基于運氣理論辨治疑難眼病2則

莫雅婷，劉軍，楊薇，馮俊

運氣理論肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)天人合一的整體觀。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》[1]中對自然界是如何影響人體作了高度的概括：“夫百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”。自然界的異常氣候是人體疾病的病因之一，關(guān)于運氣如何影響人體，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》[1]載：“歲主臟害”，年歲的氣候異常與人體相應(yīng)臟腑及體質(zhì)偏向同氣相求，氣候變化的太過與不及均能導(dǎo)致相應(yīng)臟腑出現(xiàn)異常，或引致個人易感疾病的發(fā)作。因此，在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，須考慮相關(guān)時間運氣因素盛衰變化以審察病機。據(jù)此，茲介紹臨床上應(yīng)用運氣理論治療眼病療效較好的驗案2 則，與同道交流。

1 臨床資料

1.1 病案1

李某，男，57 歲，因“右眼視力突然下降14 d”于2020年4月20日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院門診。14 d 前患者自覺右眼視力突然減退，眼前黑影飄動，就診于外院，行熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查，結(jié)果示：右眼視網(wǎng)膜大量出血病灶，遮蔽視網(wǎng)膜，造影后期靜脈管壁呈彌漫性強熒光。診斷為“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；右眼黃斑水腫”，建議行右眼玻璃體腔注藥術(shù)?；颊呔芙^，為求中醫(yī)治療，遂來診。眼科檢查：矯正視力，右眼 0.12，左眼 0.1。眼壓，右眼11.5 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 12.8 mm Hg。雙眼前節(jié)無異常，雙瞳孔等大等圓，雙側(cè)瞳孔對光反射偏弱。眼底彩照示：右眼視網(wǎng)膜以視盤為中心遍布散在點片狀出血，沿靜脈分布（圖1A）；左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜變薄，可透見下方脈絡(luò)膜。光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黃斑水腫（圖1B），左眼黃斑區(qū)視神經(jīng)纖維層變薄。既往史：10年前左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、高血壓病20 余年、痛風(fēng)10 余年，偶發(fā)早搏4年余。否認(rèn)糖尿病病史?？滔掳Y：右眼眼前黑影飄動，視物模糊，在強光環(huán)境下感到眼花。稍怕熱，納可，大便每2日一行。西醫(yī)診斷：（1）右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；（2）右眼黃斑水腫；（3）左眼黃斑萎縮；（4）高血壓病II 級；（5）痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：暴盲（風(fēng)熱上擾證）。治以祛風(fēng)散熱，處方予運氣方正陽湯加味：桑白皮、鮮生姜、當(dāng)歸、懷牛膝、木瓜、旋覆花、通草9 g、玄參15 g、清炒甘草6 g、白芍15 g、川芎3 g、白薇6 g、炒杜仲30 g。7劑，水煎服，早晚飯后分服。

圖1 患者李某治療前、后右眼影像學(xué)資料

圖2 顧氏三陰三陽開闔樞圖

二診（2020年4月28日）：患者訴右眼視物舒適，視力未覺明顯變化。大便每日一行。前胸及右肩不適2 d。前方加淫羊藿9 g、槐花9 g。14 劑，服法同前。配合針刺治療，前胸及右肩各1 針，針后1 min患者即感前胸右肩疼痛明顯緩解，留針30 min后前胸及右肩不適已無。

三診（2020年5月13日）：患者訴右眼視物較前清晰，前胸及右肩不適未再出現(xiàn)。眼底彩照示，右眼眼底出血大部分吸收。予初診方加赤芍15 g。14劑，水煎服，早晚飯后分服。

四診（2020年5月27日）：患者訴右眼視物較前明顯清晰，矯正視力 0.8，左眼矯正視力 0.1。眼底彩照示：右眼眼底出血基本吸收（圖1C）。OCT 示，右眼黃斑水腫基本消失，遺留中央橢圓體帶異常（圖1D）。予三診方加杏仁6 g，繼服14 劑，服法同前。

