延期妊娠引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素分析

吉 婷,劉海霞,徐曉艷,楚光華,郭琳瓊

(1.西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科,陜西 西安 710061;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院產(chǎn)科,山東 濟(jì)南 250021)

延期妊娠是指滿41周至不滿42周之間的妊娠。延期妊娠屬于高危妊娠,發(fā)病原因不明,可能與遺傳、激素水平等有關(guān),因其高危因素較多,臨床上采取積極的引產(chǎn)措施作為預(yù)防手段[1]。引產(chǎn)是指在孕婦自然臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)前通過藥物、機(jī)械刺激等手段誘發(fā)子宮收縮以完成分娩的技術(shù),通常在評(píng)估繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)大于分娩時(shí)使用引產(chǎn),其在產(chǎn)科的使用頻率越來越高[2]。近年來,引產(chǎn)率逐漸升高,約25%的孕婦需引產(chǎn)結(jié)束妊娠狀態(tài)[3]。而臨床上發(fā)現(xiàn),引產(chǎn)失敗的比例逐漸增多,具體原因不明。本研究收集了在西北婦女兒童醫(yī)院住院分娩的171例產(chǎn)婦的基本資料、外周血炎性指標(biāo)、胎盤病檢結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,旨在探討延期妊娠引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素,為有效降低引產(chǎn)失敗率、改善母嬰結(jié)局提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月至2021年1月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科住院的延期妊娠患者病歷資料171例;將引產(chǎn)時(shí)間≥3天未臨產(chǎn),最終以剖宮產(chǎn)分娩終止妊娠者定為引產(chǎn)失敗組87例,將引產(chǎn)時(shí)間<3天,最終以陰道分娩終止妊娠者定為引產(chǎn)成功組84例;胎盤病檢結(jié)果提示為亞臨床期絨毛膜羊膜炎組59例,胎盤病檢結(jié)果為非絨毛膜羊膜炎組112例?；颊呷朐汉笸晟飘a(chǎn)科B超、產(chǎn)科檢查,評(píng)估胎兒先露位置、頭盆關(guān)系、宮頸Bishop評(píng)分,行電子胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。入組患者宮頸Bishop評(píng)分<6分。

納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<35歲、初產(chǎn)婦、單胎頭位、月經(jīng)規(guī)律、從妊娠初期到妊娠終止均在西北婦女兒童醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢、孕檢資料完整、各階段B超評(píng)估的胎兒大小與實(shí)際停經(jīng)時(shí)間基本一致。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡≥35歲、經(jīng)產(chǎn)婦、患陰道炎、多胎妊娠、瘢痕子宮、妊娠期合并癥、對(duì)引產(chǎn)藥物過敏、有陰道試產(chǎn)禁忌證、胎膜早破、胎兒發(fā)育異常、孕婦合并嚴(yán)重臟器功能不全。告知孕婦及其家屬引產(chǎn)的目的與風(fēng)險(xiǎn),并簽署引產(chǎn)知情同意書。

本研究經(jīng)西北婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(編號(hào):2022-049)。

1.2 方法

1.2.1引產(chǎn)指征

孕周為41～42周,排除禁忌癥,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。

1.2.2引產(chǎn)流程

放置COOK球囊機(jī)械擴(kuò)張宮頸,12h后取出球囊,進(jìn)行宮頸Bishop評(píng)分,若Bishop評(píng)分≥6分,行縮宮素引產(chǎn),未臨產(chǎn)者,于引產(chǎn)第3天行人工破膜+縮宮素引產(chǎn),仍未臨產(chǎn)者,行剖宮產(chǎn)終止妊娠;若Bishop評(píng)分<6分,米索前列醇陰道給藥,間隔6h可再次給藥,24h用量不超過2次,第3天陰道放置地諾前列酮,第3天未臨產(chǎn),行剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于臨產(chǎn)患者由產(chǎn)房醫(yī)師及助產(chǎn)士持續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦及胎兒情況至順利分娩。

1.2.3血液指標(biāo)的檢測(cè)

產(chǎn)前抽取晨起空腹外周靜脈血2mL,利用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀(邁瑞CAL-7000)分析血清中白細(xì)胞計(jì)數(shù)(blood white blood cell count,WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(neutrophil percentage,NEUT)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP);產(chǎn)前另抽取晨起空腹外周靜脈血3mL,利用時(shí)間分辨熒光免疫分析儀(B.R.A.H.M.S KRYPTOR Compact Plus)降鈣素原定量檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血樣中降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。

