DRG 付費模式下的醫(yī)院績效考核管理策略探究

袁曉雪 東營市人民醫(yī)院

引言

從2019 年開始我國積極推進DRG 支付制度改革，目前全國已經(jīng)步入實踐階段，是醫(yī)療機構支付制度的主要趨勢。在這一背景下各地醫(yī)院積極探索DRG 支付制度下的績效管理，持續(xù)提高醫(yī)療服務質(zhì)量，適應政策變化對醫(yī)院運營產(chǎn)生的影響，為群眾提供高水平的醫(yī)療服務。因此需要針對醫(yī)院績效考核管理展開研究，進一步完善績效管理措施。

一、DRG付費模式改革的內(nèi)涵

DRG 即疾病診斷相關分組，用于評估醫(yī)療機構和醫(yī)師服務質(zhì)量效率以及醫(yī)保支付的工具，根據(jù)病例組合方案等不同因素對患者分類并采取對應的管理體系?？紤]到患者年齡、并發(fā)癥、手術方案等因素對患者分類，每個患者進入不同疾病分組，醫(yī)?；鸢凑詹煌Ц稑藴手Ц?。在DRG 支付模式下，全面落實結(jié)余保留、超額自負，實現(xiàn)預付制取代后付制，更有助于對醫(yī)保成本的控制。采取這一支付模式后將極大提高醫(yī)院控制成本意識和效率，是醫(yī)保提高服務效率的重要舉措。醫(yī)院也需要相應地完善內(nèi)部服務質(zhì)量，重視績效考核管理的提升，更好地提供醫(yī)療服務。

二、DRG付費模式對于醫(yī)院績效管理的影響

（一）改善內(nèi)部績效導向

DRG 付費模式改革推動醫(yī)院改革績效考核指標，引導各臨床科室收治危重癥、疑難雜癥患者，激勵醫(yī)院提升內(nèi)部診療服務水平，促進醫(yī)院的良性發(fā)展。由于DRG 支付模式更重視成本控制，督促醫(yī)院簡化診療流程，避免非必要性醫(yī)療資源的浪費，縮短患者住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)率，控制醫(yī)院規(guī)模不當擴張，提高內(nèi)部服務質(zhì)量，讓醫(yī)療資源得到充分利用。

（二）規(guī)范診療行為

經(jīng)過DRG 改革后，醫(yī)院更重視科室服務能力的提高，根據(jù)患者病情危重程度、治療方案難易程度、資源消耗情況對患者分組治療，從而推動?？漆t(yī)療服務專業(yè)性和針對性的發(fā)展，提高了?？品盏膶I(yè)性及安全性。在DRG 支付模式下，?？品諆A向于精細化管理，能夠根據(jù)?？漆t(yī)療費用消耗情況發(fā)現(xiàn)費用異常變化的臨床科室，從而積極干預診療過程，對臨床診療工作展開合理控費管理。同時，DRG 支付方式改革規(guī)范了診療服務，避免了過度診療、過度檢查，提高了醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)避了廉政風險。

（三）助推分級診療政策實施

DRG 支付模式能夠引導三級醫(yī)院關注于疑難危重癥患者的診療工作，支持分級診療制度的實施，讓輕癥患者流向二級醫(yī)院，減輕三級醫(yī)院接診工作量，讓三級醫(yī)院集中救治疑難危重癥患者，從而提高自身服務能力[2]。同時隨著對疑難危重癥患者的集中管理，也能不斷提高科室醫(yī)生專業(yè)水平，提高醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量，集中醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務安全性，減少死亡患者例數(shù)。隨著醫(yī)院醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)變，也能降低耗材、藥品成本占比，讓醫(yī)療費用更加合理，提高患者的滿意度。

（四）引導提升服務質(zhì)量

醫(yī)務人員診療服務質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的基礎，在DRG 支付模式下的績效指標是基于醫(yī)生服務行為設定的，醫(yī)生服務行為和績效考核、薪酬獎金相掛鉤，能夠從不同維度評價醫(yī)生服務行為，綜合得到綜合評價結(jié)果，更能客觀評價醫(yī)生專業(yè)技能和醫(yī)德素養(yǎng)[1]。醫(yī)生績效考核和科室績效考核密切關聯(lián)，能夠讓醫(yī)院績效考核流程得到簡化，在綜合評估科室服務和能力的同時，也能對各個級別醫(yī)生的專業(yè)能力進行評價。在DRG 模式下，也能引導醫(yī)生關注于成本控制和診療工作，能夠引導醫(yī)生的行為，更有利提升于醫(yī)生服務水平。

