微創(chuàng)保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石的近期效果及安全性比較研究

曹澤嘉

鄭州市第三人民醫(yī)院普外科 鄭州 450000

膽囊結石是臨床常見的一種消化系統(tǒng)疾病且多見于成年女性。近年來,由于飲食水平和日常生活習慣的改變,膽囊結石在世界范圍內的發(fā)病率逐漸上升。目前臨床對多發(fā)結石和結石直徑≥2 cm的患者常以手術治療為主[1-2]。隨著微創(chuàng)技術的應用,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)和微創(chuàng)保膽取石術(minimally invasive cholelithotomy,MIC)均是治療膽囊結石的有效手段[3-4]。本研究回顧性分析行手術治療的膽囊結石患者的臨床資料,以比較上述兩種術式的近期效果和安全性,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021-09—2022-09我院普外科行手術治療的膽囊結石患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據(jù)腹部超聲、CT等檢查確診為膽囊結石。(2)膽囊大小、形態(tài)及收縮功能正常,符合相關手術指征[5-6]。(3)臨床和隨訪資料完整。排除標準:(1)伴嚴重神經、精神、血液、免疫等系統(tǒng)功能障礙,以及感染性疾病和惡性腫瘤等患者。(2)合并膽囊息肉、肝內外膽管多發(fā)結石、Mirizzi綜合征、慢性膽囊炎反復急性發(fā)作,以及泥沙樣或充滿型膽囊結石的患者。(3)BMI>25 kg/m2、皮下脂肪層厚的肥胖患者。共入組60例患者,其中行MIC 30例(MIC組)、采取LC術30例(LC組)。均由同一組醫(yī)生成功完成手術。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審批,患者均知情簽署同意書。

1.2 方法氣管插管全麻,患者取仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。于臍緣做1.0 cm弧形切口,建立氣腹后置入10 mm Trocar和腹腔鏡探查。確認膽囊的大小、形態(tài)及其與周圍器官的關系等均符合MIC或LC的指征。(1)MIC組[7-8]:經腔鏡鏡頭燈光投照下將膽囊底距體表最近的點標記在右肋緣下皮膚上。以標記點為中心做1.5 cm斜切口,安放保護套,解除氣腹。將膽囊底提出腹腔,直視下切開膽囊底1 cm左右。吸出膽汁后取出結石。將膽道鏡置入膽囊腔,用生理鹽水沖洗出殘留的結石碎屑,確定膽囊內無結石殘留,并可見膽囊管內口有膽汁流入后,退出膽道鏡。4-0可吸收線全層縫閉膽囊切口并行漿肌層包埋,將膽囊還納于腹腔。局部放置引流管從肋緣下小切口引出固定,縫閉右肋緣下切口,退出腹腔鏡,縫合臍緣切口。術后72 h無膽汁、血液流出后,拔出引流管。術后1周開始服用疏肝利膽制劑至少3個月。LC組:參考文獻[9]采用三孔法實施LC。隨訪3個月,定期復查超聲。

1.3 觀察指標(1)術中情況和術后臨床指標:手術時間、術中出血量,以及術后首次排氣時間、第1天數(shù)字評分法(NRS)評分和住院時間。NRS評分計0～10分,評分越低,表示疼痛越輕微[10]。(2)術前和術后第3天,檢測應激反應指標水平:血清去甲腎上腺素(NE)、C反應蛋白(CRP)。檢測免疫功能指標水平:血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。(3)術后隨訪3個月期間的并發(fā)癥:腹脹、腹瀉、膽汁反流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)。BRG依據(jù)反酸、胸骨后灼痛等臨床癥狀及胃鏡病理檢查結果確診[11]。

2 結果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 術中情況和術后臨床指標MIC組患者的手術時間、術中出血量,以及術后第1天NRS評分、首次排氣時間和住院時間均短(低)于LC組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術中情況和術后臨床指標比較

2.3 應激反應和免疫功能指標術前2組患者的NE、CRP水平和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第3天,2組患者的上述指標水平均較術前升高,其中MIC組患者的NE、CRP水平低于LC組;CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于LC組。差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的應激反應和免疫功能指標比較

