體外沖擊波治療運(yùn)動(dòng)員NLBP的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)研究

許 鑫,何樂(lè)成

浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院 附屬體育醫(yī)院,浙江杭州 311231

下背痛是指位于后背腰部和骶部的疼痛或不適感,可能會(huì)伴隨或不伴隨下肢放射痛[1]。這種疼痛是現(xiàn)代人中常見(jiàn)且多發(fā)的問(wèn)題,大約有80%的人在一生中都會(huì)經(jīng)歷下腰痛的困擾[2],在運(yùn)動(dòng)員中更為常見(jiàn)。其中,90%的下腰痛屬于非特異性下背痛[3](nonspecific low back pain, NLBP),由于其病程長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā),并且伴隨疼痛,所以嚴(yán)重影響患者的生活,甚至造成不良的心理影響[4]。現(xiàn)有臨床指南推薦的下背痛治療方案基本為無(wú)創(chuàng)治療,主要包括制動(dòng)、心理治療、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、脊柱推拿、治療性超聲以及多學(xué)科康復(fù)[5],但是臨床療效并不顯著,只有40%左右的下背痛患者在一年內(nèi)完全康復(fù)[6]。

體外沖擊波作為一種物理治療技術(shù)出現(xiàn)于二十世紀(jì),目前已被證明對(duì)足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、鈣化性肌腱病、骨折不愈合等不同病癥均有效[7]。同時(shí),體外沖擊波也被廣泛應(yīng)用于非特異性下背痛的治療,目前有許多研究表明[8]體外沖擊波治療能在中長(zhǎng)期減輕非特異下背痛的疼痛程度,尤其是當(dāng)沖擊波療法與其他療法聯(lián)合時(shí)[9]。目前的研究對(duì)于沖擊波鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估主要集中在干預(yù)后的1個(gè)月和3個(gè)月,但是缺乏針對(duì)運(yùn)動(dòng)員非特異性下腰痛即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)的研究,由于運(yùn)動(dòng)員群體的特殊性,許多運(yùn)動(dòng)員在患有非特異性下腰痛時(shí)仍然堅(jiān)持訓(xùn)練,為了減小疼痛對(duì)運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練的影響,治療的短期效應(yīng)顯得非常重要,短期效應(yīng)會(huì)影響當(dāng)天乃至次日的訓(xùn)練質(zhì)量。本研究通過(guò)應(yīng)用體外沖擊波技術(shù)探究其對(duì)運(yùn)動(dòng)員慢性非特異性下腰痛即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)的有效性及安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 患者的選擇

運(yùn)動(dòng)員患者被分為實(shí)驗(yàn)組(ESWT組)和對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組接受體外沖擊波(ESWT)治療,對(duì)照組僅接受磁振熱治療。

本研究中,受試者入選的標(biāo)準(zhǔn)為年齡18-35歲、慢性非特異性下背痛超過(guò)三個(gè)月、能客觀描述癥狀,主動(dòng)配合研究,無(wú)任何精神疾病的浙江體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院運(yùn)動(dòng)員。共有60名運(yùn)動(dòng)員入選,實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)選擇了30名受試者接受治療,在治療前、治療后即刻以及次日起床7點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)定下背部在活動(dòng)過(guò)程中的疼痛程度;對(duì)照組中,剩余30名運(yùn)動(dòng)員入選,同樣在治療前、治療后即刻以及次日起床7點(diǎn)進(jìn)行VAS評(píng)定下背部在互動(dòng)過(guò)程中的疼痛程度。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在年齡、治療前疼痛程度方面無(wú)顯著性差異(P=0.658>0.05)(表1)。整個(gè)研究期間的患者流量如下所示(圖1)。在兩組中,所有參與者都完成了治療。所有患者均在研究結(jié)束后即刻和次日早上7點(diǎn)接受評(píng)估。

表1 兩組患者評(píng)估對(duì)照表

1.2 治療程序和隨訪

體外沖擊波治療程序:每天召集10名入選運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行體外沖擊波治療,在運(yùn)動(dòng)員完成當(dāng)日訓(xùn)練后召集入選運(yùn)動(dòng)員,讓運(yùn)動(dòng)員患者指出最明顯的痛點(diǎn)位置,然后醫(yī)師以患者可耐受的力度按壓此痛點(diǎn),用記號(hào)筆標(biāo)記這一位置,并涂耦合劑于治療區(qū)域。采用發(fā)散式?jīng)_擊波治療機(jī)(EMS 公司,Swiss DolorClast)對(duì)標(biāo)記的下背部痛點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行治療,治療壓力為1.8-2.5 bar( 1 bar=100 kPa),然受試者在治療過(guò)程中的疼痛VAS評(píng)分始終保持在3-6分,沖擊頻率 8.0-10.0 Hz,沖擊劑量2 000次。

