三級(jí)綜合性醫(yī)院門診中成藥處方點(diǎn)評(píng)及使用現(xiàn)狀分析

劉清茹,肖幸華,陳友姣,曾柳,陳鋒,賀蕾艷

中成藥指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下,經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)和藥學(xué)研究,獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn),以中醫(yī)處方為依據(jù),中藥飲片為原料,按照規(guī)定的生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成的中藥制劑[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的逐漸發(fā)展,中成藥的品種逐漸增多,各種劑型也相繼問(wèn)世,因中醫(yī)藥在預(yù)防和治療常見多發(fā)病、慢性病及疑難雜癥等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),使得近年來(lái)中成藥在臨床中的使用大大增加[2]。2019年全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到《國(guó)家基本藥物目錄》(2018版)收載品種的不良反應(yīng)/事件報(bào)告68.0萬(wàn)份,其中中成藥占10.5%,2020年上升至11.9%,2021年占11.4%。因此三級(jí)綜合性醫(yī)院中成藥的合理使用備受關(guān)注[3]。本文分析三級(jí)綜合性醫(yī)院門診中成藥處方使用現(xiàn)狀,以期促進(jìn)中成藥合理使用,為規(guī)范用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取湘雅常德醫(yī)院門診2020年5—12月中成藥處方并歸納分析,采取行政干預(yù)4個(gè)月后對(duì)門診2021年5—12月中成藥處方再次抽取分析。處方中有1種中成藥的處方即判定為中成藥處方。

1.2 方法 根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》、藥品說(shuō)明書及國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等對(duì)中成藥處方的合理性進(jìn)行判斷,通過(guò)統(tǒng)計(jì)門診中成藥處方占比、開具中成藥處方科室占比、中成藥不合理處方類型及占比,分析其不合理使用的主要原因;處方點(diǎn)評(píng)方法參考《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[1]和《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告(2018版)》[4]。

1.3 行政干預(yù)措施 通過(guò)對(duì)2020年5—12月中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng),統(tǒng)計(jì)分析不合理處方類型,由醫(yī)務(wù)部在OA系統(tǒng)上公示不合理中成藥處方并通知到當(dāng)事醫(yī)師,扣除一定績(jī)效工資為懲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 開具中成藥處方占比 行政干預(yù)前抽取門診處方12 778張,其中中成藥處方3 064張(成人處方2 759張,兒童處方305張)占23.98%,中成藥不合理處方總量670張;行政干預(yù)后抽取門診處方16 252張,其中中成藥處方3 870張(成人處方3 572張,兒童處方298張)占23.81%,不合理處方總量425張。行政干預(yù)前后中成藥處方不合理率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=152.364,P<0.01),見表1。

表1 行政干預(yù)前后中成藥處方抽查基本情況

2.2 開具中成藥處方科室分布及不合理處方量 行政干預(yù)后中成藥處方量排名前10位的科室中耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、骨科及兒科急診中成藥不合理處方占比的降低較為顯著(P<0.05),見表2。

表2 行政干預(yù)前后中成藥處方量位居前10位的科室 [張(%)]

2.3 中成藥不合理處方類型及占比 采取行政干預(yù)后,重復(fù)用藥的問(wèn)題較前明顯改善,而臨床診斷相關(guān)問(wèn)題則成為中成藥處方最典型的問(wèn)題,見表3。

表3 行政干預(yù)前后中成藥不合理處方類型及占比

2.4 兒童中成藥處方 行政干預(yù)前,兒童中成藥不合理處方56張,占比18.36%(56/305);行政干預(yù)后,兒童中成藥不合理處方26張,占比8.72%(26/298),行政干預(yù)前后兒童中成藥處方不合理率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.911,P=0.001)。

3 討 論

3.1 門診中成藥處方占比分析 醫(yī)院2020年5—12月門診中成藥處方占門診處方總量的23.98%,2021年5—12月門診中成藥處方占比為23.81%,比例相對(duì)穩(wěn)定。

