應用不同型號氣管導管行氣管插管對顱腦損傷患者拔管后誤吸的影響研究

李麗青 董子倍 張亞琴

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 1)重癥醫(yī)學科重癥監(jiān)護室; 2)護理部 鄭州 450007

顱腦損傷主要因墜落、交通事故、跌倒、鈍器擊打頭部等所致,其發(fā)生率僅次于四肢損傷,居全身損傷的第2位,其致死率和致殘率均居全身損傷的首位[1]。有研究表明,94%顱腦損傷患者在入院前已于急診科行氣管插管(endotracheal tube,ETT)[2],而50%左右的患者在拔管后會發(fā)生吞咽功能異常,其中71%與誤吸、滲漏或潴留相關,6%～14%的誤吸有臨床意義[3-5]。

誤吸是進食或非進食狀態(tài)下,殘留于咽部的唾液、鼻咽部分泌物、胃內容等隨呼吸進入聲門以下氣道,是ICU吸入性肺炎的常見原因,發(fā)生率為10%～43%,亦是ICU常見的死亡原因之一[6]。國外文獻資料顯示,行ETT患者拔管后隱性誤吸的發(fā)生率為20%～72%;與采用≤7.0 mm型號氣管導管比較,采用≥7.5 mm型號氣管導管患者在拔管后10周時的喉損傷率更高,呼吸和發(fā)聲功能更差,但其未評估氣管導管型號對誤吸或吞咽困難發(fā)生率的影響[7-9]。Karmali等[10]研究證實,在急性呼吸衰竭患者中,型號較小的氣管導管可減少拔管后誤吸風險。本研究采用單中心前瞻性隊列研究,以比較應用不同型號氣管導管行ETT對顱腦損傷患者拔管后誤吸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經鄭州市中心醫(yī)院倫理委員會審批(批號:ZXYY202116)。納入2020-05—2021-06入住ICU的顱腦損傷患者[7]。納入標準:(1)ETT持續(xù)時間≥48 h,病情允許且遵醫(yī)囑拔除氣管導管。(2)拔管后神志清楚,能理解并完成研究者的指令。(3)阿森斯損傷量表(AIS)評分<3分。(4)簽署知情同意書。排除標準:(1)ETT前已存在口咽部、頭頸癌部或食管腫瘤、神經肌肉疾病、帕金森病等影響吞咽功能的疾病。(2)行氣管切開,或胃腸道手術須禁飲食者。(3)拔管>72 h,或拔管4 h后生命體征不穩(wěn)定者。(4)有精神疾病或意識不清不能合作者。退出標準:(1)未按研究方案進行誤吸評估者。(2)臨床資料未集全者、非預期出院的患者。插管24 h內按照ETT應用的氣管導管型號分為A組(≤7.0 mm)、B組(7.5 mm)和C組(≥8.0 mm)。型號由插管醫(yī)生酌情獨立選擇。

1.2 研究方法研究開始前預選15例符合納排標準的患者進行預實驗,計算得出最小樣本量150例。從醫(yī)療病例H+系統中提取患者的年齡、性別、身高、體質量、BMI一般人口學資料;入院診斷、合并癥(糖尿病、高血壓、腎衰竭、膿毒血癥、譫妄等)、急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale,GCS)評分等疾病相關資料;氣管導管型號、是否插管困難、留置氣管導管時間等插管相關資料。拔管后6 h內,所有患者均由專業(yè)醫(yī)師行纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢查,并檢測提取痰液或氣道分泌物中的胃蛋白酶A濃度、α淀粉酶水平。

1.3 觀察指標及微誤吸判斷標準(1)誤吸評估時機:文獻中較多集中于拔管4～24 h[10-13],本研究誤吸評估時間為拔管后6 h。(2)纖支鏡檢查:鏡下可見少許分泌物。(3)生物標記物檢測[14-15]:痰液或氣道分泌物中的胃蛋白酶A濃度為25 ～200 ng/mL。

2 結果

2.1 患者的一般資料研究周期內共納入符合納入排除標準患者159例。研究過程中退出資料未集全者4例,非預期出院5例。實際納入患者150例,每組50例。3組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者的一般資料比較

2.2 拔管后6h生物標記物結果拔管后6 h時,全部患者的胃蛋白酶A均≤200 ng/mL,α淀粉酶≤3314 UI/L。3組患者的α淀粉酶水平及胃蛋白酶A濃度為A組

表2 3組患者拔管后6 h生物標記物結果比較[M(Q1,Q3)]

2.3 拔管后6h患者微誤吸陽性率3組患者纖支鏡和生物標記物陽性率均為A組

表3 3組患者拔管后6 h檢出陽性率比較[n(%)]

3 討論

相關研究表明,患者高齡(>70歲)、意識障礙、腸內營養(yǎng)方式及途徑、食物狀態(tài)、床頭抬高<30°、使用鎮(zhèn)靜肌松藥等均是ETT患者拔管后誤吸的危險因素[10]。近年來研究發(fā)現,型號較大的氣管導管與拔管后誤吸風險增加有關[16]。本研究結果顯示,對顱腦損傷患者應用較大型號氣管導管行ETT與拔管后發(fā)生誤吸風險顯著相關。分析原因為:(1)人體吞咽過程分為口腔期、咽期和食管期,誤吸最常發(fā)生于咽期[17]。ETT的前端最理想的位置應在氣管隆嵴上4 cm處[18]。但ETT前端的位置并不恒定,當頸部彎曲和伸脖時,氣管導管頭移動,其上的氣囊可能會損傷聲帶或咽部。另外,在解剖層面,氣管導管可對患者的口、舌、牙齒、咽喉等造成物理損傷,長期保留氣管導管必然會壓迫咽喉部肌肉和組織而引發(fā)相關壓力性損傷;而氣囊亦可壓迫喉返或喉上神經。各種因素疊加,最終導致吞咽障礙甚至誤吸。(2)較大型號的氣管導管易引起拔管后咽喉部水腫,使吞咽的生物力學或解剖學發(fā)生改變而引起誤吸[19]。韓云宏[20]等研究發(fā)現,ETT會導致喉損傷和喉咽協調性受損,隨著ETT時間延長,患者氣道保護功能受損的風險也隨之增加,每延長12 h,出現吞咽困難的危險會增加1倍,但其未明確氣管導管型號與誤吸間是否存在相關性。(3)ETT應用較大的氣管導管會導致聲門后和聲門下亞臨床感覺不足,引起食管疼痛不適,亦可造成吞咽能力減弱[21]。但也有研究認為,氣管導管型號對誤吸無顯著影響[22]。本研究考慮到重癥監(jiān)護患者的誤吸與再次插管、呼吸機相關性肺炎、住院時間延長和病死率增加風險相關,所以選擇了更小型號的氣管導管實施ETT,從而降低了誤吸的程度和發(fā)生率。

綜上所述,對顱腦損傷患者應用較大型號氣管導管行ETT與拔管后發(fā)生誤吸風險相關;使用較小型號的氣管導管可降低拔管后誤吸的風險。但仍需樣本量更大的前瞻性多中心隨機對照研究予以進一步證明。