孤獨癥譜系障礙初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估的診斷研究

李沙沙,趙金霞,肖 爽,朱 丹,王 翠,錢 靜

(聊城市人民醫(yī)院兒童保健科,山東 聊城 252000)

孤獨癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一組起病于生命早期的神經(jīng)發(fā)育障礙,核心癥狀為社會交往和交流障礙,以及狹隘興趣和重復(fù)、刻板的行為[1];其病因是由遺傳和環(huán)境因素共同作用所致[2-4]。近年來,ASD患病率呈上升趨勢[5-6],我國2020年一項多中心研究顯示ASD患病率為0.70%[7]。ASD的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及量表或訪談評估。初診時患兒在陌生環(huán)境中容易出現(xiàn)哭鬧、不配合檢查的情況,且接觸患兒時間較短,故初診可能出現(xiàn)誤診情況。已有研究顯示,ASD跨時間診斷一致性高達(dá)80%以上[8-12];但對ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷情況的研究較少?？祻?fù)訓(xùn)練后,兒童哭鬧等不配合行為得到改善,加之訓(xùn)練過程中有充足機會觀察患兒的行為表現(xiàn),能夠更全面、準(zhǔn)確地掌握患兒的信息。本研究對97例ASD初篩陽性患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后再評估,并分析其相關(guān)影響因素,為研究ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷符合率的情況及影響因素提供臨床依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究,選取2019年8月至2022年8月在聊城市人民醫(yī)院兒童保健科初診并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的ASD初篩陽性患兒97例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①于本院兒童保健科初診,兒童孤獨癥評定量表(childhood autism rating scale,CARS)評估得分≥30分,或修訂的幼兒孤獨癥篩查量表-后續(xù)修訂版(the modified checklist for autism in toddlers,revised with follow up,M-CHAT-R/F)評估得分≥2分的患兒;②年齡<6歲;③ASD初篩陽性患兒均于本院兒童保健科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn):共患聽力障礙、癲癇、腦癱、脆性X綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患兒。

本研究已通過聊城市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號:2017-063)。

1.2 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及分組

訓(xùn)練內(nèi)容包括:行為分析法訓(xùn)練(每次30min,每日1次)、結(jié)構(gòu)化教育(每次30min,每日1次)、語言訓(xùn)練(每次30min,每日1次)、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練(每次60min,每日1次)、聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練(每次30min,每日1次),所有訓(xùn)練課程均由專業(yè)人員對患兒及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行授課,每周授課5日,每日訓(xùn)練3h,除聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練周期為1個月,其余均為3個月。

采用《孤獨癥診斷觀察量表第2版》[13](autism diagnostic observation schedule 2ndedition,ADOS-2)對所有ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后2周內(nèi)是否符合ASD的診斷進(jìn)行測評。以ADOS-2評估符合ASD為診斷切點,以《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版》(diagnostic and statistical manual of mental disorders fifth edition,DSM-5)[1]為診斷金標(biāo)準(zhǔn),將再評估符合DSM-5中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒定義為ASD組(73例),再評估不符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒定義為非ASD組(24例)。

1.3 方法

由接受過兒童精神科專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師,以及具有評估資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行各項評定。

1.3.1采用Gesell量表評估兒童發(fā)育水平

Gesell量表適用于0～6歲兒童發(fā)育水平的評估,測評內(nèi)容包括適應(yīng)性、大運動、精細(xì)運動、語言、個人-社交五大能區(qū)發(fā)育商。各能區(qū)發(fā)育商≥85分為發(fā)育正常,76～84分為邊緣發(fā)育狀態(tài),55～75分為輕度發(fā)育落后,40～54分為中度發(fā)育落后,25～39分為重度發(fā)育落后,<25分為極重度發(fā)育落后。

1.3.2采用CARS量表評估2歲以上兒童ASD的診斷及嚴(yán)重程度

CARS量表[14]由Schoplen等于1988年編制,中文版由盧建平、楊志偉等于2004年修訂,用于評估是否符合ASD的診斷及嚴(yán)重程度,適用于2歲以上兒童。該量表共15個項目,按照嚴(yán)重程度采用4級評分法;每項行為表現(xiàn)與年齡相當(dāng)記1分,輕度異常記2分,中度異常記3分,嚴(yán)重異常記4分;總分30～35分且不到5項>3分為輕中度ASD,≥36分且有5項以上>3分為重度ASD。

