“老癡”新藥上市，早診早治更顯重要

鐘財(cái)芬

中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)阿爾茨海默病分會(huì)常務(wù)副主任委員兼秘書長(zhǎng)、北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師孫永安介紹，侖卡奈單抗實(shí)際上屬于β淀粉樣蛋白寡聚體及原纖維的抗體，其治療原理是作用于阿爾茨海默病的致病因素——β淀粉樣蛋白，通過(guò)清除這種蛋白質(zhì)的沉積，減少神經(jīng)細(xì)胞的損傷和死亡，從而延緩認(rèn)知功能衰退速度。孫永安認(rèn)為這款新藥的出現(xiàn)具有里程碑意義，“以往的阿爾茨海默病治療藥物多是對(duì)癥處理，無(wú)法從根本上阻斷疾病病程，而這款新藥通過(guò)‘對(duì)因治療’，能使阿爾茨海默病發(fā)展速度相對(duì)變緩。”

值得注意的是，侖卡奈單抗適應(yīng)證為由阿爾茨海默病引起的輕度認(rèn)知障礙和輕度癡呆。孫永安解釋，這是因?yàn)榘柎暮Ｄ“l(fā)病是致病因素緩慢毒害神經(jīng)元所引起，“當(dāng)腦內(nèi)神經(jīng)元數(shù)量損傷到一定程度，患者才會(huì)出現(xiàn)明顯癥狀。此時(shí)疾病往往已經(jīng)進(jìn)展到一定階段，可能已有大量神經(jīng)元死亡。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元死亡后，具有不可再生的特性，此時(shí)再進(jìn)行阻斷治療，效果可能相對(duì)不明顯。因此，治療需要盡早進(jìn)行，也就是在大量神經(jīng)元被破壞之前進(jìn)行干預(yù)?！辟Y料顯示，這個(gè)藥物對(duì)于阿爾茨海默病早期患者，其療效是值得肯定的。根據(jù)2022年11月發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的試驗(yàn)結(jié)果，侖卡奈單抗可顯著降低患者腦內(nèi)β淀粉樣蛋白負(fù)荷，并延緩異常磷酸化tau蛋白沉積。近2000名早期阿爾茨海默病患者使用侖卡奈單抗治療18個(gè)月后，認(rèn)知和記憶功能下降速度減慢了27%。根據(jù)模型預(yù)測(cè)，侖卡奈單抗可將早期阿爾茨海默病患者進(jìn)展為中度的時(shí)間推遲2～3年。

中國(guó)是第三個(gè)批準(zhǔn)侖卡奈單抗上市的國(guó)家。此前，該藥于2023年7月在美國(guó)獲批，2023年9月在日本獲批。據(jù)衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司官方消息，侖卡奈單抗在國(guó)內(nèi)定價(jià)為每瓶2508元（規(guī)格為200毫克/瓶），此價(jià)格與美國(guó)、日本的醫(yī)保價(jià)格相當(dāng)。侖卡奈單抗的推薦劑量為10毫克每千克體重，每?jī)芍苁褂?次。據(jù)此測(cè)算，一個(gè)體重為60千克的患者單次用藥量應(yīng)為600毫克，約3瓶藥物，即單次使用花費(fèi)約7500元，月治療費(fèi)用約1.5萬(wàn)元，年治療費(fèi)用約18萬(wàn)元。

據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任賈建平教授及其研究團(tuán)隊(duì)2018年發(fā)布的《阿爾茨海默病在中國(guó)以及世界范圍內(nèi)疾病負(fù)擔(dān)的重新評(píng)估》顯示，2015年我國(guó)阿爾茨海默病患者平均每人每年的花費(fèi)已達(dá)13萬(wàn)元，其中超過(guò)67%是用于非直接醫(yī)療費(fèi)用。孫永安認(rèn)為，新藥侖卡奈單抗18萬(wàn)元的年治療費(fèi)用對(duì)患者而言負(fù)擔(dān)仍過(guò)重，“當(dāng)阿爾茨海默病發(fā)展到一定階段，患者出現(xiàn)精神行為異常，照護(hù)上的花費(fèi)可能非常高，且不能報(bào)銷。加上其他藥物治療費(fèi)用、子女誤工費(fèi)等，患者每年花費(fèi)估計(jì)要達(dá)到30萬(wàn)左右?！?/p>

