硫酸阿托品注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚注射液治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床效果

李洪貴

作者單位： 655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診常見的危重病癥,具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、病情嚴(yán)重等特點(diǎn),如未及時(shí)搶救或處理不當(dāng)易導(dǎo)致患者死亡,病死率為15%～30%,全球每年急性有機(jī)磷中毒死亡患者人數(shù)高達(dá)20萬[1]。有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后,可與膽堿酯酶迅速結(jié)合,使得磷酸化失活,進(jìn)而對(duì)乙酰膽堿降解造成影響,導(dǎo)致其在體內(nèi)大量蓄積,引發(fā)相關(guān)癥狀。全身炎性反應(yīng)是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情發(fā)展主要機(jī)制,患者血清中炎性因子水平明顯升高,易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,如多器官功能衰竭等,嚴(yán)重威脅患者生命健康[2]。目前臨床主要治療方法為抗膽堿能藥聯(lián)合膽堿酯酶復(fù)活劑,但阿托品使用劑量較大、用藥時(shí)間較長(zhǎng)易引發(fā)不良反應(yīng),同時(shí)對(duì)炎性反應(yīng)的控制及改善心肺功能的效果不佳[3];另外該藥物對(duì)毒蕈堿樣的緩解作用良好,對(duì)煙堿樣癥狀無效,臨床應(yīng)用具有一定局限性。鹽酸戊乙奎醚注射液為我國自主研發(fā)的一種高選擇性抗膽堿藥,與膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合可選擇性作用于膽堿能神經(jīng),不良反應(yīng)小,半衰期長(zhǎng)且藥效穩(wěn)定、持續(xù)[4]。本研究觀察硫酸阿托品注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚注射液治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2019年2月—2022年3月曲靖市第一人民醫(yī)院收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者210例,根據(jù)治療方案不同分為A組、B組和C組,每組70例。A組男37例,女33例;年齡24～58(41.03±8.02)歲;中毒程度:輕度14例,中度28例,重度28例。B組男36例,女34例;年齡25～59(41.83±8.25)歲;中毒程度:輕度15例,中度29例,重度26例。C組男38例,女32例;年齡25～58(41.27±8.14)歲;中毒程度:輕度13例,中度27例,重度30例。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、癥狀體征、接觸史等確診為急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;(2)無重要器官嚴(yán)重原發(fā)性疾病;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他類型中毒者;(2)合并心功能異常者;(3)高血壓、肝腎功能不全者;(4)合并全身性感染、呼吸、免疫系統(tǒng)疾病者;(5)對(duì)使用藥物存在過敏反應(yīng)者;(6)自殺傾向明顯者;(7)妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法 3組入院后均行常規(guī)對(duì)癥干預(yù):(1)針對(duì)口服中毒患者,入院后及時(shí)進(jìn)行洗胃及甘露醇、活性炭導(dǎo)泄;針對(duì)皮膚接觸中毒者,及時(shí)去除污染異物,采用肥皂水清潔皮膚等;(2)進(jìn)行氧療,及時(shí)建立靜脈通道,糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡,結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行肺水腫、腦水腫、心律失常等防治處理。(3)給予患者碘解磷定注射液(信合援生制藥股份有限公司生產(chǎn))0.75～1 g,混合0.9%氯化鈉注射液20 ml緩慢靜脈注射,每隔30 min重復(fù)用藥1次,之后結(jié)合患者情況每4～6小時(shí)靜脈注射0.5 g。

在上述基礎(chǔ)上,A組予硫酸阿托品注射液(安徽長(zhǎng)江藥業(yè)有限公司生產(chǎn))首次5～10 mg靜脈注射,之后劑量為3～5 mg,每隔10 min用藥1次,待達(dá)到阿托品化后,結(jié)合患者實(shí)際情況減少劑量并維持阿托品化。B組予鹽酸戊乙奎醚注射液(長(zhǎng)托寧,成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn))首次2～4 mg肌內(nèi)注射,之后劑量為2 mg,每隔1 h用藥1次,達(dá)到長(zhǎng)托寧化后,劑量為0.5～2 mg,間隔4～6 h用藥1次維持治療。C組予硫酸阿托品注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚注射液治療,鹽酸戊乙奎醚注射液2～3 mg肌內(nèi)注射;硫酸阿托品注射液5～10 mg靜脈注射,之后劑量為3～5 mg,每隔10 min注射1次,達(dá)到阿托品化后停止使用。3組均結(jié)合早期、足量、重復(fù)用藥原則治療,膽堿酯酶活性恢復(fù)后停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)治療效果及恢復(fù)情況:比較2組治愈率,治愈評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):治療后患者呼吸通暢,各項(xiàng)生命指標(biāo)恢復(fù)正常。恢復(fù)情況包括恢復(fù)清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。(2)血?dú)夥治鲋笜?biāo):治療前與治療3 d后通過血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)及pH值。(3)炎性因子:治療前與治療3 d后采集患者空腹靜脈血,通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白介素-18(IL-18)水平。(4)心肌酶譜:治療前與治療3 d后采集患者靜脈血,離心處理后,通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(5)并發(fā)癥:包括多器官功能障礙綜合征、應(yīng)激性潰瘍出血、急性呼吸窘迫綜合征等。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果及恢復(fù)情況比較 C組治愈率為95.71%(67/70),B組治愈率為74.29%(52/70),A組治愈率為71.43%(50/70),C組治愈率高于A組和B組(χ2=15.699,P<0.001)。C組恢復(fù)清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于A組和B組(P<0.01);A組與B組恢復(fù)清醒時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 3組恢復(fù)情況比較

