多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭的療效

謝蛟龍,杜海龍

作者單位： 342500 江西省瑞金市人民醫(yī)院

心力衰竭是心血管內(nèi)科常見病癥,屬于心臟疾病發(fā)展終末期,而非獨(dú)立存在的疾病[1]?；颊邥霈F(xiàn)心功能異常、心室充盈壓降低無法有效排出心臟血液,無法更好地支持機(jī)體正常運(yùn)作[2]。如未及時(shí)控制病情,會增加腎衰竭、肺栓塞、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。因此,及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。呋塞米、多巴胺均是目前臨床治療該疾病常用藥物,前者屬于高效利尿劑,能促進(jìn)機(jī)體代謝,后者屬于去甲腎上腺素前體,能顯著提高腎臟血流灌注,進(jìn)而使肺動脈壓力緩解,并能對多巴胺受體作用,增加心輸出量[4]。臨床多采用單獨(dú)給藥方式治療,本研究觀察多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭的療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月—2022年3月瑞金市人民醫(yī)院收治的心力衰竭患者100例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各50例。觀察組男26例,女24例;年齡50～86(61.72±3.11)歲;紐約心臟病協(xié)會分級:Ⅲ級29例,Ⅳ級21例;合并基礎(chǔ)疾病:冠心病15例,缺血性心肌病12例,肺源性心臟病29例,高血壓性心臟病32例。對照組男26例,女24例;年齡50～86(61.65±3.09)歲;紐約心臟病協(xié)會心功能分級:Ⅲ級28例,Ⅳ級22例;合并基礎(chǔ)疾病:冠心病16例,缺血性心肌病14例,肺源性心臟病28例,高血壓性心臟病30例。2組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):聯(lián)合心電圖、胸部X線檢查、心臟彩超等檢查,符合《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[5]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);治療依從性較好,能積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:對本研究用藥不耐受者;合并意識不清、精神狀態(tài)異常者;合并造血系統(tǒng)疾病、感染性疾病及全身免疫系統(tǒng)疾病者;合并其他重要臟器嚴(yán)重受損者;合并惡性腫瘤者。

1.3 治療方法 所有患者均接受常規(guī)治療,包括給予強(qiáng)心劑、利尿劑及β受體阻滯劑。對照組予呋塞米注射液(成都第一制藥有限公司生產(chǎn))20～40 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注,每天1次。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用鹽酸多巴胺注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司生產(chǎn)]初始劑量1～5 μg·kg-1·min-1靜脈泵注,后根據(jù)患者病情調(diào)整藥量,當(dāng)給藥量<1 μg·kg-1·min-1后停止給藥。2組患者均接受15 d治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)臨床癥狀改善時(shí)間:包括呼吸困難、乏力、體液潴留改善時(shí)間;(2)心功能指標(biāo):采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心搏出量(CO),并測量患者6 min步行距離;(3)血清因子:包括B型腦鈉肽(BNP)、血肌酐(SCr)及C反應(yīng)蛋白(CRP)。治療前后抽取患者靜脈血5 ml,通過全自動生化分析儀,分別采用ELISA定量法、酶法、速率散射濁度法進(jìn)行測定;(4)生活質(zhì)量:采用健康調(diào)查量表36(SF-36)評估,包括活動能力、日常生活情況、健康感受、生活感受、家庭支持5個(gè)項(xiàng)目,并統(tǒng)計(jì)總分;(5)不良反應(yīng):包括低血壓、心律失常、惡心、乏力、頭痛、胸痛等。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)心功能分級以及相關(guān)癥狀改善情況評定。顯效:心功能較治療前提高>2級,肺部濕啰音、水腫、乏力及呼吸困難等臨床癥狀基本消失;有效:心功能較治療前提高1～2級,臨床癥狀明顯緩解;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 觀察組總有效率為96.00%,高于對照組的80.00%(χ2=6.061,P=0.014),見表1。

表1 對照組與觀察組治療效果比較 [例(%)]