三、基于DRG付費模式的醫(yī)院績效考核管理策略

（一）開展針對臨床的DRG 付費政策培訓

醫(yī)院應成立DRG 推進小組，深入學習DRG 政策和規(guī)則，負責對DRG 支付工作的宣講和協(xié)調(diào)，與醫(yī)務、運營、病案等部門進行溝通協(xié)調(diào)，在全院范圍內(nèi)分專業(yè)、分批次開展DRG 支付模式改革相關知識培訓，針對各科室工作特點提供相關對策建議，讓臨床醫(yī)護人員熟悉DRG 管理，了解病案填寫規(guī)范，保證各部門工作無縫銜接，支持DRG 支付模式的實施。

（二）引導學科發(fā)展方向

醫(yī)院要對學科建設進一步完善和規(guī)劃，在每個學科下明確疾病譜和手術譜，根據(jù)醫(yī)療服務指南對各個學科病種、手術加以細化，完善DRG 病組清單。鼓勵外科系統(tǒng)接收疑難危重癥案例，根據(jù)手術占比、四級手術占比、介入手術占比等設置考核指標，依次完善激勵機制，鼓勵引進機器人、微創(chuàng)手術設備等開展新技術、新項目。鼓勵內(nèi)科系統(tǒng)接收重點病種，減少常見病、慢性病患者數(shù)量，對病種結(jié)構進行調(diào)整，從而引導患者分流，將慢性病、常見病等轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院。由此理清醫(yī)院內(nèi)部學科建設和病種結(jié)構，積極推動分級診療政策實施，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。另外，積極開展日間醫(yī)療服務，將一些病情穩(wěn)定、無需多學科介入、耐受度高的醫(yī)療服務轉(zhuǎn)為日間醫(yī)療服務，從而提高床位流轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)院服務能力，如對于病情穩(wěn)定、耐受度良好的惡性腫瘤患者，可采取日間化療方案，患者化療之后即可出院；同時，積極完善日間手術方案，提高日間手術占比，縮短患者住院時間，提高醫(yī)院服務效率，減少醫(yī)保費用。

（三）強化病案質(zhì)量管理

為保證績效考核準確，提高醫(yī)保支付質(zhì)量，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是精細化管理的關鍵。醫(yī)院要更加重視對病案數(shù)據(jù)管理，成立獨立的病案管理部門，對病案數(shù)據(jù)進行整理以及分析，提升病案數(shù)據(jù)的準確性、規(guī)范性，支持DRG 支付模式的實施。病案管理人員要定期評價病案數(shù)據(jù)是否準確和及時，將病案數(shù)據(jù)管理質(zhì)量和經(jīng)濟運營相聯(lián)系，加強病案質(zhì)量控制，同時借助人工智能工具和數(shù)據(jù)分析工具全程管理病案數(shù)據(jù)，保證病案數(shù)據(jù)準確。病案資料填寫應根據(jù)醫(yī)保結(jié)算填寫規(guī)范的要求準確填寫，保證數(shù)據(jù)資料填寫準確，以便于DRG 支付模式的實施[3]。

（四）精進成本核算分析

成本核算分析作為績效管理的基礎工作，在DRG 支付模式中發(fā)揮著至關重要的作用。醫(yī)院要具備更高的成本管理意識，以提高績效管理成效為目標，不斷完善DRG 成本核算分析方法，關注醫(yī)療資源消耗量管理，從而達到提高成本核算分析的效果。目前，醫(yī)院成本核算主要采取醫(yī)療項目疊加方法，將DRG 成本作為核算目標，從下至上進行成本核算，計算各個科室醫(yī)療服務成本，再按照病組進行疊加。利用大數(shù)據(jù)技術根據(jù)患者診療情況計算醫(yī)療成本，疊加藥品和材料成本得到全部成本，從而為績效管理提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)保基金在控制總額的要求下，經(jīng)過成本核算分析病組收支情況，計算項目結(jié)余率、成本率以及收入率等指標，從了解結(jié)余情況，作為績效管理的數(shù)據(jù)支持依據(jù)。經(jīng)過對不同科室成本率和收益率的分析，考慮科室臨床工作差異設置不同績效考核指標。

