丁苯酞軟膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶治療腦梗死的效果及對(duì)NIHSS評(píng)分和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

甘露

作者單位： 331100 江西省豐城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

腦梗死是由于多種因素導(dǎo)致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙,從而引發(fā)腦組織缺血缺氧性壞死,進(jìn)一步影響對(duì)應(yīng)神經(jīng)功能,根據(jù)梗死部位不同分為前循環(huán)腦梗死、后循環(huán)腦梗死、腔隙性腦梗死等多種類型,其病因復(fù)雜,動(dòng)脈粥樣硬化是其常見病因。目前臨床以調(diào)整不良生活方式及控制血壓和血糖,調(diào)脂、溶栓、抗凝、抗血小板聚集等藥物治療為主,其中注射用纖溶酶屬蛋白酶制劑,通過降解纖維蛋白原及纖維蛋白,促進(jìn)組織纖溶酶原激活物釋放,達(dá)到抗血栓、抗血小板聚集等功效。丁苯酞具有改善中樞神經(jīng)損傷、減輕腦水腫、抗腦缺血等作用,對(duì)腦梗死具有良好療效[1]。本研究觀察丁苯酞軟膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶治療腦梗死的效果及對(duì)神經(jīng)功能缺損程度及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月—2022年3月豐城市人民醫(yī)院收治的腦梗死患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各40例。試驗(yàn)組男23例,女17例;年齡46～78(62.34±5.67)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.32±3.87)kg/m2;梗死類型:前循環(huán)腦梗死26例,后循環(huán)腦梗死12例,腔隙性腦梗死2例;發(fā)病至就診時(shí)間(4.72±1.03)h;合并糖尿病12例,高血壓9例,高脂血癥11例,其他8例。對(duì)照組男25例,女15例;年齡44～79(63.12±5.83)歲;BMI(23.36±3.97)kg/m2;梗死類型:前循環(huán)腦梗死24例,后循環(huán)腦梗死13例,腔隙性腦梗死3例;發(fā)病至就診時(shí)間(4.57±1.02)h;合并糖尿病15例,高血壓11例,高脂血癥8例,其他6例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 病例選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國無癥狀腦梗死診治共識(shí)》[2]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)發(fā)病時(shí)間<72 h;(3)患者及家屬知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在藥物過敏史者;(2)存在認(rèn)知障礙、精神障礙,依從性差者;(3)合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或腦外傷、心肌梗死者;(4)入組前不具備生活自理能力者;(5)腎臟、肝臟等器官嚴(yán)重功能不全者。

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)治療,包括阿司匹林抗血小板聚集,藥物控制血壓、血糖、血脂,阿托伐他汀等藥物穩(wěn)定斑塊等。對(duì)照組給予注射用纖溶酶(北京賽升藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格:100 U)200 U混合0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注,滴速45～50 滴/min,每天1次,14 d為1個(gè)療程,持續(xù)治療4周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn))0.2 g空腹口服,每天3次,持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[3],比較2組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度變化,量表分為意識(shí)水平、視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等共12個(gè)方面,總分0～42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。(2)通過Barthel指數(shù)[4],比較2組患者治療前后日常生活能力變化,量表分為進(jìn)食、穿衣、洗澡、大小便、床椅轉(zhuǎn)移等10個(gè)方面,總分0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示日常生活能力越高。(3)通過簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5],比較2組患者治療前后認(rèn)知功能變化,量表分為定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5個(gè)方面,單個(gè)條目分為0～1分,1分表示回答正確,0分表示回答錯(cuò)誤或不知道,總分0～30分,分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。(4)比較2組患者治療前后蛋白酶指標(biāo)[基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)],采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。(5)比較2組患者凝血功能指標(biāo)[纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間],其中Fib通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定。(6)治療前后利用經(jīng)顱腦彩色多普勒超聲檢查,檢測2組患者大腦中動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)指數(shù)、平均血液流速、峰流速。(7)不良反應(yīng),包括頭暈、腹部不適、頭痛等。(8)治療后隨訪3個(gè)月,并于隨訪結(jié)束時(shí)通過改良Rankin量表(mRS)[6],比較2組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況,量表分為0～6分。其中0分表示完全無癥狀;1分表示有癥狀但未見明顯殘障;2分表示輕度殘障,能處理個(gè)人事務(wù);3分表示中度殘障,需部分協(xié)助,可獨(dú)立行走;4分表示重度殘障,無法自理及獨(dú)立行走;5分表示嚴(yán)重殘障,大小便失禁,臥床不起;6分表示死亡。分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能恢復(fù)情況越差。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分比較 治療前,2組NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組NIHSS評(píng)分低于治療前,Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分高于治療前,且試驗(yàn)組下降/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分比較分)

2.2 蛋白酶指標(biāo)比較 治療前,2組MMP-3、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組MMP-3、MMP-9水平低于治療前,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后蛋白酶指標(biāo)比較

