冠心丹參顆粒輔治冠狀動(dòng)脈微血管性心絞痛的臨床效果

康峰光,蘇利君,何柳芬

微血管性心絞痛(CMVA)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性胸痛、急性心肌梗死等心血管不良事件(MACE),如未能及時(shí)干預(yù)治療還可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果[1-2]。CMVA是冠狀動(dòng)脈微血管循環(huán)障礙引起,不能通過(guò)支架、球囊手術(shù)等方式得到有效治療。此外,臨床還有部分患者即使在支架、球囊手術(shù)后仍存在心絞痛癥狀,相關(guān)研究認(rèn)為這部分患者也與冠狀動(dòng)脈微血管循環(huán)障礙有關(guān),提示微血管循環(huán)障礙是較為普遍存在的[3-4]。但目前臨床治療CMVA并無(wú)十分有效的方式,常規(guī)治療藥物主要包括β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI類(lèi)藥物)等,治療效果不佳[5]。血管內(nèi)皮功能損傷、心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)等原因是導(dǎo)致CMVA發(fā)生的主要原因,國(guó)外有研究指出白介素-33(IL-33)/跨膜型生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2L)通路激活可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷,因此認(rèn)為IL-33/ST2L在CMVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用[6]。中成藥冠心丹參顆粒是治療胸痹、心悸氣短、胸悶的藥物,具有活血化瘀、理氣止痛的治療效果。本研究觀察冠心丹參顆粒輔治冠狀動(dòng)脈CMVA的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2022年1月—2023年2月廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院心內(nèi)科收治的冠狀動(dòng)脈CMVA患者45例,按照治療方案差異分為觀察組15例和對(duì)照組30例。觀察組男11例,女4例;年齡36～75(55.20±12.94)歲;基礎(chǔ)疾病:高血壓8例,糖尿病2例,冠心病2例。對(duì)照組男22例,女8例;年齡34～75(55.12±12.73)歲;基礎(chǔ)疾病:高血壓21例,糖尿病6例,冠心病8例。2組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《2021年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)冠脈微血管性心絞痛診治指南》中關(guān)于CMVA的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)。CMVA有以下臨床表現(xiàn):(1)多數(shù)由勞累、過(guò)度疲勞誘發(fā)的胸痛,在靜息狀態(tài)下極少發(fā)生;(2)存在至少1項(xiàng)心肌缺血的客觀檢查證據(jù);(3)冠脈造影正常、接近正常、管壁不規(guī)則或<20%的管腔狹窄;(4)排除非心源性胸痛或其他心臟疾病。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》中關(guān)于胸痹、胸痛等的判斷;中醫(yī)癥狀評(píng)分參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合CMVA的西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡30～75歲;無(wú)嚴(yán)重心、肝、肺、腎病史。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他心血管疾病者;實(shí)驗(yàn)室檢查有肝功能、腎功能明顯異常者;治療依從性差,不能配合研究開(kāi)展者;有使用研究外的藥物治療者;生活無(wú)法自理者;未能配合隨訪,臨床資料缺失者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)冠心病二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)治療,如高血壓積極控制血壓,予酒石酸美托洛爾緩釋片(四川省瑞康制藥有限公司生產(chǎn))100 mg口服,每天1次,最大劑量200 mg/d;單硝酸異山梨酯分散片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn))40 mg晨服,每天1次;阿托伐他汀鈣片(樂(lè)普制藥科技有限公司生產(chǎn))10 mg晨服,每天1次。同時(shí)叮囑患者避免重體力勞動(dòng)、過(guò)度運(yùn)動(dòng),保持愉悅心情,飲食上減少鈉鹽攝入,注意營(yíng)養(yǎng)均衡。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用冠心丹參顆粒(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院藥劑科提供),組方藥物:丹參顆粒20 g,紅花顆粒6 g,降香顆粒6 g,赤芍顆粒10 g,川芎顆粒6 g,每次100～200 ml溫開(kāi)水沖服,每天1次。2組均持續(xù)治療60 d。

1.5 觀察指標(biāo)與方法 (1)中醫(yī)證候積分:于治療前后統(tǒng)計(jì)2組積分情況,主要癥狀胸痛、胸悶按輕重程度分別記為2、4、6分,次要癥狀心悸、乏力、氣短、畏寒肢冷、自汗、腰膝酸軟分別記為1、2、3分,總分30分,分值越高癥狀越嚴(yán)重;(2)西雅圖心絞痛量表(SAQ)評(píng)分:治療前后采用SAQ評(píng)估患者心絞痛情況,量表共5個(gè)維度,19個(gè)條目,每個(gè)條目0～5分,分值越高心絞痛對(duì)日常影響越小;(3)血清學(xué)指標(biāo):于治療前后檢測(cè)2組IL-33、可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)、內(nèi)皮素-1(ET-1)及一氧化氮(NO)水平;(4)CTA檢查:記錄治療前后2組冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(CTFFR)。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心絞痛明顯改善,中醫(yī)證候積分降分率>70%;有效:心絞痛有好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分降分率30%～70%;無(wú)效:心絞痛無(wú)明顯改善或加重,中醫(yī)證候積分降分率<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.33%,高于對(duì)照組的60.00%(χ2=5.409,P=0.020),見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 中醫(yī)證候積分比較 治療前,2組患者中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療60 d后,2組患者中醫(yī)證候積分較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.01),見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.3 SAQ評(píng)分比較 治療前,2組患者SAQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療60 d后,2組患者SAQ評(píng)分較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組與觀察組治療前后SAQ評(píng)分比較分)

