序貫化發(fā)育干預(yù)對出生胎齡34周及以前早產(chǎn)兒早期神經(jīng)運動發(fā)育的影響

包志丹,孫銘雪,王魯春,陶鳴燕,牛利美,吳薇敏,王向燁

(1.南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院兒科,江蘇 江陰 214400;2.江陰市婦幼保健院兒童保健科,江蘇 江陰 214400)

臨床上將胎齡<37周的活產(chǎn)嬰兒定義為早產(chǎn)兒。近年來全球新生兒早產(chǎn)率大幅上升,隨著圍生醫(yī)學(xué)、新生兒急救醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,早產(chǎn)兒的存活率也明顯升高。中國活產(chǎn)新生兒中早產(chǎn)兒發(fā)生率為6.4%～6.9%,呈上升趨勢[1];且新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)中早產(chǎn)兒及低出生體重兒的存活率也明顯增高[2]。由于自身解剖生理特點的影響,早產(chǎn)兒循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不完善[3]。不僅如此,早產(chǎn)兒在幼年時有發(fā)生諸如生長發(fā)育遲緩或認知障礙、行為發(fā)育異常等神經(jīng)運動發(fā)育不良甚至腦癱的風(fēng)險,致殘率及病死率較高,其嚴重降低了新生兒的生存質(zhì)量[4]。

近年有研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒腦組織發(fā)育尚未成熟,具有較強的可塑性,早期干預(yù)治療有助于損傷的大腦不斷成熟和分化,促進早產(chǎn)兒的神經(jīng)行為發(fā)育[5]。在嬰幼兒期對早產(chǎn)兒制定規(guī)律的發(fā)育和追蹤隨訪計劃,是開展全面、連續(xù)的早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的重要環(huán)節(jié)[6]。近年來Gesell發(fā)育量表(Gesell development scale,GDS)、全身運動質(zhì)量評估(general movements,GMs)、20項神經(jīng)運動檢查、0～6歲兒童發(fā)育行為評估量表等評估方法已應(yīng)用于具有腦損傷風(fēng)險的高危新生兒的臨床隨訪中,但目前國內(nèi)外針對早產(chǎn)兒如何進行系統(tǒng)化管理及發(fā)育支持仍缺乏明確的指南及共識[7]。

本研究通過回顧性分析120例隨訪至校正6月齡的出生胎齡≤34周早產(chǎn)兒的臨床資料,從NICU住院期間、出院后在高危兒門診和兒童保健門診接受指導(dǎo)評估及其家庭干預(yù)等多個階段和維度,探討實施序貫化發(fā)育干預(yù)計劃對早產(chǎn)兒早期神經(jīng)運動發(fā)育的影響,為改善早產(chǎn)兒神經(jīng)運動發(fā)育結(jié)局的早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年10月至2022年2月在南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院NICU住院并在該院和江陰市婦幼保健院兒童保健門診建立健康檔案隨訪至校正6月齡的120例出生胎齡≤34周早產(chǎn)兒的臨床資料,根據(jù)干預(yù)方法的不同將其分為觀察組(60例)和對照組(60例)。

納入標(biāo)準(zhǔn):出生胎齡≤34周的早產(chǎn)兒,在NICU治愈出院,出院后能遵醫(yī)囑完成完整隨訪流程。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)頭顱磁共振、甲狀腺功能等激素、心超等實驗室檢查,合并復(fù)雜型先天性心臟病、先天性畸形、明確視覺障礙、免疫缺陷性疾病、遺傳代謝性疾病等嚴重疾病的患兒;隨訪過程中根據(jù)評估結(jié)果考慮診斷為腦癱并建議上級兒童醫(yī)院或特殊康復(fù)機構(gòu)就診者;未完成隨訪或臨床資料不全者。

本研究已通過南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批[(2018)倫審研第(016)號] 。

1.2 研究方法

1.2.1收集一般資料

記錄兩組患兒的性別、出生胎齡、出生體重、出生高危因素、新生兒期疾病情況、在NICU住院期間生長發(fā)育情況及校正6月齡早產(chǎn)兒生長發(fā)育及疾病情況等基本臨床資料。

1.2.2干預(yù)方法

兩組患兒在NICU住院期間,均嚴格按照診療規(guī)范進行臨床診療和護理操作。

給予對照組常規(guī)發(fā)育干預(yù):在NICU住院期間采用母乳或早產(chǎn)兒配方奶粉常規(guī)喂養(yǎng),未進行初乳口腔護理、口腔運動干預(yù)及袋鼠護理相關(guān)措施,出院后在校正1月齡、校正3月齡、校正6月齡于南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院高危兒門診或江陰市婦幼保健院高危兒門診、兒童保健門診進行隨訪,并建立健康檔案,指導(dǎo)家長按常規(guī)發(fā)育規(guī)律對患兒進行相應(yīng)訓(xùn)練及喂養(yǎng)。