1.2.4亞臨床期絨毛膜羊膜炎的診斷

常規(guī)以10%福爾馬林固定胎盤、包埋、切片、染色。亞臨床期絨毛膜羊膜炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為:絨毛模板和胎膜處白細(xì)胞呈彌散性聚集,中性粒細(xì)胞為5～10個(gè)/高倍視野,白細(xì)胞浸潤(rùn)呈極性分布[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察產(chǎn)婦的年齡、身高、人工流產(chǎn)次數(shù)、孕前及產(chǎn)前體重和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、產(chǎn)前外周血WBC、NEUT、CRP、PCT、產(chǎn)后胎盤病檢結(jié)果、產(chǎn)后發(fā)熱情況,以及新生兒體重等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組基本指標(biāo)的對(duì)比

引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦的年齡、人工流產(chǎn)次數(shù)、孕前體重、分娩前體重、孕前BMI、分娩前BMI、新生兒出生體重均大于引產(chǎn)成功組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦身高低于引產(chǎn)成功組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦和新生兒基本指標(biāo)的比較

2.2 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦產(chǎn)前外周血炎性相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

引產(chǎn)成功組產(chǎn)婦的產(chǎn)前外周血WBC、NEUT、CRP和PCT水平均低于引產(chǎn)失敗組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦產(chǎn)前外周血炎性相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 亞臨床期絨毛膜羊膜炎組與非絨毛膜羊膜炎組產(chǎn)婦外周血炎性相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

亞臨床期絨毛膜羊膜炎組產(chǎn)婦的WBC、NEUT、CRP和PCT水平均高于非絨毛膜羊膜炎組,經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 亞臨床期絨毛膜羊膜炎組與非絨毛膜羊膜炎組產(chǎn)婦外周血炎性相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦產(chǎn)后胎盤病檢的對(duì)比

引產(chǎn)成功組產(chǎn)婦產(chǎn)后的胎盤出現(xiàn)亞臨床期絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率低于引產(chǎn)失敗組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表4。

表4 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦產(chǎn)后胎盤病檢亞臨床期絨毛膜羊膜炎發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.5 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱的對(duì)比

引產(chǎn)成功組中未見發(fā)熱病例;而引產(chǎn)失敗組中有21例出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱,產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率占24.1%,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率的比較 [n(%)]

2.6 影響引產(chǎn)失敗各相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

將引產(chǎn)成功組與引產(chǎn)失敗組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)作為自變量,以是否導(dǎo)致引產(chǎn)失敗作為因變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,產(chǎn)婦的年齡、身高、人工流產(chǎn)次數(shù)、分娩前BMI、WBC,以及新生兒出生體重均是引產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表6。

表6 影響引產(chǎn)失敗各相關(guān)指標(biāo)的多因素Logistic回歸分析

2.7 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的ROC曲線分析

經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示:約登指數(shù)最高對(duì)應(yīng)的是各相關(guān)指標(biāo)診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的截?cái)嘀?、特異度、靈敏度。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)WBC、NEUT、CRP、PCT單項(xiàng)診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎,其AUC分別為0.602、0.536、0.611、0.551,截?cái)嘀捣謩e為7.85×109/L、76.00%、14.00μg/mL、0.04ng/mL,靈敏度分別為85.70%、42.90%、2.40%、86.90%,特異度分別為41.40%、69.80%、97.00%、21.80%;WBC+NEUT+CRP+PCT聯(lián)合診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的AUC為0.683,靈敏度為85.40%,特異度為77.90%,四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎有較高的AUC、靈敏度、特異度,優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)的診斷,見圖1、表7。

圖1 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的ROC曲線分析

表7 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的效能

3 討論

引產(chǎn)是產(chǎn)科常見的催產(chǎn)措施,科學(xué)合理地催產(chǎn)可減少母兒并發(fā)癥,改善妊娠結(jié)局。臨床上發(fā)現(xiàn),延期妊娠的引產(chǎn)失敗率較高,引產(chǎn)失敗的主要原因有孕婦宮頸不成熟、羊水過少及胎兒體重偏大等[5]。但引產(chǎn)失敗是否與產(chǎn)婦基本指標(biāo)及體內(nèi)炎癥有關(guān)尚未明確。本研究收集了171例延期妊娠產(chǎn)婦的基本指標(biāo)、產(chǎn)前外周血炎癥指標(biāo)及產(chǎn)后胎盤病檢結(jié)果進(jìn)行回顧性分析,探討延期妊娠孕婦引產(chǎn)失敗的相關(guān)因素。