2.3 凝血功能指標(biāo)比較 治療前,2組Fib水平、凝血酶原時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組Fib水平低于治療前,凝血酶原時(shí)間長于治療前,且試驗(yàn)組Fib水平低于對(duì)照組,凝血酶原時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,2組大腦中動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)指數(shù)、平均血液流速、峰流速比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療4周后,2組大腦中動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)指數(shù)低于治療前,平均血液流速、峰流速高于治療前,且試驗(yàn)組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.05或P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組與試驗(yàn)組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng)、mRS評(píng)分比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(5.00% vs. 10.00%,χ2=0.180,P=0.671),見表5。治療后隨訪3個(gè)月,試驗(yàn)組mRS評(píng)分為(2.91±0.40)分,低于對(duì)照組的(3.23±0.59)分(t=2.839,P=0.006)。

表5 對(duì)照組與試驗(yàn)組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦血栓形成是腦梗死患者中最常見的類型,溶栓治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用,然而部分患者尤其是高纖維蛋白血癥患者,由于多種因素影響,不符合溶栓治療要求或治療時(shí)機(jī),需采取降纖治療等其他改善腦循環(huán)的措施。

纖溶酶是降纖治療的重要組成部分,其為降解纖維蛋白凝膠的蛋白水解酶,而不溶性纖維蛋白是血栓的重要組成部分,纖溶酶可直接作用于纖維蛋白,通過水解纖維蛋白來達(dá)到抗血栓目的[7];此外,其可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成刺激,從而促進(jìn)纖溶酶原激活物釋放,以發(fā)揮抗血栓作用。丁苯酞為一種有機(jī)物,可有效抑制血小板活化,從而抑制血液高凝狀態(tài)下血小板功能亢進(jìn)、血栓形成的風(fēng)險(xiǎn);可有效抑制腦組織損傷過程中半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶-3、半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶-9等表達(dá),從而抑制半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶的級(jí)聯(lián)反應(yīng),抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[8];可有效改善腦組織側(cè)支循環(huán),從多方面改善腦組織缺氧缺血狀態(tài),減輕腦組織損傷,從而降低神經(jīng)功能缺損程度,改善認(rèn)知功能及日常生活能力,改善預(yù)后[9]。本研究中,治療4周后,2組NIHSS評(píng)分低于治療前,Barthel指數(shù)、MMSE評(píng)分高于治療前,且試驗(yàn)組下降/升高幅度大于對(duì)照組,說明丁苯酞軟膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶治療腦梗死更有助于改善患者神經(jīng)功能。

MMP-3激活后可通過降解細(xì)胞外基質(zhì),對(duì)斑塊穩(wěn)定性造成負(fù)面影響,進(jìn)而導(dǎo)致多種腦血管不良事件,不利于腦梗死患者預(yù)后;而MMP-9的過度表達(dá)則會(huì)通過降解腦血管周圍基底膜,對(duì)其造成破壞,使其通透性改變,進(jìn)而導(dǎo)致微循環(huán)出現(xiàn)異常,引發(fā)腦出血、腦水腫等癥狀;而凝血酶原時(shí)間提示患者凝血功能。本研究中,治療4周后,2組MMP-3、MMP-9水平低于治療前,且試驗(yàn)組低于對(duì)照組;2組Fib水平低于治療前,凝血酶原時(shí)間長于治療前,且試驗(yàn)組Fib水平低于對(duì)照組,凝血酶原時(shí)間長于對(duì)照組。說明丁苯酞軟膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶更有助于改善蛋白酶指標(biāo)及凝血功能,分析原因,丁苯酞通過抑制MMP-3、MMP-9水平,以及改善側(cè)支循環(huán)、改善腦組織血流灌注等,維持血腦屏障完整性[9-10];再加上纖溶酶對(duì)纖維蛋白的降解作用,可有效減少血栓形成,降低神經(jīng)炎性反應(yīng),并且丁苯酞對(duì)凝血因子的調(diào)節(jié)作用,促使凝血功能有效改善。

峰流速、平均血液流速反映血管功能狀態(tài),而搏動(dòng)指數(shù)則反映血管順應(yīng)性,腦梗死患者由于血管阻塞等因素影響,血流動(dòng)力學(xué)受到顯著影響,血液流速下降、血管順應(yīng)性降低。本研究中,2組大腦中動(dòng)脈收縮期搏動(dòng)指數(shù)低于治療前,平均血液流速、峰流速高于治療前,且試驗(yàn)組降低/升高幅度大于對(duì)照組,說明丁苯酞聯(lián)合纖溶酶更有助于改善血管功能狀態(tài),促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,促進(jìn)腦組織再灌注,提高血管順應(yīng)性,從而改善血流動(dòng)力學(xué)。

綜上所述,丁苯酞軟膠囊聯(lián)合注射用纖溶酶治療腦梗死更有助于降低腦組織損傷,改善凝血功能及血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)神經(jīng)功能、認(rèn)知功能及日?；顒?dòng)能力恢復(fù),改善預(yù)后。

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