給予觀察組序貫化發(fā)育干預(yù):在NICU住院期間采用母乳或早產(chǎn)兒配方奶粉常規(guī)喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上,進行初乳口腔護理、口腔運動干預(yù)及袋鼠護理相關(guān)措施,出院后在兒童保健門診建立健康檔案,每月進行門診隨訪,隨訪至校正6月齡,指導(dǎo)家長在不同階段對患兒進行相應(yīng)訓(xùn)練,包括感官刺激(視聽刺激、觸覺刺激)、前庭功訓(xùn)練、拉坐頭控等被動運動訓(xùn)練和主動運動訓(xùn)練,以及認知和社交能力的培養(yǎng),并進行添加維生素D、鐵劑等喂養(yǎng)指導(dǎo),完成兩階段(2月齡內(nèi)、4月齡內(nèi))GMs,每月進行20項神經(jīng)運動檢查,根據(jù)每次復(fù)診時的GMs、20項神經(jīng)運動檢查情況指導(dǎo)家庭干預(yù),針對異常項目有側(cè)重點地進行家庭訓(xùn)練,如進行嬰兒按摩操、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練及動態(tài)錄像等。兩組早產(chǎn)兒均在校正6月齡采用0～6歲兒童發(fā)育行為評估量表進行評估,并由家長對干預(yù)計劃及隨訪過程進行滿意度評價。

1.3 評估方法

1.3.1全身運動質(zhì)量評估

GMs是一種高靈敏度且可靠的超早期神經(jīng)系統(tǒng)評估工具,已被推薦為預(yù)測5個月以下嬰兒腦癱的最佳臨床評估工具[8]。參照復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化錄像記錄法[9],由2名通過GMs評估培訓(xùn)考試并獲得資質(zhì)證書者對錄像進行評估。

1.3.2 20項神經(jīng)運動檢查

0～1歲嬰兒20項神經(jīng)運動檢查是由鮑秀蘭教授團隊根據(jù)“0～1歲52項神經(jīng)運動檢查”簡化制定。通過系統(tǒng)的神經(jīng)運動檢查,包括視聽反應(yīng)、運動發(fā)育、主動和被動肌張力、反射及姿勢等共20項檢查,可以盡早發(fā)現(xiàn)運動落后及反射、肌張力和姿勢異常[7]。每月由固定研究人員對兩組早產(chǎn)兒進行20項神經(jīng)運動檢查。

1.3.3發(fā)育商評估

0～6歲兒童發(fā)育行為評估量表為我國自主研發(fā)的發(fā)育評估量表,用于評估0～6歲兒童的發(fā)育情況,分為大運動、精細運動、適應(yīng)能力、語言、社會行為五大能區(qū),結(jié)果以發(fā)育商評價[9]。兩組早產(chǎn)兒校正6月齡時,使用0～6歲兒童發(fā)育行為評估量表進行評估,測試人員均為取得資質(zhì)的固定專業(yè)人員,在測試時均不知嬰兒前期訓(xùn)練情況,以保證測評的真實性。

1.3.4生長發(fā)育評估

兩組早產(chǎn)兒的身長、體重、頭圍均由固定研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)流程進行測量;出生至校正胎齡40周的生長指標(biāo)參照Fenton早產(chǎn)兒生長曲線(2013版)進行評價,生長發(fā)育遲緩定義為各生長指標(biāo)低于同齡同性別兒童生長曲線第10百分位;校正胎齡40周后的生長指標(biāo)參照2009版中國0～18歲兒童、青少年身高和體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線進行評價,年齡的身高百分位法以百分位數(shù)P3～P97為正常范圍[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒的一般臨床資料

本研究納入120例出生胎齡≤34周早產(chǎn)兒的資料,其中男69例(57.5%),女51例(42.5%)。兩組早產(chǎn)兒出生胎齡、性別、出生情況(出生體重、出生身長、出生頭圍、宮內(nèi)發(fā)育遲緩)、出生高危因素(胎膜早破、剖宮產(chǎn)、母親妊娠期糖尿病、多胎)、新生兒期疾病情況[重度窒息、中重度支氣管肺發(fā)育不良、顱內(nèi)出血(Ⅲ～Ⅳ級)、在NICU住院期間治療情況(有創(chuàng)機械通氣)基線臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般臨床資料的比較

觀察組早產(chǎn)兒出院體重、在NICU住院期間平均體重增長速度明顯高于對照組,而達足量喂養(yǎng)時間明顯短于對照組,宮外發(fā)育遲緩占比明顯低于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而兩組早產(chǎn)兒的出院身長、出院頭圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒住院期間生長發(fā)育指標(biāo)的比較

兩組早產(chǎn)兒母親文化程度分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒母親文化程度分布的比較 [n(%)]