3.1 產(chǎn)婦基本指標(biāo)與引產(chǎn)失敗的關(guān)系

有研究顯示,隨著育齡女性年齡的增長(zhǎng),骨盆韌帶功能退化,子宮肌層血管進(jìn)行性損傷,膠原纖維替代平滑肌纖維,軟產(chǎn)道彈性下降,導(dǎo)致對(duì)縮宮素不敏感[6]。還有研究顯示,母親孕前身高是出生結(jié)局的重要影響因素,孕婦身高較矮可能表明在兒童時(shí)期的健康狀況相對(duì)較差,伴隨子宮體積較小、骨盆較狹窄[7],易導(dǎo)致相對(duì)頭盆不稱,增加陰道分娩難度及催產(chǎn)時(shí)間。本研究顯示,引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦年齡大于引產(chǎn)成功組,而身高低于引產(chǎn)成功組,與上述研究結(jié)果一致。本研究顯示,引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦人工流產(chǎn)次數(shù)高于引產(chǎn)成功組,但目前與引產(chǎn)失敗的關(guān)聯(lián)機(jī)制尚不明確,推測(cè)女性行人工流產(chǎn)手術(shù)后,子宮內(nèi)膜在恢復(fù)過程中可能伴隨炎癥發(fā)生,宮腔炎癥導(dǎo)致對(duì)縮宮素敏感性下降,使催產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)。

孕前肥胖和超重不僅會(huì)影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝,還會(huì)影響最終分娩方式。在陰道分娩過程中,子宮收縮力發(fā)揮重要作用,腹壁肌、膈肌的收縮力也起到一定的作用。肥胖的孕婦,尤其對(duì)于腹型肥胖者,在臨產(chǎn)時(shí)腹壁肌和膈肌增多的脂肪阻礙了腹壓的增加,使產(chǎn)程進(jìn)展緩慢;另外,盆腔過多的脂肪使軟產(chǎn)道狹窄,胎兒在下降過程中產(chǎn)道阻力增加,導(dǎo)致催產(chǎn)難度增大,催產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)。有研究顯示,孕前低體重的產(chǎn)婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)下降,而孕前肥胖和超重的產(chǎn)婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高,其中孕前肥胖的產(chǎn)婦分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)是孕前正常體重產(chǎn)婦的2.42 倍[8]。這與本研究引產(chǎn)失敗組產(chǎn)婦的孕前、分娩體重和BMI,以及新生兒出生體重均大于引產(chǎn)成功組相符合。利用上述指標(biāo)建立多因素Logistic回歸模型發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦的年齡、身高、人工流產(chǎn)次數(shù)、分娩前BMI、WBC、新生兒出生體重均是引產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素。

3.2 亞臨床期絨毛膜羊膜炎因素與引產(chǎn)失敗的關(guān)系

根據(jù)發(fā)病的演變過程,絨毛膜羊膜炎分為臨床期絨毛膜羊膜炎和亞臨床期絨毛膜羊膜炎兩種類型[4]。臨床期絨毛膜羊膜炎有明顯的臨床癥狀,依靠臨床癥狀即可診斷。亞臨床期絨毛膜羊膜炎的診斷依賴于產(chǎn)后胎盤病理學(xué)檢查結(jié)果[9];其發(fā)生率是臨床期絨毛膜羊膜炎的2～3倍[10],因其缺乏典型臨床表現(xiàn)和感染征象,使產(chǎn)前確診難度增大。羊膜腔穿刺術(shù)能更準(zhǔn)確地診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎,但該檢查為有創(chuàng)性操作,感染風(fēng)險(xiǎn)高,患者接受度低,獲得結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng),可能延誤治療時(shí)機(jī)。由于亞臨床期絨毛膜羊膜炎在產(chǎn)前確診難度大,其臨床癥狀隱匿,長(zhǎng)期宮內(nèi)炎癥可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染、敗血癥、腦癱等新生兒期問題,還可導(dǎo)致孕婦產(chǎn)褥期感染、敗血癥、延長(zhǎng)住院時(shí)間等風(fēng)險(xiǎn)[11]。亞臨床期絨毛膜羊膜炎患者若早期未得到診斷及治療, 一旦進(jìn)展為臨床期絨毛膜羊膜炎,將增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。絨毛膜羊膜炎可降低子宮肌層對(duì)縮宮素的敏感性,延長(zhǎng)宮頸擴(kuò)張時(shí)間,增加了剖宮產(chǎn)率[12]。本研究顯示,在87例引產(chǎn)失敗病例中,產(chǎn)后胎盤病檢結(jié)果提示有57例絨毛膜羊膜炎患者,其產(chǎn)前均無明顯臨床癥狀;引產(chǎn)成功組產(chǎn)婦產(chǎn)后胎盤病檢結(jié)果為亞臨床期絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率(2.38%)明顯低于引產(chǎn)失敗組(65.52%),提示引產(chǎn)前存在亞臨床期絨毛膜羊膜炎可能是引產(chǎn)失敗的原因之一。