1.3.3采用M-CHAT-R/F量表篩查16～30個月兒童ASD的診斷情況

M-CHAT-R/F量表[15]是美國兒科學(xué)會推薦的早期篩查ASD的工具,適用于16～30個月的幼兒。M-CHAT-R/F量表為兩個階段的篩查工具,由家長自填的M-CHAT-R初篩問卷和后續(xù)結(jié)構(gòu)化訪談組成。初篩得分≥3分為初篩陽性,需按照M-CHAT-R/F量表的后續(xù)訪談流程圖與家長進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談,后續(xù)訪談不通過條目數(shù)≥2為后續(xù)訪談陽性。中文版M-CHAT-R/F量表后續(xù)訪談的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’sα為0.860[16]。本研究以后續(xù)訪談得分作為M-CHAT-R/F量表得分。

1.3.4采用ADOS-2量表評估ASD的診斷情況

ADOS-2量表是一種半結(jié)構(gòu)化的診斷工具,是診斷ASD的金標(biāo)準(zhǔn)之一。該量表共有4個模塊,由評估者根據(jù)被評者的年齡、語言發(fā)育情況選擇適合的模塊。本研究使用ADOS-2量表中的幼兒模塊,以及模塊1和2。對于≤30個月的患兒使用幼兒模塊,≥31個月、無口語或僅有單詞或偶有短語的患兒使用模塊1,對于有少部分語言,但口語表達(dá)不流利的患兒使用模塊2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同年齡段ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估的診斷情況

本研究共收集97例ASD初篩陽性患兒資料,其中男85例(87.6%),女12例(12.4%);初診年齡為16～66個月,平均(34.20±9.46)個月?？祻?fù)訓(xùn)練后再評估,有75.3%(73/97)的患兒符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn),其余24.7%(24/97)被診斷為全面發(fā)育遲緩。男患兒有71.8%(61/85)符合ASD診斷,女患兒100.0%(12/12)符合ASD診斷。

將97例ASD初篩陽性患兒分為≤24個月(12例)、>24～≤36個月(47例)、>36～≤72個月(38例)3個年齡段,康復(fù)訓(xùn)練后再評估,ASD診斷符合率隨年齡段增長呈依次上升趨勢(χ2=10.032,P=0.002),見表1。

2.2 ASD組與非ASD組患兒發(fā)育落后情況

在97例ASD初篩陽性患兒中,有95例收集到初診Gesell量表發(fā)育商,其中ASD組71例,非ASD組24例;除外非ASD組的精細(xì)動作能區(qū),其他各能區(qū)80%以上均存在不同程度的發(fā)育落后情況(發(fā)育商<85分),見表2。

表2 ASD組與非ASD組患兒發(fā)育落后(發(fā)育商<85分)的分布 [n(%)]

2.3 ASD組與非ASD組患兒發(fā)育商情況

ASD組患兒的Gesell量表中適應(yīng)性、大運動、精細(xì)動作、語言、個人-社交能區(qū)得分均明顯低于非ASD組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 ASD組與非ASD組患兒Gesell量表各能區(qū)得分的比較 (分,

2.4 康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷符合率與發(fā)育落后的相關(guān)性分析

對康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷情況與Gesell量表各能區(qū)發(fā)育落后進(jìn)行Spearman相關(guān)分析,結(jié)果顯示,康復(fù)訓(xùn)練后再評估,ASD診斷符合率與適應(yīng)性(r=0.325,P=0.001)、大運動(r=0.229,P=0.026)、精細(xì)動作(r=0.241,P=0.019)、語言(r=0.286,P=0.005)、個人-社交(r=0.356,P<0.001)能區(qū)發(fā)育落后程度均呈正相關(guān)。

2.5 不同年齡段ASD組與非ASD組患兒CARS量表和M-CHAT-R/F量表得分情況

CARS量表適用于2歲以上兒童,故≤24個月患兒僅進(jìn)行M-CHAT-R/F量表評估;而M-CHAT-R/F量表適用于16～30個月的幼兒,故對>36個月的患兒僅進(jìn)行CARS量表評估。

ASD組>24～≤36個月患兒的CARS量表得分明顯高于非ASD組(P<0.05),ASD組>36～≤72個月患兒的CARS量表得分也明顯高于非ASD組(P<0.05);ASD組≤24個月患兒的M-CHAT-R/F量表得分明顯低于非ASD組(P<0.01),而ASD組>24～≤36個月患兒的M-CHAT-R/F量表得分明顯高于非ASD組(P<0.05),見表4。

表4 不同年齡段ASD組與非ASD組患兒CARS和M-CHAT-R/F量表得分的比較 (分,

2.6 影響康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷的相關(guān)因素Logistic回歸分析