2.2 兩組早產(chǎn)兒校正6月齡時的隨訪結(jié)果

2.2.1兩組早產(chǎn)兒校正6月齡時兒童發(fā)育行為評估量表情況

采用0～6歲兒童發(fā)育行為評估量表對校正6月齡早產(chǎn)兒進行評估,結(jié)果顯示,觀察組早產(chǎn)兒發(fā)育商評分明顯高于對照組(P<0.05),其中兩組的大運動、精細運動、適應(yīng)能力、社會行為評分均明顯高于對照組(P<0.05),而兩組的語言評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒校正6月齡的兒童發(fā)育行為評估量表得分的比較 (分,

2.2.2兩組早產(chǎn)兒校正6月齡時體格發(fā)育情況

校正6月齡時,兩組早產(chǎn)兒的體重、身長比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組的頭圍明顯高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒校正6月齡的體格發(fā)育的比較

3 討論

3.1 早期標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)育干預(yù)對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要性

近年來,隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進展及新生兒急救技術(shù)的提高,我國早產(chǎn)兒存活率呈上升趨勢[11]。妊娠后3個月是胎兒神經(jīng)細胞髓鞘形成的重要時期,早產(chǎn)兒神經(jīng)細胞髓鞘發(fā)育尚未成熟,易造成大腦組織缺血缺氧、腦損傷,影響神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育,因此早產(chǎn)兒發(fā)生腦癱風(fēng)險高于正常足月兒[12]。即使無腦損傷,早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育仍會受到影響,自閉癥、注意力缺陷多動發(fā)病率高,智能水平常低于足月產(chǎn)兒童[13]。中樞神經(jīng)在嬰幼兒期有很強的可塑性,早期干預(yù)可改善早產(chǎn)兒認知功能、神經(jīng)運動發(fā)育,還可以有效地促進早產(chǎn)兒智能發(fā)育,降低腦癱的發(fā)生風(fēng)險[5]。及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)行為異常,對存在腦損傷的早產(chǎn)兒進行康復(fù)干預(yù),對于改善患兒自身預(yù)后及減輕家庭、社會負擔(dān)非常關(guān)鍵[14]。因此,建立早產(chǎn)兒院內(nèi)、院外標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)及出院后的隨訪流程對于早產(chǎn)兒至關(guān)重要。

3.2 在醫(yī)院內(nèi)對早產(chǎn)兒發(fā)育干預(yù)的重要性

人類大腦皮層和白質(zhì)中的γ氨基丁酸相對發(fā)育較晚,即在胎兒發(fā)育的后半階段和嬰兒期發(fā)育。這種遲發(fā)育與圍產(chǎn)期腦損傷的高峰敏感期相吻合,包括早產(chǎn)兒在內(nèi)[15]。既往研究證實NICU環(huán)境干預(yù)、喂養(yǎng)早期發(fā)育支持護理體系的建立有助于減輕應(yīng)激后神經(jīng)元死亡,可促進早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟[16]。對早產(chǎn)兒早期實施口腔運動干預(yù)、初乳口腔免疫療法可以帶給早產(chǎn)兒多種感官刺激、改善其吮吸及喂養(yǎng)不耐受的情況[17]。本研究顯示,在NICU住院的出生胎齡≤34周的中晚期早產(chǎn)兒,大腦發(fā)育更易受到宮外環(huán)境影響,提示從NICU住院期間即采用初乳口腔護理、口腔運動干預(yù)、袋鼠護理等早期聯(lián)合性發(fā)育干預(yù)方法,能夠顯著增加早產(chǎn)兒出生后體格發(fā)育速度,更快達足量喂養(yǎng),減少宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生。營養(yǎng)狀態(tài)的改善能有效地促進早產(chǎn)兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[1]。

3.3 在醫(yī)院外對早產(chǎn)兒發(fā)育干預(yù)的重要性

郭敬民等[12]研究顯示,通過指導(dǎo)家長在早產(chǎn)兒出生后進行視聽、觸覺刺激等早期康復(fù)訓(xùn)練,并對家長進行早教光碟教育、健康教育活動等,指導(dǎo)個體化家庭訓(xùn)練和教育,發(fā)現(xiàn)干預(yù)組早產(chǎn)兒12月齡時即表現(xiàn)出更好的適應(yīng)性、精細運動發(fā)育,早產(chǎn)兒24月齡時表現(xiàn)出更好的語言能力。鄭拉潔等[18]研究發(fā)現(xiàn),對胎齡<37周的小于胎齡早產(chǎn)兒進行體格發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)營養(yǎng)指導(dǎo)、校正6月齡前每月行0～1歲神經(jīng)運動發(fā)育評估指導(dǎo)等早期干預(yù),發(fā)現(xiàn)干預(yù)組校正6月齡頭圍的追趕率明顯高于對照組,但體重、身長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組6月齡的運動、智力發(fā)育指數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,而干預(yù)組12月齡的運動、智力發(fā)育指數(shù)均明顯高于對照組。