除了高昂的花費(fèi)，阿爾茨海默病診斷上的困境也將成為新藥應(yīng)用的無(wú)形障礙。孫永安解釋，一方面，侖卡奈單抗早期使用才能發(fā)揮最大效用，而阿爾茨海默病早期癥狀與正常衰老相似，且與其他類型的癡呆相比較，臨床上可能缺乏特異性表現(xiàn)，難以及時(shí)做到精準(zhǔn)確診。另一方面，侖卡奈單抗僅對(duì)阿爾茨海默病有效，對(duì)血管性癡呆、其他退行性疾病性癡呆等無(wú)效，這也就對(duì)阿爾茨海默病的精準(zhǔn)診斷提出了更高的要求。目前阿爾茨海默病主要通過(guò)檢測(cè)β淀粉樣蛋白和/或異常磷酸化tau蛋白的異常來(lái)確診，一種方式是使用PET來(lái)精準(zhǔn)掃描β淀粉樣蛋白和tau蛋白的分布，另一種方式是做腰椎穿刺檢查一些特異性的標(biāo)記物，例如β淀粉樣蛋白或異常磷酸化的tau蛋白。近年來(lái)，血液標(biāo)記物也取得了很大的進(jìn)展，有可能會(huì)替代前兩種檢查手段。

“臨床上不做標(biāo)記物檢查的話，大約有10%的其他類型的癡呆患者會(huì)被誤診為阿爾茨海默病。但PET掃描價(jià)格昂貴，腰椎穿刺檢查只有少數(shù)醫(yī)院可執(zhí)行，且部分患者對(duì)有創(chuàng)操作存在顧慮而不愿意配合檢查，這些都將影響疾病的精準(zhǔn)診斷，從而限制新藥的使用。”不過(guò)，孫永安同時(shí)表示，當(dāng)前血液標(biāo)記物開(kāi)始逐漸用于阿爾茨海默病的診斷，未來(lái)如果血液標(biāo)記物實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的檢測(cè)，有可能成為通用的檢測(cè)方法，促進(jìn)對(duì)阿爾茨海默病進(jìn)行更快捷精準(zhǔn)診斷?！霸谶@個(gè)基礎(chǔ)上使用新藥，就有望實(shí)現(xiàn)阿爾茨海默病從早期診斷、早期預(yù)防到早期治療的完整環(huán)路。”孫永安說(shuō)道。

此前，阿爾茨海默病治療藥物大多只能一定程度上緩解癥狀，對(duì)阻止疾病發(fā)展和恢復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞功能效果有限，新藥的出現(xiàn)或許有望扭轉(zhuǎn)這一局面?！暗幢闼幬镉行В柎暮Ｄ〉闹委熞残栝L(zhǎng)期持續(xù)，且過(guò)程中要綜合使用藥物、心理治療、社會(huì)支持等多種手段，仍需患者和家庭付出大量精力和財(cái)力?！睂O永安表示，除了治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用貴，阿爾茨海默病患者常常伴隨情感和社交上的孤獨(dú)、焦慮和抑郁，家屬同樣面臨極大的精神負(fù)擔(dān)，這也給患者及其照護(hù)者的社會(huì)生存帶來(lái)了額外的挑戰(zhàn)和壓力。

孫永安建議，在推廣新藥之余，政府應(yīng)加強(qiáng)資金投入和技術(shù)支持，提高阿爾茨海默病的預(yù)防和診斷水平，促進(jìn)新藥有效應(yīng)用；企業(yè)在此基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)研發(fā)和創(chuàng)新，推出更多高效、便宜的治療策略和藥物，為廣大患者創(chuàng)造福音；社區(qū)和專業(yè)機(jī)構(gòu)則需著力建設(shè)更專業(yè)的照護(hù)團(tuán)隊(duì)，提供全方位的醫(yī)療、康復(fù)和心理支持服務(wù)；媒體、志愿者組織等可增大對(duì)阿爾茨海默病相關(guān)知識(shí)的普及力度，包括預(yù)防、早期識(shí)別和治療方法等，提高大眾對(duì)該病的認(rèn)知度。最重要的是，每個(gè)人都應(yīng)積極關(guān)注阿爾茨海默病問(wèn)題，并親自為患者及其家庭提供一些必要的支持和關(guān)愛(ài)。