2.4 血清學(xué)指標(biāo)比較 治療前,2組患者IL-33、sST2、ET-1及NO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療60 d后,觀察組IL-33、sST2、ET-1及NO水平高于治療前與對(duì)照組(P均<0.01),對(duì)照組sST2水平高于治療前、ET-1水平低于治療前(P<0.05或P<0.01),對(duì)照組IL-33、NO水平治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 對(duì)照組與觀察組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 CTFFR比較 治療前,2組患者CTFFR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療60 d后,觀察組CTFFR高于治療前與對(duì)照組(P均<0.01),對(duì)照組治療前后CTFFR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 對(duì)照組與觀察組治療前后CTFFR比較

3 討 論

CMVA表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的心絞痛,多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、勞累后,靜息狀態(tài)下發(fā)生較少。其發(fā)病主要與血管內(nèi)皮功能損傷、心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)、血管痙攣等因素相關(guān),但目前仍未完全明確其發(fā)病的具體機(jī)制[7]。近年來(lái)隨著影像學(xué)、冠脈造影等技術(shù)的發(fā)展,越來(lái)越多的研究證明CMVA發(fā)病機(jī)制中血管內(nèi)皮功能障礙是重要因素。由于CMVA可導(dǎo)致急性心肌梗死等MACE的發(fā)生,因此不能認(rèn)為CMVA是良性病變而忽視其治療。CMVA由于是微血管病變,無(wú)法通過(guò)放置支架、球囊的方式治療,常規(guī)治療以藥物治療為主,但β受體阻滯劑等在CMVA的治療中療效不佳,臨床一直在探索更為滿意的治療方案。

古代中醫(yī)對(duì)CMVA無(wú)具體的病名記載,現(xiàn)代中醫(yī)依據(jù)CMVA的表現(xiàn)、體征將其歸屬“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇[8]。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在心,但也與肝脾相關(guān),久病還可傷及腎臟。目前中醫(yī)在CMVA的治療中并未形成共識(shí),一般以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、患者中醫(yī)辨證分型決定治療方案。CMVA以實(shí)證為主,表現(xiàn)為氣滯、痰濁、血瘀;虛證較少,一般為氣虛、陰虛[9]。目前中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)是“心血瘀阻”,認(rèn)為患者胸痹陽(yáng)氣虛衰,致氣血運(yùn)行不利,久之導(dǎo)致心脈痹阻,不通則痛。

由于常規(guī)治療方案療效不佳,本研究在常規(guī)西醫(yī)用藥基礎(chǔ)上加用冠心丹參顆粒治療,組方藥物包括丹參顆粒、紅花顆粒、降香顆粒、赤芍顆粒、川芎顆粒,全方具有活血化瘀、行氣止痛的功效。丹參活血止痛、靜心安神;紅花消腫止痛、活血通經(jīng);降香理氣止痛、化瘀止血;赤芍清熱涼血、化瘀止痛;川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛[10]。全方主要功效活血、化瘀、止痛、行氣,是CMVA對(duì)癥治療藥物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹參的主要成分是各種丹參酮,具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,增加冠脈血流,改善心肌缺血的作用;同時(shí)可保護(hù)紅細(xì)胞膜,有助于調(diào)節(jié)血脂,降低斑塊形成的風(fēng)險(xiǎn);此外還具有抗炎、抗過(guò)敏等功效。

本次研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,SAQ評(píng)分高于對(duì)照組,提示加入冠心丹參顆粒治療能夠緩解心絞痛癥狀,在CMVA患者的治療中取得顯著效果。分析原因,與冠心丹參顆粒能夠抑制IL-33/ST2L信號(hào)通路有關(guān)。IL-33含有12個(gè)β-三葉草形折疊,無(wú)典型的分泌N端肽序列,是IL-1家族成員,具有極強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用。血管內(nèi)壁內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞中IL-33可持續(xù)表達(dá)。ST2包括sST2、ST2L兩種表現(xiàn)形式,主要分布于心肌細(xì)胞,能夠反映心室壁的應(yīng)激、炎性反應(yīng),是近年來(lái)心力衰竭指南中推薦的危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)志物指標(biāo)[11]。sST2與ST2L存在競(jìng)爭(zhēng)抑制的關(guān)系,當(dāng)更多sST2與IL-33結(jié)合,則會(huì)抑制IL-33/ST2L信號(hào)通路,IL-33/ST2L過(guò)度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷,因此sST2水平增加會(huì)促進(jìn)內(nèi)皮血管功能修復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后IL-33、sST2、ET-1及NO水平高于對(duì)照組,sST2、ST2L競(jìng)爭(zhēng)性同IL-33結(jié)合,通過(guò)抑制IL-33/ST2L達(dá)到促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的修復(fù)。2組患者ET-1、NO水平比較,也證實(shí)觀察組患者的血管內(nèi)皮功能修復(fù)更佳。本研究還比較2組患者的CTFFR,也反映出觀察組血管內(nèi)皮功能得到修復(fù)。

綜上所述,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采用冠心丹參顆粒治療冠狀動(dòng)脈 CMVA療效顯著,可有效改善患者心絞痛及相關(guān)癥狀表現(xiàn),同時(shí)改善患者的血清學(xué)指標(biāo)與CTFFR,促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的修復(fù)。

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