3.3 預(yù)測(cè)亞臨床期絨毛膜羊膜炎的診斷指標(biāo)

亞臨床期絨毛膜羊膜炎臨床癥狀隱匿,長(zhǎng)期宮內(nèi)炎癥可導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局,因此尋找有效標(biāo)記物進(jìn)行產(chǎn)前診斷尤為重要。WBC和NEUT是判斷機(jī)體感染的常用實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),但特異性較差。有研究顯示,WBC和NEUT在亞臨床期絨毛膜羊膜炎診斷中的診斷截?cái)嘀捣謩e為9.63×109/L和0.739[13]。另有研究顯示,WBC診斷界值為10.21×109/L,NEUT診斷界值為0.79[14]。本研究顯示,WBC診斷截?cái)嘀禐?.85×109/L,NEUT為76.00%,均低于上述研究結(jié)果,其可能與本研究所選病例排除了胎膜早破有關(guān)。因孕期WBC和NEUT指標(biāo)較非孕狀態(tài)升高,甚至孕期WBC可升高到15×109/L,并且以NEUT居多[14]。因此,孕期需同時(shí)結(jié)合CRP、PCT共同判斷患者體內(nèi)存在炎癥的可能。人體發(fā)生炎癥時(shí),CRP在體液中迅速產(chǎn)生,其濃度與炎癥程度呈正相關(guān)性。本研究顯示,CRP診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的截?cái)嘀禐?4.00μg/mL,靈敏度為2.40%,特異度為97.00%,其特異度高但靈敏度差。Trochez-Martinez等[15]研究表明,只參考CRP預(yù)測(cè)亞臨床期絨毛膜羊膜炎不可靠,建議聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè),以提高準(zhǔn)確性。PCT是在細(xì)菌侵入機(jī)體后產(chǎn)生的,血清中PCT的變化與病原體感染類型有關(guān),細(xì)菌感染時(shí)其升高明顯,病毒感染時(shí)血清PCT水平呈現(xiàn)降低趨勢(shì)[16];機(jī)體感染嚴(yán)重或感染時(shí)間越長(zhǎng),PCT水平越高。目前PCT已廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)和診斷炎癥的感染狀況,并用于指導(dǎo)抗生素的使用。Ronzino-Dubost等[17]研究表明,PCT診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的臨界值為0.05ng/mL,靈敏度為53.9%、特異度為78.9%;而Popowski等[18]研究表明,沒有發(fā)現(xiàn)明確的診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的界值,其認(rèn)為PCT預(yù)測(cè)診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的價(jià)值不高。本研究顯示,PCT診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎的截?cái)嘀禐?.04ng/mL,靈敏度為86.90%,特異度21.80%,這與上述文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)不符,可能與排除胎膜早破、早產(chǎn)等因素有關(guān)。根據(jù)ROC曲線分析顯示,WBC、NEUT、CRP、PCT指標(biāo)聯(lián)合診斷亞臨床期絨毛膜羊膜炎優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)診斷。因此,上述指標(biāo)的產(chǎn)前動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),對(duì)于早期預(yù)測(cè)亞臨床期絨毛膜羊膜炎具有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述,產(chǎn)婦的年齡、身高、人工流產(chǎn)次數(shù)、分娩前BMI、WBC,以及新生兒出生體重均是引產(chǎn)失敗的危險(xiǎn)因素(P<0.05);通過產(chǎn)前外周血炎性指標(biāo)、產(chǎn)后胎盤病檢結(jié)果及產(chǎn)后引產(chǎn)失敗組高發(fā)熱率顯示,產(chǎn)婦產(chǎn)前存在亞臨床期絨毛膜羊膜炎的可能,其也可能是引產(chǎn)失敗的原因之一。本研究不足之處在于亞臨床期絨毛膜羊膜炎于產(chǎn)前確診難度大,未得出明確因果聯(lián)系。但對(duì)于反復(fù)引產(chǎn)未臨產(chǎn)者,需警惕上述指標(biāo)的異常狀況,積極采取有效措施,縮短引產(chǎn)時(shí)間,降低母兒不良結(jié)局的發(fā)生率。