對(duì)照組的受試者采用與實(shí)驗(yàn)組相同的痛點(diǎn)定位方法,在定位到痛點(diǎn)后,采用YS2004磁振熱治療儀(常州雅思)對(duì)腰部痛點(diǎn)區(qū)域進(jìn)行治療,治療溫度40℃,治療時(shí)間30min。

對(duì)于所有患者,于治療前,治療后即刻,以及次日起床7點(diǎn)采用VAS 量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)員下背部疼痛程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)方法:

①有效性終點(diǎn):實(shí)驗(yàn)對(duì)象的VAS疼痛評(píng)分能夠降低2分以上。

②安全性終點(diǎn):實(shí)驗(yàn)對(duì)象無(wú)明顯不適,或皮膚破潰等現(xiàn)象出現(xiàn)。

1.3.2 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):

①有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表2。

表2 VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

②安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):a.主要指標(biāo):無(wú)明顯不適;b.次要指標(biāo):皮膚無(wú)破潰

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析方法。實(shí)驗(yàn)、對(duì)照組兩組數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U Test檢驗(yàn)法進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

治療及隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

實(shí)驗(yàn)組(ESWT組)和對(duì)照組的VAS兩組在進(jìn)行干預(yù)前VAS值無(wú)顯著差異(P=0.658)(圖2)。兩組受試者的疼痛基線水平較為一致。

圖2 ESWT組和對(duì)照組VAS評(píng)分對(duì)照

實(shí)驗(yàn)組(ESWT組)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示VAS評(píng)分從治療前的5.6±1.79降低到治療后即刻3.1±1.24(P<0.001),且在次日起床7點(diǎn)進(jìn)行的VAS評(píng)分降低到了2.6±1.09(P<0.001),治療前后的疼痛情況存在非常顯著的差異,比較治療后即刻與次日VAS評(píng)分,二者也存在顯著差異(P=0.05)。

對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示VAS從治療前5.8±1.63降低到治療結(jié)束時(shí)4.5±1.46(P<0.001),次日早上7點(diǎn)VAS評(píng)分為4.4±1.17(P<0.001),治療前后的疼痛情況存在顯著差異,但比較治療后即刻和次日早上7點(diǎn)的疼痛情況,二者無(wú)顯著差異(P=0.557)。

兩組比較,在治療后即刻和治療后次日早7點(diǎn)ESWT組的VAS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,且具有顯著差異(P<0.05)。

ESWT組和對(duì)照組在治療后VAS疼痛評(píng)分降低程度的滿意度如下圖所示(圖3、4),在治療后即刻,ESWT組的有50%的受試者疼痛降低程度可以達(dá)到滿意,即2分以上,遠(yuǎn)高于對(duì)照組的20%,疼痛降低的總?cè)藬?shù)也多于對(duì)照組。

圖3 治療后即刻VAS評(píng)分滿意度

圖4 治療后次日VAS評(píng)分滿意度

在治療后次日,ESWT組和對(duì)照組VAS評(píng)分滿意程度的變化總體不大,兩組在欠缺這一評(píng)分項(xiàng)目上人數(shù)都有減少,ESWT組減少的人數(shù)比對(duì)照組多。ESWT組在滿意和一般評(píng)分上人數(shù)都有所增加,而對(duì)照組僅在滿意評(píng)分上有人數(shù)增加。

