胃癌根治術(shù)后序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持療效分析

李雅婭

河南濟(jì)源市人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 濟(jì)源 459000

胃癌是我國最常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤,病死率居惡性腫瘤的第2位。好發(fā)于50歲以上的男性。其病因尚未完全清楚,多與環(huán)境因素、飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌感染、癌前病變,以及遺傳和基因等因素密切相關(guān)[1-2]。胃癌的治療策略是以手術(shù)為主的綜合治療,開放或腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前兩種主要的手術(shù)方式[3]。但由于患者術(shù)前即存在不同程度的營養(yǎng)不良,加之術(shù)后較長時間禁食和機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),故可加重營養(yǎng)不良程度而影響術(shù)后順利康復(fù)。因此術(shù)后營養(yǎng)支持是圍手術(shù)期的重要干預(yù)內(nèi)容之一[4]。序貫性早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)支持是依據(jù)患者術(shù)后病情及消化道功能,以氨基酸、多肽等基本過渡物質(zhì)逐漸實現(xiàn)以蛋白質(zhì)為基本的腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持方法,可有效改善腸道微循環(huán),保護(hù)腸道免疫功能,改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)[5-6]。本研究擬通過病例對照分析,以探討胃癌根治術(shù)后序貫性EEN支持的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-01—2021-12于我院行胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡病理組織學(xué)檢查明確診斷,并符合相關(guān)手術(shù)指征[7]。(2)患者術(shù)前胃腸功能和進(jìn)食正常。(3)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病,以及內(nèi)分泌、免疫、血液等系統(tǒng)功能障礙和其他部位惡性腫瘤者。(2)術(shù)前接受激素、放化療者。(3)治療依從性差者。共納入64例患者,根據(jù)術(shù)后EN支持方法分為序貫性EEN支持組(EEN組)和常規(guī)EN支持組(對照組),每組32例。本研究已獲院倫理委員會審批,患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法術(shù)后第1天患者生命體征平穩(wěn)后,開始經(jīng)術(shù)中放置的鼻-空腸營養(yǎng)管予以EN支持。目標(biāo)能量:25～30 kcal/(kg·d),蛋白量:1.5～2.0 g/(kg·d)。不足部分通過外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(place a central venous catheter in a peripheral vein,PICC)行腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition, PN)補(bǔ)充。EEN組術(shù)后采用序貫性EEN:術(shù)后12 h經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管以20 mL/h泵入5% 葡萄糖氯化鈉250 mL(廣東大翔制藥有限公司)。若患者能夠耐受,于術(shù)后第1天泵入氨基酸型營養(yǎng)制劑(1 kcal/mL,Novartis Nutrition Corporation)500 mL。若患者無不適,于術(shù)后第2天以20～30 mL /h泵入短肽型EN制劑百普力(1 kcal/mL,紐迪希亞公司)500 mL。觀察患者有否腹脹、腹痛、惡心等不適。若無不良反應(yīng),第3天以40～60 mL/h 泵入1 000 mL?；颊呷羧詿o不適,術(shù)后第4天開始以20～30 mL /h泵入整蛋白型EN制劑能全素(1 kcal/mL,紐迪希亞公司)500 mL。以后逐漸增加能全素劑量、減少短肽型EN和PN用量,直至從短肽型EN制劑序貫至整蛋白型EN制劑,最終達(dá)到目標(biāo)能量。對照組行常規(guī)EN支持:術(shù)后48 h開始以20～40 mL/h經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(紐迪希亞公司),500 mL/d。隨后3 d以60～100 mL/h泵入,1 000 mL/ d。以后酌情逐漸增加用量,最終達(dá)到目標(biāo)能量。2組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣,無腹痛、腹脹等腹膜炎體征,體溫恢復(fù)正常連續(xù)3 d,可開始經(jīng)口進(jìn)少量流質(zhì)飲食,并逐步增加進(jìn)食的質(zhì)和量,直至完全經(jīng)口進(jìn)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)經(jīng)口飲食時間,以及住院時間。(2)干預(yù)及干預(yù)后第6天時的營養(yǎng)指標(biāo):清蛋白(Albumin,ALB)、總蛋白(total protein,TP)和血紅蛋白水平(Hb)水平。(3)EN期間不良反應(yīng):腹痛、嘔吐、腹脹。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)EEN組患者術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)經(jīng)口飲食時間,以及住院時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)干預(yù)前2組患者的ALB、TP、Hb水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后第6天時,2組患者的ALB、TP、Hb水平均較術(shù)前顯著改善,其中EEN組患者的改善效果優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 EN期間不良反應(yīng)EEN組患者EN期間不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者EN期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