按語：本例患者從天象看，患者1962年壬寅年出生，木運太過，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，主氣為二之氣少陰君火，客氣為太陰濕土。右眼發(fā)病及就診時間為庚子年，金運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，主氣為二之氣少陰君火，客氣為厥陰風(fēng)木。出生時木運太過易于動風(fēng)，易克伐脾土，易反侮肺金，呈現(xiàn)木火刑金的特點。同時金氣易于來復(fù)，呈現(xiàn)肅殺剛勁的特點。司天與主氣均為火，呈現(xiàn)風(fēng)火相煽的特點，人體易發(fā)生風(fēng)動，火熱，脾虛。發(fā)病時間太商，燥性明顯，克伐肝木，司天與主氣均為少陰君火，客氣厥陰風(fēng)木，人體易于出現(xiàn)燥熱，風(fēng)動。從病象看，眼部位于諸陽之會的頭部，視力突然下降，風(fēng)為陽邪，其性疏泄，易襲陽位，風(fēng)性主動，故發(fā)病急速。病位在右眼，即風(fēng)熱在上，右降不利；患者稍怕熱，大便2日一行，呈現(xiàn)體質(zhì)燥熱的特點。結(jié)合全身辨證，確定病機為血熱出血，結(jié)合運氣理論及發(fā)病特點，具體為風(fēng)熱迫血妄行。三因司天方中的子午年正陽湯及庚年牛膝木瓜湯可恢復(fù)人體氣機右降，祛風(fēng)散熱。方中白薇和寒熱；玄參入少陰腎及心經(jīng)，滋陰清熱；桑白皮祛風(fēng)散熱，合旋覆花下氣；懷牛膝性向下，引血下行；白芍酸收益金氣，益厥陰之陰，制肺金之橫；杜仲養(yǎng)風(fēng)木；木瓜舒筋；川芎祛風(fēng)行氣活血，合當(dāng)歸和血，養(yǎng)血止血，補少陰之陰；小通草為作者治黃斑水腫常用藥，可利水滲濕。全方治療思路既制金，使一身氣機的圓運動恢復(fù)，又滋陰清熱，養(yǎng)血祛風(fēng)，務(wù)求治病求本。針刺治療按顧植山教授三陰三陽開闔樞針法，根據(jù)河圖洛書理論，按照“戴九履一，左三右七，二四為肩，六八為足，五居其中”[2]，將三陰三陽開闔樞圖與人體一身部位對應(yīng)（圖 2），前胸屬于人體上部，對應(yīng)少陽位，右肩對應(yīng)太陰，故予前胸及右肩各1 針，效果顯著。

1.2 病案2

王某，男性，49 歲，主因“雙眼復(fù)視3 個月”于2019年4月8日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院?；颊? 個月前無明顯誘因突發(fā)行走不利，午睡后不能站起，雙眼球震顫，復(fù)視等癥狀當(dāng)時立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“小腦梗死”，予溶栓、抗凝血、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)遺留雙眼球不規(guī)律震顫，為求系統(tǒng)診治，遂來診。眼科檢查：散瞳驗光，右眼 -10.75 DS/-1.25 DC×19→0.3，左眼-10.75 DS/-0.25 DC×1→0.5；眼壓：右眼 14.0 mm Hg，左眼：16.1 mm Hg。雙眼球不自主震顫樣運動，方向無規(guī)則，無節(jié)律性。雙眼外轉(zhuǎn)稍受限，其余各方位轉(zhuǎn)動到位。同視機檢查：左眼注視，眼球向右下方運動垂直角度最大，為6°（圖3A）。既往高度近視20 余年，無高血壓病、糖尿病史?？滔掳Y：雙眼視物不清，復(fù)視，可獨立行走，但行走稍晃動，右側(cè)臉面無知覺。左側(cè)肢體畏寒、感覺減退，不喜飲水，飲水嗆咳，納眠可，大便每3～5日一行，質(zhì)稀，伸舌左偏，舌暗，苔少，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）眼肌麻痹；（2）眼震樣運動；（3）雙眼高度近視；（4）腦梗塞。中醫(yī)診斷：轆轤轉(zhuǎn)睛（脾胃虧虛，風(fēng)中于絡(luò)證）。處方予運氣方麥門冬湯合白術(shù)厚樸湯：麥冬30 g、白芷10 g、法半夏10 g、淡竹葉10 g、煅鐘乳石先煎10 g、桑白皮10 g、炙紫菀10 g、北沙參15 g、大棗2個、炙甘草6 g、白術(shù)10 g、厚樸6 g、青皮6 g、肉桂后下3 g、廣藿香后下6 g、炮姜炭6 g。14劑，水煎服，早晚飯后分服。