3 討 論

非特異性或常見(jiàn)的腰痛 (LBP) 被定義為肋緣和臀下皺襞之間的疼痛,并且通常伴有疼痛的活動(dòng)受限[10],大量文獻(xiàn)報(bào)道了年輕運(yùn)動(dòng)員非特異性下背痛 (NLBP) 的發(fā)病率,低至百分之一,高至百分之三十。運(yùn)動(dòng)種類、性別、訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率和技術(shù)等許多因素都會(huì)影響運(yùn)動(dòng)員腰痛的發(fā)生率[11,12]。下背痛是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員丟失訓(xùn)練、比賽時(shí)間的重要且常見(jiàn)原因之一[13],有38%的網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員就因?yàn)橄卤巢刻弁炊辽馘e(cuò)過(guò)一場(chǎng)比賽[14],在涉及脊柱重復(fù)性或極端負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)(例如舉重、體操)以及導(dǎo)致沖動(dòng)著陸或沖擊力的運(yùn)動(dòng)中(例如排球、籃球)更容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員下背痛的情況,并且較高的訓(xùn)練量或增加的訓(xùn)練時(shí)間與下背痛顯著相關(guān)[15]。一旦出現(xiàn)下背部的疼痛,運(yùn)動(dòng)員不得不降低訓(xùn)練強(qiáng)度,或者減少訓(xùn)練頻率或放棄比賽,特別是在備賽期間訓(xùn)練量的增加可能導(dǎo)致出現(xiàn)下背部疼痛,并因此導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員放棄比賽。此外,還有研究表明,運(yùn)動(dòng)員經(jīng)歷的腰痛會(huì)影響并降低運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。許多患有腰痛的運(yùn)動(dòng)員在退役后可能仍然會(huì)出現(xiàn)明顯的下背痛以及一系列相關(guān)疾病[16,17]。Langevin等[18]研究認(rèn)為,NLBP病人的結(jié)締組織會(huì)產(chǎn)生炎癥、纖維化等改變,從而影響腰部運(yùn)動(dòng)。

ESWT作為新興治療方法,在治療股骨頭壞死、肌筋膜炎等肌肉骨骼系統(tǒng)疾病方面有著顯著效果[19],Birgin等[20]研究發(fā)現(xiàn),ESWT可以通過(guò)糖基化終產(chǎn)物受體發(fā)揮控制炎癥、促進(jìn)血管再生的作用,可以改善局部的新陳代謝和炎癥反應(yīng),另外,ESWT還具有空化效應(yīng),在組織中生成大量微氣泡,這些氣泡受到?jīng)_擊波作用迅速膨脹并破裂,產(chǎn)生高速流體微射流和沖擊效應(yīng),幫助打開(kāi)微循環(huán)和松解組織粘連[21]。此外還有研究表明[22],ESWT產(chǎn)生的能量能刺激感受器,利用“閘門效應(yīng)”產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。盡管在目前腰痛診斷和治療臨床指南未將ESWT列入治療選擇[23],但是在Kun Liu等[24]進(jìn)行的評(píng)估 ESWT 與其他治療方法對(duì)下背部疼痛治療有效性和安全性的回顧性文章中表明,ESWT無(wú)論是作為獨(dú)立治療還是輔助治療,都能顯著降低4周和12周時(shí)的VAS評(píng)分,且所有研究均未報(bào)告嚴(yán)重不良反應(yīng)。在lei[25]等人的對(duì)于體外沖擊波治療慢性腰痛的回顧性研究中也指出,低到中等質(zhì)量的研究證據(jù)表明,ESWT可以改善1個(gè)月后隨訪時(shí)患者的疼痛,以及3個(gè)月時(shí)的功能障礙。在ESWT作為獨(dú)立或聯(lián)合療法時(shí)可以在1個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)最小臨床重要變化,能將VAS降低2分及以上。在中長(zhǎng)期上,盡管還需要更多高質(zhì)量文獻(xiàn)來(lái)進(jìn)一步印證,但ESWT療法已經(jīng)展現(xiàn)出了對(duì)于下背痛治療一定的有效性和安全性。

在短期療效上,Rajfur等人的研究[26]比較了聚焦超聲波療法對(duì)于治療非特異性下背痛的有效性,該研究在干預(yù)后即刻進(jìn)行了疼痛VAS的評(píng)估,實(shí)驗(yàn)組的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于對(duì)照組,并且在1個(gè)月、3個(gè)月后的鎮(zhèn)痛效果也強(qiáng)于對(duì)照組,該研究還對(duì)受試者的功能情況進(jìn)行評(píng)估,實(shí)驗(yàn)組對(duì)功能改善的臨床效果較對(duì)照組更為穩(wěn)定。目前大部分研究都認(rèn)為ESWT在NLBP和慢性下背痛的治療效果都是優(yōu)于假ESWT的,但是在一項(xiàng)治療急性下背痛的研究中[27],通過(guò)腰痛VAS量表、Oswestry 殘疾指數(shù)和Morris 殘疾問(wèn)卷 (RDQ)幾個(gè)維度進(jìn)行了評(píng)估,認(rèn)為ESWT在急性下背痛的治療中沒(méi)有顯著優(yōu)于假ESWT組,其原因可能是ESWT刺激血管生成相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá),從而誘導(dǎo)新血管形成并改善血管內(nèi)的血流,刺激軟組織愈合[28],而這一過(guò)程一般發(fā)生在治療后四周,所以ESWT的治療效果對(duì)于長(zhǎng)期隨訪的慢性下背痛會(huì)更加顯著。