3.2 門診中成藥處方科室分布 對(duì)2020年5—12月3 064張中成藥處方進(jìn)行科室分布統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn),開具中成藥處方量排名前10位的科室(占總中成藥處方數(shù)的81.56%)中未包含中醫(yī)科,說(shuō)明綜合性醫(yī)院中成藥處方的開具主體是西醫(yī)師,西醫(yī)師對(duì)中成藥的合理使用應(yīng)受到關(guān)注,中成藥的處方點(diǎn)評(píng)很有必要。綜合分析表2數(shù)據(jù)顯示,行政干預(yù)前后中成藥處方量排名前10位的科室僅排序有變化;行政干預(yù)后中成藥處方量排名前10位的科室中耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科、骨科及兒科急診中成藥不合理處方占比的降低較為顯著,體現(xiàn)了行政干預(yù)措施在提升部分科室中成藥處方合理性方面的成效。

3.3 中成藥不合理處方類型分析 表3數(shù)據(jù)分析顯示,行政干預(yù)后中成藥不合理處方占比明顯降低。行政干預(yù)前,中成藥處方的不合理問(wèn)題占比由高到低依次為重復(fù)用藥、用量不適宜(單次劑量與給藥頻次)、無(wú)對(duì)應(yīng)臨床診斷或診斷不全、臨床診斷與用藥不符、用法不適宜(給藥途徑);行政干預(yù)后不合理問(wèn)題占比依次為臨床診斷與用藥不符、無(wú)對(duì)應(yīng)診斷或診斷不全、用量不適宜(單次劑量與給藥頻次)、重復(fù)用藥、用法不適宜(給藥途徑),其中重復(fù)用藥的問(wèn)題較前明顯改善,而臨床診斷相關(guān)問(wèn)題則成為中成藥處方最典型的問(wèn)題。由此可見,在定期處方點(diǎn)評(píng)的基礎(chǔ)上采取行政干預(yù)僅能在一定程度上改善中成藥處方合理性,仍需多措施并舉,尤其需加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)中醫(yī)藥辨證施治原則的培訓(xùn)學(xué)習(xí),規(guī)范中成藥處方臨床診斷。

3.3.1 臨床診斷與用藥不符:處方中臨床診斷所體現(xiàn)的患者病癥與所用藥物說(shuō)明書的功能主治不符,如處方診斷為便秘,開具的藥物是膚痔清軟膏。膚痔清軟膏有清熱解毒、化瘀消腫、除濕止癢的功效,主要用于濕熱蘊(yùn)結(jié)所致的癬、浸淫瘡、痔瘡等,與治療便秘?zé)o關(guān);又如處方診斷為肩周炎,開具的藥物是消乳散結(jié)膠囊,消乳散結(jié)膠囊的功效為疏肝解郁、化痰散結(jié)、活血止痛,主要用于乳腺增生、乳房脹痛。針對(duì)此類處方,藥師應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通修正處方。

3.3.2 無(wú)對(duì)應(yīng)臨床診斷或診斷不全:此類不合理處方大多臨床診斷為“手術(shù)后狀態(tài)”“××查因”(××指頭痛、胸悶、腹痛等),考慮為醫(yī)師在開具處方時(shí)并未將患者疾病診斷書寫完整。無(wú)對(duì)應(yīng)臨床診斷系所開具處方中臨床診斷大多為“咨詢”“購(gòu)藥”“體查購(gòu)藥”。此類處方應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師補(bǔ)全診斷。

3.3.3 用法不適宜(給藥途徑):如診斷為“混合痔”處方開具膚痔清軟膏(10 g/支),每次2 g心內(nèi)注射,每天2次。膚痔清軟膏為外用藥物,而非注射劑,故應(yīng)將用法改為外用。此類不合理處方較少,應(yīng)及時(shí)攔截并提醒醫(yī)師修正給藥途徑。

3.3.4 用量不適宜(單次劑量與給藥頻次):此類不合理處方主要是單次給藥劑量不規(guī)范。如14歲慢性胃炎患兒,處方開具為摩羅丹(16丸×18袋),每次1丸口服,每天3次,該患兒年齡>10歲,藥物的用量應(yīng)與成人量相近,應(yīng)為每次16丸,可見原處方用量過(guò)少,應(yīng)足量才能達(dá)到療效;如診斷為“睡眠障礙”患者,處方為百樂眠膠囊,每次4?？诜?每天3次,藥品說(shuō)

明書示百樂眠膠囊的給藥頻次為每次4粒,每天2次,可見為超劑量用藥。過(guò)量用藥可能導(dǎo)致藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積,造成肝腎功能損傷等不良反應(yīng)。因此需要結(jié)合臨床實(shí)際用藥情況加強(qiáng)管理,提升醫(yī)師開具中成藥處方質(zhì)量,保證患者的用藥安全。

