十味蛇傷清毒丸聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉及抗蛇毒血清治療蛇咬傷致彌散性血管內(nèi)凝血的臨床效果

王志剛

作者單位： 518100 廣東省深圳市,北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)急診科

毒蛇咬傷是一種致死疾病,每年發(fā)病人數(shù)較多,屬于突發(fā)性疾病,臨床癥狀以微循環(huán)障礙、出血、休克及溶血為主,出血發(fā)生率更高[1]。傷口被切開之后會(huì)出現(xiàn)滲血不止現(xiàn)象,部分患者合并有呼吸道、消化道出血及血尿癥狀,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)出血性休克[2]。竹葉青蛇咬傷致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)患者會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹及出血,病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)傷口流血不止情況,全身部位出血,血液無法凝固,從而促使活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及凝血酶原時(shí)間(PT)延長,纖維蛋白原(Fib)減少。臨床關(guān)于竹葉青蛇咬傷后患者血液學(xué)改變報(bào)道較少,現(xiàn)階段,竹葉青蛇咬傷致DIC治療主要采用甲潑尼龍琥珀酸鈉加十味蛇傷清毒丸加抗蛇毒血清,臨床療效突出,有助于幫助患者盡快恢復(fù)。本研究觀察十味蛇傷清毒丸聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉及抗蛇毒血清治療蛇咬傷致DIC的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年7月—2021年7月北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)收治的竹葉青蛇咬傷致DIC患者92例,根據(jù)治療方法不同分成觀察組(30例)和對照1組(31例)、對照2組(31例)。觀察組男16例,女14例;年齡24～64(43.8±2.5)歲。對照1組男15例,女16例;年齡24～66(43.5±2.2)歲。對照2組男15例,女16例;年齡23～65(44.6±2.6)歲。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合竹葉青蛇咬傷致DIC診斷標(biāo)準(zhǔn);無精神疾病者;認(rèn)知功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病史者;認(rèn)知功能障礙者;合并臟器功能障礙者;合并血液系統(tǒng)及其他重大疾病者。

1.3 治療方法 3組患者均使用0.3%碘伏對竹葉青蛇咬傷部位進(jìn)行消毒,點(diǎn)狀刺絡(luò)放血及拔罐,并予注射用糜蛋白酶(上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn))4 000 IU+地塞米松磷酸鈉注射液(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司生產(chǎn))5 mg+20%鹽酸利多卡因注射液(湖北天圣藥業(yè)有限公司生產(chǎn))1 ml對患者傷口部位作環(huán)狀封閉等治療。

對照1組予甲潑尼龍琥珀酸鈉+抗蛇毒血清(抗五步蛇毒血清+抗蝮蛇毒血清)治療:抗五步蛇毒血清(上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn))2 000 U+抗蝮蛇毒血清(上海賽倫生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))6 000 U,分別混合0.9%,氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注;予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(遼寧海思科制藥有限公司生產(chǎn))每天120 mg靜脈滴注。對照2組予十味蛇傷清毒丸+抗蛇毒血清(抗五步蛇毒血清+抗蝮蛇毒血清)治療:抗蛇毒血清治療同對照1組;予十味蛇傷清毒丸(院內(nèi)制劑)每次10 g口服,每天2次,飯后10 min內(nèi)溫開水送服。觀察組予十味蛇傷清毒丸+甲潑尼龍琥珀酸鈉+抗蛇毒血清(抗五步蛇毒血清+抗蝮蛇毒血清)治療,用法及用量同對照1、2組。3組均連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo) (1)凝血指標(biāo):包括APTT、PT、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、血小板(PLT)、Fib。(2)不良反應(yīng):包括劇痛、出血、腫脹、麻木等。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效:治療3 d后患者出血癥狀完全消失,DIC指標(biāo)完全恢復(fù)正常;有效:治療3 d后患者出血癥狀基本消失,DIC指標(biāo)基本恢復(fù)正常;無效:治療3 d后患者出血癥狀未消失,DIC指標(biāo)未恢復(fù)正常。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組總有效率為96.67%,高于對照1組的74.19%(χ2=6.122,P=0.013)和對照2組的77.42%(χ2=4.957,P=0.026);對照1組與對照2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.088,P=0.757),見表1。