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前,3組PaCO2、PaO2及pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,C組PaCO2低于A組和B組,PaO2、pH值高于A組和B組(P<0.01),A組與B組PaCO2、PaO2及pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 3組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.3 IL-18水平比較 治療前,3組IL-18水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,C組IL-18水平低于A組和B組(P<0.01),A組與B組IL-18水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 3組治療前后IL-18水平比較

2.4 心肌酶譜比較 治療前,3組LDH、CK及CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,C組LDH、CK及CK-MB水平低于A組和B組(P均<0.01),A組與B組LDH、CK及CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 3組治療前后心肌酶譜比較

2.5 并發(fā)癥比較 3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.561,P=0.756),見表5。

表5 3組并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者病情危重,易導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高,及時(shí)有效的救治對(duì)改善患者預(yù)后、維護(hù)患者生命安全具有重要意義[5]。分析其中毒機(jī)制,主要為毒物進(jìn)入機(jī)體后,短時(shí)間內(nèi)結(jié)合膽堿酯酶,產(chǎn)生磷?；憠A酯酶,對(duì)膽堿酯酶活性具有較強(qiáng)抑制作用,導(dǎo)致乙酰膽堿在患者體內(nèi)大量蓄積,膽堿能神經(jīng)與中樞神經(jīng)興奮過度,神經(jīng)功能、呼吸功能發(fā)生異常,病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。另外,急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒會(huì)刺激機(jī)體大量釋放毒素,激活單核淋巴細(xì)胞系統(tǒng),導(dǎo)致多種炎性因子大量釋放,進(jìn)而引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。發(fā)病過程中,心肌細(xì)胞損傷對(duì)心功能具有一定抑制作用,且中毒后交感神經(jīng)異常興奮會(huì)導(dǎo)致心肌耗氧量增加,進(jìn)而加重心肌損傷[6]。因此,治療時(shí)需注意對(duì)心肌損傷的抑制。

阿托品是臨床治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常用藥物,是一種抗膽堿能藥物,對(duì)M受體表現(xiàn)為低選擇性,能作用于M1、M2、M3受體,作用機(jī)制為通過減少神經(jīng)突觸、神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿蓄積,改善局部中毒癥狀,對(duì)心肌細(xì)胞具有一定保護(hù)作用,有助于微循環(huán)[7]。阿托品對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周N受體的作用不明顯,單獨(dú)應(yīng)用時(shí)需大劑量用藥,易導(dǎo)致心率加快,不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。鹽酸戊乙奎醚注射液也是目前臨床治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常用藥物,其是一種選擇性M受體阻滯劑,有助于促進(jìn)膽堿酯酶活性恢復(fù);對(duì)M受體選擇性高,能特異性對(duì)抗外周、中樞神經(jīng)M、N受體,緩解患者中毒癥狀,效果確切,且對(duì)M受體無上調(diào)作用,不會(huì)作用于M2受體,因此對(duì)心肌細(xì)胞影響較小,但單一用藥效果并不理想,仍需聯(lián)合其他藥物以進(jìn)一步提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示,C組(聯(lián)合用藥)治愈率及恢復(fù)情況顯著優(yōu)于A組和B組,表明聯(lián)合用藥效果確切,與陳杰等[8]研究結(jié)果一致。聯(lián)合用藥能快速糾正患者病理生理變化,更好地發(fā)揮抗炎、抗膽堿作用,保護(hù)患者心功能,緩解心肌損傷。結(jié)果還顯示,3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明聯(lián)合用藥不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高安全性。

IL-18為主要促炎因子,能促進(jìn)多類炎性因子分泌,進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)加重[9]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥方案能調(diào)節(jié)血清炎性因子指標(biāo)水平,充分清除毒性與炎性遞質(zhì),進(jìn)而有效抑制炎性反應(yīng),減輕臟器損害,改善患者預(yù)后。導(dǎo)致急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡的主要因素包括急性呼吸衰竭、急性心力衰竭等,大量乙酰膽堿蓄積會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞因缺血發(fā)生代謝障礙,同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)結(jié)構(gòu)的神經(jīng)纖維也有一定影響,使得心肌功能受損,因此需加強(qiáng)對(duì)血?dú)夥治鲋笜?biāo)和心肌酶譜的監(jiān)測(cè),對(duì)評(píng)估患者病情及轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合用藥對(duì)改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)、心肌酶譜均具有積極作用。分析原因,聯(lián)合用藥可全面對(duì)抗M、N受體,對(duì)有機(jī)磷中毒導(dǎo)致的支氣管平滑肌痙攣具有拮抗作用,有效抑制呼吸道腺體分泌,改善血?dú)夥治鲋笜?biāo),快速恢復(fù)膽堿酯酶活性,減少乙酰膽堿釋放,進(jìn)而有效抑制橫紋肌纖維持續(xù)性刺激,緩解心肌損傷[10]。

綜上所述,硫酸阿托品注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚注射液治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治愈率高,可促進(jìn)患者恢復(fù),有助于改善患者血?dú)庵笜?biāo)、減少心肌損傷,抑制炎性反應(yīng),且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高。

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