2.2 臨床癥狀改善時(shí)間比較 觀察組呼吸困難、乏力、體液潴留改善時(shí)間短于對照組(P<0.01),見表2。

表2 對照組與觀察組臨床癥狀改善時(shí)間比較

2.3 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組LVEDD、LVESD、LVEF、CO及6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療15 d后,2組LVEDD、LVESD小于治療前,LVEF、CO高于治療前,6 min步行距離長于治療前,且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.01),見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.4 血清因子水平比較 治療前,2組BNP、SCr及CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療15 d后,2組BNP、SCr及CRP水平低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后血清因子水平比較

2.5 生活質(zhì)量評分比較 治療前,2組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療15 d后,2組活動能力、日常生活情況、健康感受、生活感受、家庭支持評分及總分高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.01),見表5。

表5 對照組與觀察組治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.00% vs. 16.00%,χ2=0.078,P=0.779),見表6。

表6 對照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

心力衰竭是由多種心臟疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段,進(jìn)而引起的復(fù)雜臨床綜合征,是影響生命健康的重要疾病,是由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常導(dǎo)致短期內(nèi)心排血量急劇降低,組織器官灌注不足和受累心室后向的靜脈急性淤血,不能滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài),具有乏力、咳嗽、呼吸困難等臨床表現(xiàn)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)改變、心室功能障礙等病理特點(diǎn)[8]。呼吸困難主要表現(xiàn)為端坐呼吸,嚴(yán)重時(shí)被迫采取半坐位或坐位,因?yàn)槠脚P時(shí)肺活量平均下降25%,肺淤血和肺僵硬度加重。癥狀出現(xiàn)后,可能誘發(fā)肺血增多癥狀,而肺毛細(xì)血管床體積增大,使肺泡體積相應(yīng)減小,肺順應(yīng)性降低。常見體征有交替脈、室性奔馬律、肺部啰音,因此根據(jù)病史、典型癥狀和體征聯(lián)合輔助檢查結(jié)果,可做出急性左心衰竭的診斷。呼吸困難是急性左心衰竭最常見和最突出的癥狀,呼吸可達(dá)20～30 次/min,起病急,病情危重,嚴(yán)重威脅患者生命安全。造成該病發(fā)生因素較多,包括心律失常、高血壓等,心臟負(fù)荷過重、原發(fā)性心肌損害會導(dǎo)致心肌功能發(fā)展為失代償,進(jìn)而致使病情不斷惡化,對患者健康造成嚴(yán)重威脅,使心臟循環(huán)障礙,導(dǎo)致肺淤血、肺靜脈淤血。治療需迅速緩解心力衰竭癥狀[9]。如何控制疾病進(jìn)展,緩解臨床癥狀是治療該疾病的主要目的,且及時(shí)有效治療可改善遠(yuǎn)期療效。根據(jù)心力衰竭容量管理中國專家建議,控制液體潴留,減輕容量超負(fù)荷,是緩解心力衰竭癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施。