目前主要研究都將ESWT作為單一治療方式進(jìn)行了干預(yù),而ESWT與其他治療方式結(jié)合也在顯現(xiàn)出一定的作用,在Schneider等人[29]和Parisa的研究[30]中,將ESWT療法與手法治療或運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合,都在短期內(nèi)(1個(gè)月、3個(gè)月)改善了受試者的VAS疼痛評(píng)分,并且提高了功能活動(dòng)能力。ESWT與藥物結(jié)合的治療尚沒(méi)有明確的結(jié)論,目前國(guó)內(nèi)常用治療慢性非特異性下背痛的藥物有塞來(lái)昔布和乙哌立松,有研究[31]認(rèn)為因乙哌立松與ESWT對(duì)于P神經(jīng)纖維的相反作用,未來(lái)的研究可以不需要再考慮這兩者的組合。

本研究選擇了以往研究涉及較少的的短期效應(yīng)進(jìn)行探究,實(shí)驗(yàn)組(ESWT組)無(wú)論是治療后即刻還是次日,大部分患者的疼痛都得到了顯著的改善,短期內(nèi)能有效的減輕疼痛,幫助運(yùn)動(dòng)員在短期內(nèi)回歸訓(xùn)練和比賽。另外, ESWT組的治療效應(yīng)存在一定的延續(xù)性或持續(xù)性,對(duì)比ESWT組治療后即刻和次日的VAS評(píng)分,其分值仍有顯著的下降,此外,結(jié)合VAS滿意度評(píng)價(jià),有兩名受試運(yùn)動(dòng)員在即刻并未產(chǎn)生較為顯著的疼痛減輕,但在次日卻出現(xiàn)了VAS改善的情況,該情況產(chǎn)生的原因尚不明確,可能是由于樣本量過(guò)少產(chǎn)生的偏差。盡管對(duì)照組在治療后疼痛也有顯著改善,但無(wú)論是即刻還是次日疼痛的減輕程度都不如ESWT組,而且對(duì)照組的疼痛減輕的延續(xù)性較弱,次日評(píng)分與即刻評(píng)分并未出現(xiàn)明顯的進(jìn)一步改善,也有部分評(píng)分回到了基線水平。ESWT組的即時(shí)效應(yīng)可能是由于沖擊波直接作用于神經(jīng)末梢,提高了神經(jīng)的疼痛閾值,從而能短期內(nèi)顯著減輕疼痛[32],而其持續(xù)性則可能是適量的沖擊波使細(xì)胞周圍的環(huán)境發(fā)生改變,產(chǎn)生自由基和抑制疼痛的介質(zhì),從而能延續(xù)減輕疼痛的效應(yīng)。

本研究存在一些局限性:①樣本量較少,如需大范圍推廣仍需更多數(shù)據(jù)支持。②僅評(píng)估了在靜態(tài)下運(yùn)動(dòng)員的疼痛評(píng)分,未對(duì)其在運(yùn)動(dòng)中疼痛變化進(jìn)行評(píng)估,缺乏功能性評(píng)估。③本研究的結(jié)果評(píng)定全部為主觀評(píng)分,缺乏一些客觀量的測(cè)定。④本研究?jī)H進(jìn)行了一次干預(yù)和隨訪,多次干預(yù)以及每次干預(yù)間疼痛變化情況無(wú)法確定。

4 結(jié) 論

體外沖擊波療法安全性較高,可以即刻顯著降低非特異性下背痛的疼痛程度,并能延續(xù)至次日,其短期效果優(yōu)于磁振熱治療?？梢酝ㄟ^(guò)減輕疼痛提高非特異性下背痛運(yùn)動(dòng)員短期內(nèi)的訓(xùn)練質(zhì)量以及參加比賽的可能。未來(lái)研究可以在增加樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增添生理生化指標(biāo),對(duì)受試者進(jìn)行多次干預(yù),增加隨訪頻率,了解在每次沖擊波治療之間受試者的疼痛等指標(biāo)變化情況,并可以嘗試評(píng)估結(jié)合藥物治療的效果,為合理安排治療訓(xùn)練提供進(jìn)一步指導(dǎo)。