表1 對照1組、對照2組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 凝血指標(biāo)比較 治療前,3組凝血指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,對照2組與觀察組APTT及3組PT較治療前縮短,3組FDP水平較治療前降低,對照1組與觀察組PLT水平及3組Fib水平較治療前升高,且觀察組變化幅度大于對照1組、對照2組(P<0.05或P<0.01);對照1組APTT及對照2組PLT水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對照1組與對照2組APTT、PT、FDP、PLT、Fib比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 對照1組、對照2組與觀察組治療前后凝血指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(16.67%)低于對照1組(45.16%)(χ2=5.772,P=0.016)和對照2組(41.94%)(χ2=4.680,P=0.031);對照1組與對照2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.066,P=0.798),見表3。

表3 對照1組、對照2組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

竹葉青蛇毒主要是一種血循毒,其病理過程主要表現(xiàn)為消耗性的凝血障礙及纖溶癥,引發(fā)該疾病與外源性凝血途徑活化有直接關(guān)系,與蛇毒中含有的毒素成分有關(guān)[3]。引起DIC主要毒素成分的產(chǎn)生與蛇毒中凝血酶樣酶(TLE)有關(guān),經(jīng)過對竹葉青蛇毒成分的了解,大量TLE分離出來,能將A肽和B肽從Fib結(jié)構(gòu)中解離,“脫肽鏈A纖維蛋白”作為可溶性單體中一種,主要從TLE中降解出來,其不會(huì)與血中纖維蛋白穩(wěn)定因子產(chǎn)生催化交聯(lián)作用,在微循環(huán)作用下,會(huì)有微血栓存在于內(nèi)皮細(xì)胞表面,促使纖溶酶在血中得以盡快消融,一旦遇到吞噬細(xì)胞,將會(huì)導(dǎo)致其快速被消除,在一定程度上降低血液中的Fib含量,從而誘發(fā)去纖維蛋白血癥。同時(shí),竹葉青蛇毒中的成分還存在具有引起血小板聚集的抑制劑Trigramin,抑制Fib與被ADP激活的血小板結(jié)合,但不影響血小板釋放,阻斷人類vWF與被凝血酶激活的血小板糖蛋白ⅡB/ⅡLA復(fù)合物的結(jié)合[4]。由于抑制血小板功能,對血小板參與血栓形成的作用造成一定影響,大部分患者出現(xiàn)血小板減少癥。竹葉青蛇咬傷后臨床主要表現(xiàn)為血循毒中毒所引發(fā)的局部腫脹、出血、疼痛等癥狀,病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)血液無法凝固、傷口流血不止、全身出血等情況,促使Fib減少,APTT和PT延長[5]。診斷蛇傷性DIC以實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及患者臨床表現(xiàn)為依據(jù),目前臨床上尚無確切疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用“小而精”診斷原則,當(dāng)出現(xiàn)Fib減少、血小板減少、3P陽性、PT延長、FDP增高時(shí)則可診斷為竹葉青蛇咬傷致DIC[6]。毒蛇咬傷是引發(fā)DIC和DIC樣綜合征的原因,與蛇毒所含毒素成分有直接關(guān)系,不同毒蛇咬傷患者的臨床表現(xiàn)存在一定差異。同時(shí)抑制血小板功能,血小板參與血栓形成作用受到極大影響,在臨床上DIC的血小板減少癥相對減弱。