近年研究數(shù)據(jù)顯示,急性左心衰竭發(fā)病率已出現(xiàn)逐漸上升趨勢,急性左心衰竭一旦出現(xiàn),則造成液體潴留,進(jìn)一步引起外周水腫及肺淤血癥狀,致活動耐量顯著降低,同時(shí)機(jī)體內(nèi)多種細(xì)胞因子水平也增加,和神經(jīng)內(nèi)分泌激素一起損害心肌細(xì)胞,刺激纖維化,觸發(fā)心肌重塑,形成惡性循環(huán)。此類疾病患者水鈉潴留和心室充盈壓明顯升高。利尿劑為臨床主要治療藥物,以呋塞米為臨床首選藥物,其為強(qiáng)效利尿劑,經(jīng)口服后,在人體中吸收,可促進(jìn)鈉離子、氯離子增加及水排泄。多巴胺為一種腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì),屬于多巴胺類受體藥物。本藥物在作用機(jī)理上,可獲得影響情緒的結(jié)果,當(dāng)患者用藥量較小時(shí)可擴(kuò)張腸和腎系膜血管,從而有效提升腎血流量與腎小球?yàn)V過率。在一定程度上,不僅能達(dá)到正性肌力、擴(kuò)張血管的效果,同時(shí)對機(jī)體心率影響較小,可降低外周阻力,進(jìn)而改善病情。但該藥物治療效果也會隨著劑量改變。應(yīng)用相對小劑量的多巴胺治療可起到提高心臟排血量與機(jī)體血流量、擴(kuò)張冠狀動脈作用,對多巴胺受體起到明顯興奮作用,與利尿劑聯(lián)用,可有效增強(qiáng)利尿效果從而降低體液潴留,有效保護(hù)腎功能,改善心功能;應(yīng)用中劑量多巴胺可有效激活機(jī)體β受體,增強(qiáng)心率,確保心臟收縮效果,進(jìn)一步提高心輸出量;應(yīng)用大劑量多巴胺能激活機(jī)體α受體,提高心功能恢復(fù)速度。本研究表明,治療后,觀察組治療總有效率高于對照組,提示多巴胺聯(lián)合呋塞米對心力衰竭有較佳的治療效果,這與陳登鳳等[10]學(xué)者研究結(jié)果一致。多巴胺在心血管系統(tǒng)中作用,經(jīng)靜脈泵注給藥后,能對腎上腺素受體以及β受體起到興奮作用,能起到正性肌力效果[11]。該藥物能擴(kuò)張重要臟器血管,提高腎血流量,促進(jìn)尿鈉排泄,加大心肌收縮力度,增加心臟輸出量[12]。呋塞米為高效利尿劑,會影響鈉離子重吸收,進(jìn)而使鈉離子濃度降低,影響腎臟稀釋功能,進(jìn)而起到提高心功能的效果,對患者的預(yù)后造成影響[13]。2種藥物聯(lián)用,能大幅度增加治療效果。

本研究還表明,觀察組較對照組LVEDD、LVESD更小,LVEF、CO及6 min步行距離更高/長,呼吸困難、乏力、體液潴留改善時(shí)間更短。提示聯(lián)合用藥可有效改善心功能,并能縮短患者臨床癥狀改善時(shí)間。分析原因,聯(lián)合用藥能有效延緩、抑制心肌重構(gòu),有效改善心肌供血、供氧情況,通過增加腎血流量、尿量,緩解心臟負(fù)荷,進(jìn)而有效緩解患者各項(xiàng)不適癥狀,使治療周期縮短,抑制惡性循環(huán)的發(fā)生,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

BNP為評定心力衰竭的敏感指標(biāo),其水平與心功能分級呈正比,能直接反映患者左室張力及心室腔擴(kuò)大情況[14-15]。CRP屬于對炎癥程度反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,當(dāng)心肌細(xì)胞被炎性遞質(zhì)損傷后,CRP水平會大幅度增加,導(dǎo)致心功能進(jìn)一步受損,引發(fā)惡性循環(huán),不利于病情的控制[16]。SCr是對腎功能評定的敏感指標(biāo),該指標(biāo)降低意味著腎功能改善。本研究中,治療15 d后觀察組BNP、SCr及CRP水平低于對照組;2組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異。說明聯(lián)合用藥并未增加治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率,并對血清炎性因子等指標(biāo)有改善作用。2組治療后的生活質(zhì)量評分高于治療前,且觀察組高于對照組?？紤]到《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[12]中指出,在心力衰竭患者教育內(nèi)容里控制體質(zhì)量,出入水量管理是使心力衰竭患者達(dá)到個(gè)體化最佳容量平衡狀態(tài)的重要舉措,也是心力衰竭診治關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由此在治療過程中,亦應(yīng)重視對患者的健康指導(dǎo),可達(dá)到提升患者依從性,改善預(yù)后的效果。同時(shí),加強(qiáng)患者液體管理,提升療效,改善生活質(zhì)量。

綜上所述,多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭效果顯著,可明顯提高患者心功能,縮短臨床癥狀改善時(shí)間,有效調(diào)控血清因子水平,改善生活質(zhì)量,安全性高。

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