胃癌好發(fā)于40～60歲的中老年人群,治療策略是以手術(shù)為主的綜合治療[8]。圍術(shù)期禁食和腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子、促分解代謝因子,以及腫瘤微環(huán)境引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等均可引發(fā)營養(yǎng)不良[3],而根治術(shù)改變了消化道正常的解剖結(jié)構(gòu),影響患者術(shù)后的胃腸功能,又加重了患者營養(yǎng)不良的程度。有研究結(jié)果表明,作為胃癌綜合治療策略的一部分,圍術(shù)期營養(yǎng)支持可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,有效縮短住院時間和改善患者的預(yù)后效果[9]。因此,科學(xué)的營養(yǎng)支持治療對給患者提供充分的營養(yǎng)和提升預(yù)后效果具有重要臨床價值。

本研究結(jié)果顯示,胃癌根治術(shù)后實施序貫性EEN支持患者的術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間、恢復(fù)經(jīng)口飲食時間,以及住院時間均短于對照組;干預(yù)后第6天時的ALB、TP、Hb水平均優(yōu)于對照組,EN期間不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亦充分表明了胃癌根治術(shù)后實施序貫性EEN支持的良好效果和安全性。分析其原因在于:(1)序貫性EEN支持是基于患者的病情與消化道功能的恢復(fù)情況為其提供不同類型的營養(yǎng)制劑,因此可滿足機(jī)體對營養(yǎng)的需求和促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。(2)序貫性EEN支持在術(shù)后 24 h內(nèi)便給予氨基酸或多肽為基礎(chǔ)的EN,然后依據(jù)腸道康復(fù)程度所能適應(yīng)的營養(yǎng)物質(zhì),循序漸進(jìn)過渡至以整蛋白為基礎(chǔ)的EN支持。不僅有利于蛋白質(zhì)的吸收,促進(jìn)胃腸道蠕動,維護(hù)腸黏膜的屏障功能;還可刺激機(jī)體合成免疫球蛋白,提升機(jī)體免疫功能,促使患者盡快恢復(fù),縮短住院時間[10-11]。(3)序貫性EEN中使用的氨基酸型營養(yǎng)制劑無需消化,能被機(jī)體快速吸收,更符合術(shù)后患者營養(yǎng)吸收規(guī)律;百普力亦能經(jīng)簡單消化被胃腸道吸收。故可有效改善患者的營養(yǎng)指標(biāo),還能為后期應(yīng)用富含纖維素的能全素進(jìn)行EN支持打下良好基礎(chǔ)。(4)序貫性EEN符合患者術(shù)后胃腸功能的漸進(jìn)性恢復(fù)規(guī)律,有助于維持腸道血運(yùn)、腸黏膜屏障結(jié)構(gòu)及功能完整性,從而有效減少了營養(yǎng)支持不耐受引發(fā)的腹痛、腹脹等不良反應(yīng),提升了EN支持的安全性[12-13]。

綜上所述,序貫性EEN支持用于胃癌根治術(shù)后患者,能縮短術(shù)后恢復(fù)時間,提升機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo),還能降低EEN期間不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。本研究的局限性在于樣本量較少、隨訪時間不長,加之不同因素影響EEN治療惡性腫瘤效果的機(jī)制不同[14],可能會對預(yù)后分析造成一定偏倚。今后仍需進(jìn)一步開展大樣本、多中心及長期隨訪的前瞻性研究證實。同時應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險的篩查和科學(xué)營養(yǎng)評估,盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良,及時進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持,為提高治療效果奠定堅實基礎(chǔ)。