圖3 患者王某治療前后同視機檢查圖像

二診（2019年1月21日）：患者自述眼球震顫消失。頭暈，復(fù)視好轉(zhuǎn)，伸舌左偏，右側(cè)頭沉，走路左偏，右面部麻木、左側(cè)肢體畏寒、感覺減退無明顯好轉(zhuǎn)，大便每日一行，質(zhì)稀。處方予侯氏黑散加減：白菊花20 g、白術(shù)10 g、細(xì)辛4 g、茯苓10 g、桔梗6 g、生牡蠣先煎30 g、防風(fēng)10 g、黨參10 g、黃芩6 g、當(dāng)歸10 g、干姜6 g、桂枝10 g。14劑，服法同前。

三診（2019年2月6日）：患者自覺雙眼復(fù)視好轉(zhuǎn)，仍頭暈，頭沉，右面部感覺較前靈敏，左側(cè)面部烘熱感，左側(cè)肢體畏寒、感覺減退，活動后汗出較前減少，活動后易頭暈，性情較前柔順。伸舌左偏，舌嫩，稍胖大，苔薄白。同視機檢查對比初診顯示眼球各方位運動垂直角度變?。▓D3B）。處方予補陽還五湯合白術(shù)厚樸湯：赤芍15 g、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花、法半夏、黨參各10 g、白術(shù)15 g、厚樸6 g、青皮6 g、炙甘草6 g、肉桂后下3 g、木香6 g、炮姜炭6 g、生黃芪60 g。14劑，服法同前。

四診（2019年2月20日）：患者覺雙眼仍復(fù)視，自覺右半身發(fā)熱，出汗多，左半身出汗快，右半身出汗慢，頭昏沉，氣短，大便質(zhì)稀，臉面部痛覺感受可。舌淡紅，水滑，苔少。右脈寸弦大，關(guān)弦，左寸弦細(xì)，關(guān)沉弦細(xì)，右脈較左脈弦大。處方依首診方，14 劑，服法同前。

五診（2019年3月7日）：患者右眼復(fù)視好轉(zhuǎn)，視遠(yuǎn)困難，頭沉重，頭往右偏，頭暈，走路左偏，左手溫覺減退。左臂自覺烘熱，伸舌左偏。查體：面部兩側(cè)痛覺一致，手臂兩側(cè)痛覺一致，左側(cè)肢體感覺稍好轉(zhuǎn)。大便成形，每日1次，左腳漂浮感，舌稍胖大，淡紅，無苔，脈沉弦。散瞳配鏡：右眼 -11.00 DS/-1.50 DC×5→0.9，左眼：-10.50 DS/-0.75 DC×5→0.9+1。近視力，右眼 -9.75 DS/-1.50 DC×5→J3/33 cm，左眼 -9.25 DS/-0.75 DC×5→J3/33 cm。同視機檢查示：眼球向右下方運動垂直角度最大，為3°（圖3C）。處方予升陽益胃湯，14劑，不適隨診。