2.4 并發(fā)癥術后隨訪3個月期間MIC組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于LC組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 保膽取石術的必要性與傳統(tǒng)開放手術比較,LC因具有手術創(chuàng)傷輕、術后患者康復時間短、美容效果好等優(yōu)勢,目前已成為臨床治療膽囊結石等膽道良性疾病的“金標準”。但諸多研究發(fā)現(xiàn),膽囊切除仍存在以下主要不足[12-13]:(1)對膽道系統(tǒng)正常解剖結構破壞性大,膽囊濃縮、儲存、排泄膽汁,以及免疫和內分泌等功能受到較大影響。故術后可引發(fā)腹脹、腹瀉等消化道癥狀,以及反酸、胸骨后灼痛等BRG表現(xiàn),不同程度影響患者的生活質量。(2)隨著對膽道認識的不斷深入,膽道外科朝著更加安全、高效、微創(chuàng)的方向發(fā)展,在LC適應證逐漸放寬的同時,膽道損傷、膽漏、出血等仍是主要的并發(fā)癥?；诖?保膽取石術已逐漸在臨床開展。

3.2 MIC的優(yōu)勢本研究對膽囊結石患者應用腹腔鏡和膽道鏡實施MIC。經與LC比較,結果顯示,MIC組患者的手術時間、術中出血量,以及術后第1天的NRS評分、首次排氣時間和住院時間均短(低)于LC組;術后第3天的NE、CRP水平低于LC組,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于LC組;術后隨訪期間并發(fā)癥更少,充分表明了MIC的良好效果和安全性。分析其主要原因有[14-15]:(1)NE水平可反映機體應激反應程度;CRP為急性時相蛋白,在機體發(fā)生炎癥或組織損傷時水平升高。MIC僅需兩個小切口應用腹腔鏡和膽道鏡在腹腔外完成膽囊切開取石,無需分離、結扎、切斷膽囊動脈和膽囊管,亦無需將膽囊切除。同時使膽囊繼續(xù)發(fā)揮功能作用。不但減輕了對腹腔的干擾和機體的應激反應,而且簡化了手術步驟,因此具有手術創(chuàng)傷輕等優(yōu)勢,最大程度降低了LC相關的出血、膽漏、膽管損傷的風險。(2)CD3+、CD4+可反映機體的免疫功能,CD4+/CD8+值對保持機體免疫功能的穩(wěn)定具有積極意義。其水平明顯升高提示能夠有效改善機體免疫功能[13]。MIC保留了膽道系統(tǒng)的正常解剖結構和膽囊的濃縮、儲存、排泄膽汁,以及免疫和內分泌功能。不但可有效改善術后腹脹、腹瀉等消化道癥狀,維持機體的免疫功能,而且可防范BRG引起的反酸、胸骨后灼痛等的癥狀,故有利于提升患者的生活質量。(3)應用膽道鏡進行膽囊腔沖洗和觀察,有助于防止結石殘留。

3.3 實施MIC的注意事項實踐中我們也體會到MIC存在結石復發(fā)的風險,因此在實施MIC時需注意:(1)嚴格把控MIC的適應證,對泥沙樣或充滿型膽囊結石、肝內外膽管多發(fā)結石、Mirizzi綜合征、慢性膽囊炎反復急性發(fā)作、合并膽囊息肉,以及皮下脂肪層厚的肥胖患者,不宜實施MIC。(2)規(guī)范進行手術操作,在腹腔鏡鏡頭燈光指引下將膽囊底距體表最近的點標記在右肋緣下皮膚上。以標記點為中心做1.5 cm斜切口,安放保護套,解除氣腹后將膽囊底提出腹腔,直視下實施膽囊底切開取石。然后將膽道鏡置入膽囊腔,邊觀察邊借助生理鹽水沖洗出結石碎屑;確定無結石殘留、膽囊管內口有膽汁流入后,方可退出膽道鏡,縫閉膽囊底部切口。(3)為預防術后發(fā)生膽漏引發(fā)膽汁性腹膜炎,需在膽囊底附近放置引流管。(4)術中若發(fā)現(xiàn)不宜行MIC時,應中轉傳統(tǒng)保膽取石術或LC。(5)術后1周開始服用疏肝利膽制劑至少3個月。

綜上所述,與LC比較,采用MIC治療膽囊結石,可優(yōu)化圍術期指標,減輕手術造成的應激反應程度,并有利于維護免疫功能和降低并發(fā)癥風險。但需嚴格掌握手術指征,規(guī)范手術操作,術后常規(guī)給予疏肝利膽制劑,以防結石殘留及復發(fā)。