.0 mm[13,15]。

3.2 膝下動脈病變的分型

2015年跨大西洋協(xié)作組織（TASC）發(fā)布了國際上首個膝下動脈病變分型——TASC Ⅱ分型[16]。2019年《全球慢性肢體威脅性缺血處理指南》提出新的全球肢體解剖分級系統(tǒng)（GLASS），其中膝下動脈病變分級（表4）[17]與TASC Ⅱ分型不同，GLASS 分級更強(qiáng)調(diào)了完全閉塞病變是否累及脛腓干及脛動脈開口的病理特點。

表4 膝下動脈病變的 GLASS 分級

4 治療

4.1 非手術(shù)治療

合并膝下動脈粥樣硬化性病變的患者年齡大、合并癥多。良好的代謝管理是基礎(chǔ)，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、抗血小板、擴(kuò)張血管等。包括擴(kuò)張血管藥物、抗血小板藥物和抗凝藥物的藥物治療是膝下動脈缺血治療的基礎(chǔ)，但多數(shù)嚴(yán)重下肢缺血患者通過藥物治療并不能達(dá)到改善癥狀、保肢的目的。因此，對于嚴(yán)重缺血而常規(guī)內(nèi)科治療無效的患者，必須血運(yùn)重建治療。

4.2 血運(yùn)重建治療

手術(shù)適應(yīng)證：（1）靜息痛（Fontaine 3 期，Rutherford 4 級）或存在潰瘍/壞疽（Fontaine 4 期，Rutherford 5～6 級）；（2）股腘動脈重建治療中改善不佳的膝下流出道；（3）存在藥物治療無效的足部麻木、冷感等較輕微癥狀且除外其他病因者可酌情行膝下動脈重建以改善局部血供。手術(shù)禁忌證：（1）存在未糾正的全身重度感染所致血液動力學(xué)不穩(wěn)定及存在無法糾正的凝血功能異常；（2）已知的嚴(yán)重對比劑過敏史；（3）近期發(fā)生心腦血管意外；（4）存在抗血小板或肝素治療禁忌證。

推 薦

有靜息痛（Fontaine 3 期，Rutherford 4 級）或存在潰瘍/壞疽（Fontaine 4 期，Rutherford 5～6 級）的患者應(yīng)積極血運(yùn)重建。

糖尿病足患者在綜合內(nèi)科治療基礎(chǔ)上應(yīng)積極行膝下動脈血運(yùn)重建。

缺血合并足部嚴(yán)重感染者，建議清創(chuàng)引流、感染控制后積極血運(yùn)重建。

缺血合并足部嚴(yán)重壞疽者，建議截肢/趾術(shù)前積極行血運(yùn)重建。

4.2.1 解剖外旁路移植術(shù)

最新發(fā)表的BEST-CLI 研究顯示，以自體大隱靜脈為移植物行腘動脈至足背動脈或脛后動脈及足底動脈的解剖外旁路移植術(shù)的中遠(yuǎn)期大截肢事件及死亡率低于腔內(nèi)治療[18]，故推薦術(shù)前超聲檢查提示具備較好條件的大隱靜脈的患者，可在評估全身狀況的前提下首選自體大隱靜脈旁路移植術(shù)。

推 薦

具備較好條件的大隱靜脈的患者，如果全身條件允許首選自體大隱靜脈行腘動脈至膝下動脈旁路移植術(shù)。

4.2.2 腔內(nèi)治療

直接比較膝下動脈病變外科開放手術(shù)和腔內(nèi)治療療效的研究并不多。盡管BEST-CLI 研究顯示應(yīng)用自體大隱靜脈的解剖外旁路移植術(shù)的療效優(yōu)于腔內(nèi)治療[18]，但鑒于CLTI 患者多為高齡、高危且難以耐受開放手術(shù)、缺乏良好靜脈移植物等因素，腔內(nèi)治療方法因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、易耐受、可重復(fù)等優(yōu)點日益成為膝下動脈閉塞癥的首選治療方法。隨著技術(shù)和器械的發(fā)展，腔內(nèi)治療的療效也在不斷改善。