3.3.5 重復(fù)用藥:《中成藥臨床合理用藥處方點(diǎn)評(píng)北京共識(shí)》[1]和《北京地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥處方點(diǎn)評(píng)共識(shí)報(bào)告(2018版)》[4]指出,治療目的相同、位于醫(yī)保目錄同一功效亞類,尤其是含有相同君藥、或含有至少3種相同中藥成分(以炮制品計(jì))、或含有的相同中藥成分(以炮制品計(jì))數(shù)量占比>30%的2種中成藥足量聯(lián)用,視為重復(fù)用藥。表3數(shù)據(jù)顯示,行政干預(yù)前重復(fù)用藥不合理處方占比為34.63%,是不合理處方中數(shù)量最多、最典型的問(wèn)題,主要由耳鼻喉科開具,涉及處方為:金嗓開音膠囊、金嗓散結(jié)膠囊和藍(lán)芩口服液同時(shí)使用。金嗓開音膠囊、金嗓散結(jié)膠囊及藍(lán)芩口服液均為清熱、利咽中成藥。金嗓散結(jié)膠囊與金嗓開音膠囊主要相同成分有金銀花、玄參、板藍(lán)根、木蝴蝶、澤瀉、蟬蛻;金嗓開音膠囊與藍(lán)芩口服液主要相同成分有板藍(lán)根、黃芩、胖大海。以上藥物聯(lián)用應(yīng)視為重復(fù)用藥。相關(guān)研究表明,金嗓開音膠囊適于治療外感風(fēng)熱邪毒所致急性咽喉疾病[5];金嗓散結(jié)膠囊適于治療熱毒蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀的聲帶小結(jié)和聲帶息肉等慢性咽喉疾病[6]。若患者既有外感風(fēng)熱表證,又有熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀所致聲帶小結(jié)和聲帶息肉,建議金嗓散結(jié)膠囊聯(lián)合其他解熱利咽中成藥,如藍(lán)芩口服液等,不建議金嗓開音膠囊聯(lián)用金嗓散結(jié)膠囊或金嗓開音膠囊聯(lián)用藍(lán)芩口服液。耳鼻喉科醫(yī)師開具此類不合理處方較多,藥師應(yīng)在審方和點(diǎn)評(píng)工作中予以關(guān)注,及時(shí)與醫(yī)師溝通避免此類重復(fù)用藥。

3.4 兒童中成藥處方分析 年齡≤14歲患兒處方視為兒童處方。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,身體器官發(fā)育尚不完全,機(jī)體耐受性差、敏感性強(qiáng),因此易出現(xiàn)不良反應(yīng)[7]?！吨谐伤幣R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]指出,非兒童專用中成藥應(yīng)結(jié)合具體病情,在保證有效性和安全性的前提下,根據(jù)兒童年齡和體質(zhì)量選擇相應(yīng)的用藥劑量,一般3歲以內(nèi)服1/4成人量,3～5歲內(nèi)可服1/3成人量,5～10歲可服1/2成人量,10歲以上與成人量相差不大即可[8]。因不合理中成藥處方類型中用量不適宜(單次劑量與給藥頻次)占比較高,已作為典型不合理問(wèn)題反饋給醫(yī)務(wù)部行政干預(yù),干預(yù)后兒童中成藥不合理處方占比較干預(yù)前降幅明顯。

4 小 結(jié)

隨著中藥現(xiàn)代化的發(fā)展,中成藥在臨床上的使用越來(lái)越廣泛,中成藥使用的合理性亟需引起重視[9-11]。通過(guò)對(duì)醫(yī)院門診中成藥處方的點(diǎn)評(píng)分析,發(fā)現(xiàn)中成藥的臨床合理用藥仍需加強(qiáng),行政措施干預(yù)后可以解決一部分問(wèn)題,但臨床醫(yī)師仍需加強(qiáng)中醫(yī)藥方面的知識(shí)學(xué)習(xí)。中成藥處方點(diǎn)評(píng)是合理用藥管理的重要組成部分,其可確保中成藥安全、合理、有效使用,也能體現(xiàn)藥師工作的價(jià)值。隨著地市級(jí)醫(yī)院前置審方平臺(tái)的上線,中成藥處方點(diǎn)評(píng)制度與規(guī)范的進(jìn)一步完善,執(zhí)行力度的加大,中成藥的使用將更加規(guī)范與合理。

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