老年股骨頸骨折人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效和髖關(guān)節(jié)功能對比研究

彭程越

河南淮濱縣人民醫(yī)院骨科 淮濱 464400

隨著社會人口老齡化進程的加快,骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)的發(fā)病率逐年升高,由于老年患者多合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病,易發(fā)生或增加骨折不愈合和延遲愈合等風(fēng)險;而非手術(shù)治療不但痛苦大、復(fù)位效果欠佳,且臥床時間較長,壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險高,甚至發(fā)生栓塞性疾病危及患者生命安全。因此,除非絕對手術(shù)禁忌證外,多需通過手術(shù)以促進髖關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù),改善預(yù)后[1-2]。內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)均是臨床常用的治療手段,對于符合指征的老年患者,人工股骨頭置換 (artificial femoral head replacement,AFHR)術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty, THA)術(shù)是臨床兩種常用的手術(shù)方式[3-4]。本研究回顧性分析行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者的臨床和隨訪資料,比較AFHR術(shù)與THA術(shù)的近期效果及髖關(guān)節(jié)功能,為臨床選擇術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2020-01—2022-01于我院骨科行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者的臨床資料。納入標準:(1)年齡≥60歲,術(shù)前均經(jīng) X 線、CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷為單側(cè)骨折。(2)符合AFHR術(shù)與THA術(shù)的指征[5]。(3)臨床和隨訪資料齊全。排除標準:(1)伴有心、腦、腎等重要臟器嚴重疾病。(2)髖關(guān)節(jié)病理性骨折。(3)陳舊性骨折。共納入58例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者,其中29例行TAH術(shù)(TAH組)、29例行AFHR術(shù)(AFHR組)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法[6-7]術(shù)前完善骨盆平片等影像學(xué)檢查,合理控制血糖、血壓水平。全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,患者取健側(cè)臥位,適當墊高臀部,常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路,逐層切開、分離,充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子。內(nèi)旋患肢,顯露短外旋肌群及股方肌,沿其附著處切斷,顯露并“T”形切開關(guān)節(jié)囊,懸吊縫合于皮膚上。THA組:充分暴露股骨頸及股骨頭。螺旋取頭器取出股骨頭并測量直徑,保留股骨距約1.0 cm,保持頸干角135°。常規(guī)擴大髓腔至合適松緊度后,置入相應(yīng)大小的生物型或骨水泥型股骨柄及人工股骨頭并固定。被動活動髖關(guān)節(jié),觀察伸、屈、收、展,以及內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動良好后,修復(fù)關(guān)節(jié)囊,置管引流,逐層縫合切口。AFHR:顯露髖關(guān)節(jié)后向前牽開股骨近端,以顯露髖臼骨性邊緣。髖臼銼磨削髖臼至合適的大小和半球形。按前傾角為15°～25°、外展角為35°～45°置入臼杯假體并錘緊。測試髖臼假體穩(wěn)定后安裝相匹配的聚乙烯內(nèi)襯。行髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋,顯露股骨近端,依次采用不同型號髓腔銼實施股骨髓腔擴髓后,安放股骨頭試模,復(fù)位后測試肢體的長度、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以及是否有撞擊。滿意后,取出髓腔銼,安放股骨柄假體及股骨頭試模,檢查活動度滿意及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后安放股骨頭假體。修復(fù)關(guān)節(jié)囊,留置引流管,逐層縫合切口。2組患者術(shù)后予以常規(guī)的抗感染和抗凝處理適時開展康復(fù)功能鍛煉,避免雙下肢交叉與深蹲[8]。術(shù)后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標及療效評判標準(1)圍術(shù)期指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:假體周圍骨折、假體松動或脫位、髖部疼痛等。(3)末次隨訪時應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris)評估髖關(guān)節(jié)功能[9]:包含疼痛(0～44分)、功能(0～13分)、步態(tài)(0～33分)、活動度(0～5分)、畸形(0～5分)5個維度,分值0～100分。90～100 分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標AFHR組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量短(少)于THA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術(shù)期指標比較

2.2 并發(fā)癥THA組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于AFHR組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 髖關(guān)節(jié)功能末次隨訪,THA組患者的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于AFHR組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

3 討論

老年患者常常存在不同程度的骨質(zhì)疏松,髖部周圍肌群退變,加之反應(yīng)較遲鈍,低能量創(chuàng)傷即可發(fā)生股骨頸骨折,且多為不穩(wěn)定型骨折。由于股骨頭的血液供應(yīng)比較特殊,骨折后常并發(fā)股骨頭血液供應(yīng)障礙,最終發(fā)生股骨頭缺血性壞死或骨折愈合延遲等[10]。因此,對于有手術(shù)適應(yīng)證的老年患者,大多需通過關(guān)節(jié)置換術(shù)達到及時改善髖關(guān)節(jié)功能等目的。

本研究通過對58例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年FNF患者的臨床資料進行分析,比較了AFHR術(shù)與THA術(shù)的近期療效和髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果顯示,2組患者的住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。AFHR組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均短(少)于THA組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;THA組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于AFHR組,術(shù)后12個月時的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于AFHR組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。其原因在于:(1)AFHR術(shù)操作簡單,可在短時間內(nèi)完成,手術(shù)創(chuàng)傷小,故有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標。此外,患者術(shù)后活動量及活動強度與髖臼磨損和髖部疼痛程度存在密切關(guān)聯(lián)。由于人工股骨頭假體與骨性髖臼匹配度不如THA,患者的活動量及活動強度越大,骨性髖臼的磨損率越高,不但可影響髖關(guān)節(jié)功能,而且可增加并發(fā)癥發(fā)生率和二次返修手術(shù)的概率。因此適合于70歲以上,尤其是并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病、行THA術(shù)風(fēng)險較高的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。(2)THA術(shù)能夠保障股骨頭假體和髖臼假體完全匹配,假體之間的摩擦系數(shù)小,不僅能夠避免患者在正?；顒又泄晒穷^假體與骨性髖臼間摩擦而引發(fā)的疼痛感,有效降低假體脫位、髖部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率和二次返修手術(shù)的概率[11],而且髖關(guān)節(jié)功能更優(yōu)。故適用于骨折前身體狀況良好,活動量大的65～75歲的GardenⅢ型、Ⅵ型患者[2]。

綜上所述,AFHR術(shù)與THA術(shù)治療老年THA患者均有確切效果。其中,AFHR術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷輕、術(shù)后康復(fù)時間短,但術(shù)后并發(fā)癥較多。THA術(shù)更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且術(shù)后并發(fā)癥少;但手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)中出血較多。因此,需根據(jù)患者的身體狀況、基礎(chǔ)疾病、年齡、對術(shù)后活動量的期望值等進行綜合分析,選擇適合的手術(shù)方案,以提升手術(shù)的安全性[12]。

本研究納入的樣本量不多且隨訪時間有限,亦未將假體類型等列入分層研究中,結(jié)果可能存在一定偏倚。今后尚需開展多中心、前瞻性,以及大樣本的隨機對照研究予以證實。