4.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備包括了解完整的病史、全面的周圍血管檢查（是否存在脈搏、足部檢查）以及ABI 及TBI（對于糖尿病或透析患者），術(shù)前要系統(tǒng)地分析患者的相關(guān)影像檢查（足部X 線平片、CTA 或MRA）。CLTI 患者術(shù)前應(yīng)該進(jìn)行心臟檢查，包括心電圖和超聲心動圖。推薦全面的傷口評估并根據(jù)WIfI 分級系統(tǒng)進(jìn)行CLTI 評估[2]。

對于術(shù)前影像檢查沒有發(fā)現(xiàn)足部血管的病例，推薦進(jìn)行選擇性的血管造影，以進(jìn)一步評估是否有遠(yuǎn)端目標(biāo)血管。

4.2.2.2 腔內(nèi)治療入路

膝下動脈病變的處理首選患側(cè)股動脈順行穿刺入路，推薦標(biāo)準(zhǔn)的18G 穿刺針和0.035"導(dǎo)絲系統(tǒng)。肥胖或腹股溝有瘢痕的患者也可選擇對側(cè)股動脈入路。

4.2.2.3 腔內(nèi)治療的技術(shù)要點

血運(yùn)重建的主要目標(biāo)是改善足部缺血創(chuàng)面血供，盡可能建立一條直達(dá)足部缺血創(chuàng)面的直線血流。

目前膝下動脈血運(yùn)重建方法仍以單純球囊擴(kuò)張為主，球囊的直徑可通過DSA 測量，或運(yùn)用體外超聲及血管腔內(nèi)成像[血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（OCT）]來輔助測量[13-15]。對于狹窄病變可以采用直頭或彎頭的0.014"或0.018"膝下導(dǎo)絲進(jìn)行順行開通。

對于慢性完全閉塞（CTO）病變，應(yīng)爭取真腔內(nèi)開通，可選擇使用專用的0.014"或0.018"導(dǎo)絲。內(nèi)膜下開通也是膝下動脈開通的常用方法。如果順行開通嘗試失敗，可選擇遠(yuǎn)端分支血管進(jìn)行逆行穿刺、經(jīng)側(cè)支或經(jīng)足背足底弓逆行開通。血運(yùn)重建術(shù)中出現(xiàn)靶血管痙攣時，可考慮血管內(nèi)推注解痙藥（如硝酸甘油100～200 μg）或局部球囊延時擴(kuò)張。

技術(shù)允許下，嘗試多支血管的血運(yùn)重建是可行的，但仍要根據(jù)具體情況而定并基于風(fēng)險/獲益來評估?？偟膩碚f，正常的膝下動脈分支足部供血分區(qū)（Angiosome）體系及術(shù)中造影評判的足部缺血區(qū)域充分完整的血管染色獲得（Angiographosome）體系指導(dǎo)下血運(yùn)重建對于縮短創(chuàng)面愈合時間均有益，兩者對糖尿病患者的保肢效果相近[19-21]。

4.2.2.4 足背足底弓成形術(shù)

足背足底弓成形術(shù)是指在開通膝下主干動脈的同時應(yīng)盡可能開通踝下的足背足底弓，以改善足部血流灌注，促進(jìn)缺血創(chuàng)面愈合，提高保肢率[22-25]。建議使用有親水涂層的0.014"/300 cm 導(dǎo)絲及直徑為1.5～2.0 mm 的球囊進(jìn)行擴(kuò)張。

4.2.2.5 膝下動脈管腔獲得及維持的一些特殊器械

因膝下動脈病變的病理改變與股腘動脈不同[26]，且缺乏適合膝下動脈應(yīng)用的支架，為更好地獲得管腔可以嘗試應(yīng)用一些特殊球囊。特殊球囊根據(jù)作用原理可分為“壓力聚焦擴(kuò)張”和“控制性擴(kuò)張”等幾類?！皦毫劢箶U(kuò)張”是使用刻痕球囊、切割球囊等對病變進(jìn)行擴(kuò)張，從而減少夾層的形成?！翱刂菩詳U(kuò)張”是利用“巧克力球囊”表面的導(dǎo)絲束縛形成的相對低壓區(qū)所產(chǎn)生的緩沖作用來減少對血管內(nèi)膜的損傷，減少夾層的形成。對于嚴(yán)重鈣化病變，應(yīng)用血管內(nèi)碎石技術(shù)的沖擊波球囊有助于更好地獲得管腔[27]。腔內(nèi)減容裝置（定向旋切、激光消融等）也可以用于膝下動脈病變[28-29]，但需謹(jǐn)慎選擇適應(yīng)證。