與晚期早產(chǎn)兒(胎齡33～36周)相比,早期(胎齡<28周)和中期(胎齡28～32周)早產(chǎn)兒的早產(chǎn)疾病發(fā)生風(fēng)險率和死亡率更高。研究表明,在胎齡28～32周的早產(chǎn)兒中,有超過25%的幼兒可能在2歲之前存在發(fā)育問題[19]。本研究中的研究對象為胎齡≤34周的小孕周早產(chǎn)兒,觀察組在出院后,通過GMs聯(lián)合20項神經(jīng)運動檢查識別早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育異常,并有針對性地指導(dǎo)家庭干預(yù),有側(cè)重點地進行訓(xùn)練,觀察組在扭動運動階段表現(xiàn)異常的例數(shù)在隨后的不安運動階段明顯減少。此外,觀察組與對照組在干預(yù)后校正6月齡即表現(xiàn)出大運動、精細運動、適應(yīng)能力、社會行為方面的差異,提示序貫化發(fā)育干預(yù)能夠顯著改善小孕周早產(chǎn)兒的早期神經(jīng)運動發(fā)育;同時發(fā)現(xiàn)兩組患兒在出院后營養(yǎng)指導(dǎo)下,兩組校正6月齡體重差異基本消失,身長無明顯差異,但觀察組頭圍發(fā)育較對照組更好。新生兒出生6個月后,大腦發(fā)育迅速增長,腦細胞增殖速度快,神經(jīng)突觸將神經(jīng)細胞聯(lián)系起來,早期干預(yù)刺激有助于改善早產(chǎn)兒大腦網(wǎng)絡(luò)連接結(jié)構(gòu),促進功能性腦活動,這可能是神經(jīng)元突觸、神經(jīng)環(huán)路和微細結(jié)構(gòu)及功能的變化,使得神經(jīng)細胞之間的連接通路進一步完善,建立起一些新的神經(jīng)通路代償圍產(chǎn)期高危因素所造成的腦損傷[20]。有研究發(fā)現(xiàn),頭圍發(fā)育也與遠期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有關(guān),即頭圍增長與認知發(fā)育密切相關(guān),頭圍生長遲緩的患兒發(fā)生腦損傷的風(fēng)險更高[21]。

3.4 家庭干預(yù)對早產(chǎn)兒發(fā)育的重要性

早期干預(yù)的時間、效果與家庭環(huán)境密切相關(guān),父母對于干預(yù)的重視程度、家庭參與度越高,早期干預(yù)效果越好[22]。本研究顯示,兩組早產(chǎn)兒母親受教育程度分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩組患兒的母親對早產(chǎn)兒干預(yù)方案的理解能力及參與的程度基本保持一致。采用GMs聯(lián)合20項神經(jīng)運動檢查對嬰幼兒階段生長發(fā)育情況進行動態(tài)化評估可早期發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)的神經(jīng)行為發(fā)育偏離情況,能夠及時指導(dǎo)家長針對具體異常項目進行強化訓(xùn)練,并且在干預(yù)過程中不斷進行GMs聯(lián)合20項神經(jīng)運動檢查復(fù)評,及時反饋家長,形成評估-指導(dǎo)干預(yù)-復(fù)評的正向反饋模式,確保兒童保健醫(yī)生、家長、患兒之間的良性互動,能夠很好地提高家長對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的認知及隨訪的依從性,緩解其焦慮情緒,從而達到改善家長依從性、提高患兒訓(xùn)練配合度的目的。

本研究采取回顧性研究分析方法,仍存在一定的局限性,未來可延長隨訪時間,進一步觀察進行早期序貫化發(fā)育干預(yù)對早產(chǎn)兒遠期神經(jīng)運動發(fā)育的影響。

綜上,本研究從早產(chǎn)兒在NICU住院期間、出院后在醫(yī)院兒童保健門診指導(dǎo)評估及其家庭干預(yù)等多個階段、維度探討實施序貫化發(fā)育干預(yù)計劃對早產(chǎn)兒生命早期神經(jīng)運動發(fā)育的影響,發(fā)現(xiàn)早期序貫化發(fā)育干預(yù)對促進嬰幼兒智能水平發(fā)展有重要意義。這種醫(yī)方評估指導(dǎo)-家庭干預(yù)相結(jié)合的模式,能夠及早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育緩慢、運動發(fā)育遲滯狀況,可及時進行營養(yǎng)及喂養(yǎng)指導(dǎo)、運動發(fā)育干預(yù),對在基層醫(yī)院實施早產(chǎn)兒發(fā)育支持有重要推廣意義。