竹葉青蛇毒能分離出纖維蛋白凝固酶、纖溶酶原激活物、直接Fib溶解酶,蛇毒中所含磷脂酶A2具有較為復(fù)雜的生理功能,會(huì)參與肌肉毒素、神經(jīng)毒素、溶血、心臟毒素、誘導(dǎo)水腫及抗凝,以上毒素混合作用會(huì)導(dǎo)致血液異常,患者會(huì)出現(xiàn)少量凝血酶,從而引發(fā)緩慢的AT-Ⅲ活性下降,快速纖溶酶所生成的α2-PT活性下降,加速Fib減少及纖維蛋白溶解[7]。竹葉青蛇咬傷患者臨床癥狀主要為DIC樣綜合征。另外,蛇毒本身具有促凝血與抗凝血作用,抗血小板聚集毒性成分的相互矛盾作用,避免器官功能遭受嚴(yán)重?fù)p害。

現(xiàn)階段,醫(yī)院在竹葉青蛇咬傷致DIC疾病治療中主要使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合十味蛇傷清毒丸及抗蛇毒血清治療方法,其中,糖皮質(zhì)激素可保護(hù)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞,減少蛇毒引發(fā)的炎性反應(yīng),降低Fib消耗量,避免破壞血小板,保護(hù)凝血功能。十味蛇傷清毒丸藥物中包含多種活性多肽、酶及微量元素等生物活性物質(zhì),具有溶栓、解毒、消炎、降脂、清除體內(nèi)自由基、抗癌、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等優(yōu)勢,使人體免疫力得以提升,微循環(huán)改善效果顯著[8]。十味蛇傷清毒丸通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)配比精制而成,對改善人體微循環(huán)發(fā)揮重要作用?？股叨狙遄鳛樯邆膊≈械囊环N蛇傷藥,是用五步蛇蛇毒免疫馬匹,待其產(chǎn)生抗體后,取其血漿或血清精制而成。作用機(jī)制為中和未與靶器官結(jié)合的游離蛇毒,阻止蛇毒繼續(xù)損害機(jī)體,被廣泛應(yīng)用于蛇咬傷疾病臨床治療中,對交叉保護(hù)作用的相同亞科毒蛇咬傷亦有一定治療效果[9-10]。臨床資料顯示,經(jīng)抗蛇毒血清藥物治療后,蛇咬傷病死率下降至0.41%,危重癥患者發(fā)病率明顯降低,且療程縮短。但抗蛇毒血清對于人體屬于一種異種蛋白,由于使用量較大,極易引發(fā)過敏反應(yīng),在實(shí)際使用過程中應(yīng)尤為注意。為進(jìn)一步提升竹葉青蛇咬傷致DIC治療效果,臨床使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合十味蛇傷清毒丸及抗蛇毒血清治療,展現(xiàn)出藥物協(xié)同效果。

本研究結(jié)果顯示,治療后,對照2組與觀察組APTT及3組PT較治療前縮短,3組FDP水平較治療前降低,對照1組與觀察組PLT水平及3組Fib水平較治療前升高,且觀察組變化幅度大于對照1組、對照2組;對照1組APTT及對照2組PLT水平與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;對照1組與對照2組APTT、PT、FDP、PLT、Fib比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組總有效率高于對照1組、對照2組;對照1組與對照2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照1組和對照2組。說明在竹葉青蛇咬傷致DIC疾病治療中使用十味蛇傷消毒丸+甲潑尼龍琥珀酸鈉+抗蛇毒血清治療具有可行性,具有涼血止血、清熱解毒、通便利尿功效,使尿量增多,大便更為通暢,促進(jìn)毒素排出,明顯緩解炎性反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體免疫能力,有助于已損傷臟器盡快恢復(fù),對蛇傷引發(fā)的凝血障礙具有防治作用。

綜上所述,十味蛇傷清毒丸聯(lián)合甲潑尼龍琥珀酸鈉及抗蛇毒血清治療竹葉青蛇咬傷致DIC可提升治療效果,有助于改善患者凝血指標(biāo),降低不良反應(yīng)。

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