在做好充分靶病變血管準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上，適合膝下動脈的藥物（紫杉醇或雷帕霉素）涂層球囊對提高膝下動脈12 個月的一期通暢率有幫助[30-33]，但是尚需更多的臨床研究數(shù)據(jù)證實。對于膝下動脈短段病變或出現(xiàn)嚴(yán)重彈性回縮及限流性夾層病變，已有臨床證據(jù)顯示，藥物洗脫支架（雷帕霉素）可以獲得較好的一期通暢率[34]，同時點狀支架也可以用于局部夾層的處理[35]。

4.3 術(shù)中足部灌注評估

術(shù)中利用二維/三維灌注血管造影實時量化腔內(nèi)治療過程中的足部灌注是可行的，尤其是可以量化評估間接血管開通對于遠(yuǎn)端足部灌注改善的價值，為術(shù)中決策提供支持[36-38]。

推 薦

糖尿病患者的膝下動脈血運(yùn)重建應(yīng)積極開通直達(dá)足部缺血區(qū)的血流。

完整的足弓重建對創(chuàng)面愈合有重要意義，條件允許可應(yīng)用足背足底弓成形術(shù)重建足弓。

膝下動脈血運(yùn)重建首選普通球囊擴(kuò)張，有條件時可選擇特殊球囊、減容裝置、藥物涂層球囊及支架等。

如果條件允許，術(shù)中盡量利用二維/三維灌注血管造影實時量化足部灌注情況，進(jìn)而提高中遠(yuǎn)期療效。

4.4 藥物治療和術(shù)后護(hù)理

術(shù)后建議雙聯(lián)抗血小板治療（75 mg 氯吡格雷和100 mg 阿司匹林）[39-41]。對于低出血風(fēng)險且伴有冠狀動脈疾病的CLTI 患者，也可考慮使用利伐沙班2.5 mg，2 次/d 和阿司匹林100 mg，1 次/d[42]。同時應(yīng)優(yōu)化降脂治療，并積極控制動脈粥樣硬化的危險因素[43]。包括辨癥施治的各類內(nèi)服方劑和外用洗劑的中藥治療在緩解癥狀、術(shù)后調(diào)補(bǔ)等方面具有一定作用，尤其是在肢體缺血或感染性創(chuàng)面的處理方面，中醫(yī)中藥具有獨到的方法和優(yōu)勢。

4.5 術(shù)后隨訪管理

局部存在創(chuàng)面的患者應(yīng)在專門的創(chuàng)面治療中心或門診進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理。患者情況允許時應(yīng)鼓勵進(jìn)行適度鍛煉。建議術(shù)后1、3、6、12 個月進(jìn)行規(guī)范的門診復(fù)診，包括臨床癥狀改善情況、傷口檢查以及脈搏、ABI、經(jīng)皮PaO2（組織灌注監(jiān)測）和多普勒超聲檢查。在臨床隨訪期間應(yīng)監(jiān)測患者藥物治療的依從性。

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：包俊敏（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），曹文東（山西白求恩醫(yī)院），陳兵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），顧洪斌（戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)療中心），郭連瑞（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），何菊（南開大學(xué)附屬第一中心醫(yī)院），紀(jì)東華（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李擁軍（北京醫(yī)院），劉暴（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院），劉冰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 )，羅明堯（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），沈晨陽（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），舒暢（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳巍?。ū本┣迦A長庚醫(yī)院），楊敏（北京大學(xué)第一醫(yī)院），張艷（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：紀(jì)東華（大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），劉暴（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突