按語：本例患者為眼震樣運動，從天象看，患者于庚戌年出生，為歲運太金之年，金旺克木，太陽寒水司天，太陰濕土在泉，客氣太陰濕土加臨主氣太陽寒水，人體體質(zhì)呈現(xiàn)寒濕重，肝易受邪的特點；首次發(fā)病時間為戊戌年，即是2018年陰歷冬天發(fā)病，在戊戌年的大寒節(jié)氣以前，仍是屬歲運太火之年，太陰濕土在泉，客氣太陰濕土加臨太陽寒水，此時外界環(huán)境寒濕較重，人體陽氣內(nèi)收，呈現(xiàn)外寒濕內(nèi)熱的體質(zhì)特點；首次來診時間為2019年己亥年，歲運少土之年，風(fēng)乃大行，厥陰司天則風(fēng)淫所勝，少陽在泉則火淫所勝，此時二之氣太陽寒水加臨少陰君火，表寒內(nèi)熱，肝木易受邪。發(fā)病時運氣與出生時運氣相同，說明患者易感寒濕之邪。從病象看，患者己亥年就診，此時歲土不足，風(fēng)火相煽與寒邪雜而合病，呈現(xiàn)脾虛水浸，肝木克土的病理特點；患者大便異?？芍⑻?；患者眼球震顫樣運動，走路晃動，雙眼復(fù)視，“風(fēng)勝主動”，故治應(yīng)祛風(fēng)、泄火、健脾，首診予2018年運氣方麥門冬湯合2019年運氣方白術(shù)厚樸湯。麥門冬湯泄火補土，益氣養(yǎng)陰；白術(shù)厚樸湯溫散寒濕，健脾平肝，土實木自不侵。后續(xù)診療中，患者眼球震顫樣運動已無，復(fù)視好轉(zhuǎn)等風(fēng)動癥狀好轉(zhuǎn)，患者已用白術(shù)厚樸湯溫散寒濕，健脾溫脾患者卻仍頭沉、大便稀、仍有水不往下走等癥說明患者脾胃極虛，寒濕極重，再次證明了發(fā)病時間與出生時間具有較強聯(lián)系，體質(zhì)易感寒濕的特點。治法以祛風(fēng)、散寒、祛濕、健脾、滋陰為主。處以集祛風(fēng)溫脾、益氣養(yǎng)血、溫陽化痰為一身的侯氏黑散。后期正氣充足后處以補陽還五湯益氣活血，白術(shù)厚樸湯溫脾祛濕。本案未按常規(guī)使用祛風(fēng)法，而是使用與發(fā)病當(dāng)時和就診時運氣密切相關(guān)的運氣方，使眼震樣運動一診而愈，體現(xiàn)了因時因人制宜的診療方式具有較好的療效。

2 討論

五運六氣理論[1]是古人根據(jù)觀察天象，在天文歷法背景下以“十天干化五運，十二地支”為時間、空間、序列敘事構(gòu)建的計量體系，在特定的時間和空間中，相應(yīng)的氣候（六氣）對物候、人體稟賦、流行病邪產(chǎn)生影響，表現(xiàn)在醫(yī)學(xué)上，則是天地對人的生命活動影響為構(gòu)架的中醫(yī)理論[3]，在人與自然為一整體以及司天—司人—司病癥的思維模式下，以出生時外界環(huán)境的運氣對患者產(chǎn)生的體質(zhì)影響為本，分析患者體質(zhì)偏頗，易患病傾向。

目前在理論上，對五運六氣進行了跨學(xué)科文化的挖掘，如五運六氣與中國古代宇宙觀的相關(guān)性、五運六氣與古天文學(xué)的聯(lián)系等[4-10]。臨床方面，五運六氣理論廣泛應(yīng)用于臨床各科的診療，在科研方面，結(jié)合患者的出生日期，探究特定病種與先天稟賦是否存在關(guān)聯(lián)性成為研究熱點[5-6]，對過敏性結(jié)膜炎[7]、結(jié)直腸腺瘤性息肉[8]、慢性乙型肝炎肝纖維化[9]、雙相情感障礙[10]等展開了相關(guān)性研究。

在本案中對患者當(dāng)下病癥進行整體與局部辨證，分析發(fā)病時運氣引動本身體質(zhì)的偏向、發(fā)病以及就診時運氣可使原有的臟腑辨證體系更為全面及精確，突出病變臟腑，體現(xiàn)治療重點。通過病—證—象結(jié)合，靈活選用十六首司天方或符合病象的經(jīng)方及時方一般可取得較好療效，運用這一思路可擴展到臨床各科疾病，以上病案這再次說明運氣理論中司天、司人、司病癥的核心思想對實際具有較好的指導(dǎo)作用。