以康復(fù)訓(xùn)練后再評估是否為ASD為因變量,分別以初篩CARS量表、M-CHAT-R/F量表、Gesell量表各能區(qū)發(fā)育商為自變量,按照α=0.05水平,對不同年齡段患兒進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,對于>24個月的患兒,高CARS量表得分是康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷為ASD的危險因素;對于>24～≤36個月的患兒,高M(jìn)-CHAT-R/F量表得分是康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷為ASD的危險因素,見表5。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,Gesell量表各能區(qū)發(fā)育商均無差異有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)進(jìn)入回歸方程。

3 討論

ASD是以癥狀學(xué)為主要診斷依據(jù)的疾病,全面掌握病史及臨床表現(xiàn)資料十分重要。Gabrielsen等[17]認(rèn)為,即使有經(jīng)驗的醫(yī)師僅憑短暫的臨床訪視也難以精確地認(rèn)識ASD的癥狀。因此康復(fù)訓(xùn)練后,隨著患兒因陌生環(huán)境而出現(xiàn)哭鬧行為的改善,以及與患兒有更充足的接觸機會,臨床醫(yī)師能夠更準(zhǔn)確地評估患兒的癥狀。

3.1 ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷的分析

本研究顯示,ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估中,有75.3%符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn);其中年齡>36～≤72個月的患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷符合率高達(dá)86.8%,提示該年齡段兒童若初篩ASD陽性,高度預(yù)測ASD診斷,而≤24個月的患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷符合率最低,僅為66.7%。兒童2歲前由家人照顧,社會交往較少,其表現(xiàn)受環(huán)境及養(yǎng)育方式影響較大,因此,對于<2歲的患兒,初診給出ASD診斷時需更謹(jǐn)慎。本研究顯示,女患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估的ASD診斷符合率為100.0%,提示女患兒若初篩ASD陽性,后期ASD診斷的穩(wěn)定性非常高。

3.2 ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷符合率與發(fā)育水平的關(guān)系

ASD患兒多伴隨不同程度智能發(fā)育落后[18-19],結(jié)合發(fā)育水平可提高ASD的篩查效果[20]。本研究顯示,有80%以上的ASD初篩陽性患兒存在不同程度發(fā)育落后,尤其以適應(yīng)性、語言、個人-社交能區(qū)最為明顯,ASD組患兒這3個能區(qū)發(fā)育落后比例均高達(dá)98%以上,并且發(fā)育落后程度越重,康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷符合率越高。這提示發(fā)育落后程度越重的ASD初篩陽性患兒后期ASD診斷的穩(wěn)定性越高。

3.3 ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷符合率與初診CARS量表和M-CHAT-R/F量表評分的關(guān)系

CARS量表作為常用的對ASD患兒評估工具之一,能夠較好地區(qū)分ASD和非ASD兒童[21]。本研究顯示,ASD組較非ASD組患兒的CARS量表得分更高,并且高CARS量表得分是>24個月ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷為ASD的危險因素;對于>24～≤36個月ASD初篩陽性患兒,ASD組CARS量表、M-CHAT-R/F量表得分均明顯高于非ASD組,且高M(jìn)-CHAT-R/F量表得分是ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估診斷為ASD的危險因素。這提示,CARS量表得分越高,ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后再評估ASD診斷符合率越高;M-CHAT-R/F量表對實際年齡為>24～≤36個月的患兒篩查ASD有更好的使用價值。

值得特別注意的是,本研究中ASD組≤24個月患兒的M-CHAT-R/F量表得分明顯低于非ASD組。M-CHAT-R/F量表適用于16～30個月的患兒,其應(yīng)該是針對發(fā)育月齡而言。而本研究中ASD組患兒較非ASD組患兒發(fā)育落后情況更嚴(yán)重,≤24個月的患兒實際發(fā)育水平更低,對這些患兒M-CHAT-R/F量表訪談中的很多項目會因其發(fā)育水平低而出現(xiàn)未通過的情況,從而導(dǎo)致ASD組M-CHAT-R/F量表得分明顯低于非ASD組的結(jié)果。這提示對于≤24個月的患兒,使用M-CHAT-R/F量表時需充分考慮其發(fā)育水平對結(jié)果的影響。

本研究是在ASD初篩陽性患兒康復(fù)訓(xùn)練后2周內(nèi)進(jìn)行的再評估,強化訓(xùn)練可能使部分輕度ASD患兒再評估時不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。在今后的研究中,應(yīng)對這部分患兒進(jìn)行定期隨訪,如間隔6～12個月再次進(jìn)行診斷性評估,進(jìn)一步收集患兒康復(fù)訓(xùn)練后跨時間診斷的穩(wěn)定性。