（五）完善診組管理模式

目前，醫(yī)院主診組設計主要為按照亞專業(yè)和未按照亞專業(yè)來分組，未按照亞專業(yè)分組所接收的患者疾病種類相對分散，績效管理也會受到影響，按照亞專業(yè)分組接收患者疾病種類相對集中，診療工作集中且具有針對性，更有利于提高績效水平。因此，醫(yī)院應按照亞專業(yè)進行診組分組，促進醫(yī)護人員績效水平提高。在內(nèi)部人員構成上，年資高、工齡長的醫(yī)護人員占比越高，該診組開展危重癥手術更多，接收疑難雜癥患者更多，對應的績效指標更高，診組績效水平也對應提高，成員個人績效也有所提高。因此，在診組內(nèi)部組員安排上，需要合理搭配成員資質(zhì)梯隊，控制高年資醫(yī)護人員比例，保證結(jié)構合理，服務于臨床診療工作。此外，在床位管理上，主要有診組主管和科室統(tǒng)一管理兩種模式[4]。在診組主管中，由各診組負責管理，診組并不會輕易接收其他組患者，容易出現(xiàn)部分診組床位閑置，部分診組患者無床位接收治療，要想?yún)f(xié)調(diào)床位，將會浪費更多時間和精力，所以需要各個診組之間互相溝通，才能保證床位的合理運用。但床位被占用后，診組后接收的患者也面臨著無床位治療的問題，整體利用率較低。而由科室集中管理模式，能夠靈活安排患者入住，能夠保證患者更及時接收治療，提高床位利用率。

（六）重視對醫(yī)護人員專業(yè)培訓

醫(yī)院應當根據(jù)醫(yī)護人員不同年資開展分層培訓，不同層級制定對應的培訓計劃，培養(yǎng)醫(yī)護人員持續(xù)精進專業(yè)的能力。在醫(yī)學生培養(yǎng)上，以醫(yī)學知識和專業(yè)能力為基礎，因材施教，注重醫(yī)德素質(zhì)的培養(yǎng)，充分以醫(yī)學生為中心，提高醫(yī)學生臨床能力，將自己學習到的醫(yī)學知識運用于臨床，對同時培養(yǎng)團隊合作能力、溝通能力、解決問題能力等綜合素養(yǎng)，適應職業(yè)發(fā)展。由于臨床醫(yī)師工作量繁重，能夠接受培訓的時間和精力有限，因此醫(yī)院在臨床工作和培訓活動應做好平衡，保證醫(yī)護人員勞逸結(jié)合，有一定的時間和精力接受培訓，在培訓中得到成長。

（七）完善激勵機制和薪酬體系

在DRG 支付模式中，醫(yī)院更加重視對成本和醫(yī)療費用的管理，無疑關系到醫(yī)護人員薪資水平和績效獎金，因此醫(yī)院要充分考慮到醫(yī)療行業(yè)的特點，以此出發(fā)完善激勵機制以及薪酬體系。首先要提高薪資標準，在很多發(fā)達國家醫(yī)護人員薪資標準都處于上層水平，社會地位高，美國醫(yī)生薪資水平是社會平均薪資的3.5 倍，英國醫(yī)生薪資是社會平均薪資的3.6 倍。而我國醫(yī)護人員薪資水平僅為社會平均薪資的1.19 倍，距離發(fā)達國家有一定距離。相比于其他職業(yè)，醫(yī)護人員學習和培養(yǎng)周期長，工作安全風險高，對于醫(yī)護人員知識和能力要求更高，醫(yī)護人員理應獲得更高薪資。因此醫(yī)院要著力提高薪資標準，保證薪資標準和醫(yī)護人員付出相平衡。同時要對醫(yī)生薪酬制度進行調(diào)整，起到導向臨床診療工作的作用。醫(yī)院應優(yōu)化績效評價體系，以DRG 為評價工具，利用平衡計分卡以及KPI 指標作為工具，從而定量定性考核績效指標，從效率、質(zhì)量等多個層面進行評價[5]。醫(yī)院將臨床績效指標和病種績效指標相融合，對評價指標細化評價，綜合考慮到科研經(jīng)費、資金盈余、收入增減等指標，設置病例組合指數(shù)、病種控制指標、DRG 總權重以及費用消耗指標等對各個科室成本核算能力、學科建設情況、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務質(zhì)量等展開綜合評價。并按照季度、半年度以及年度考核周期進行考核，更加全面和科學地進行績效考核。醫(yī)生的本職工作在于治病救人，應減少經(jīng)濟性績效指標，避免臨床工作中醫(yī)生過于關注經(jīng)濟問題，從而做出逐利行為。醫(yī)院收入來源于醫(yī)療性和非醫(yī)療性收入，其中醫(yī)療性收入是指除檢查、醫(yī)療器械、藥品之外的收入，即醫(yī)院可支配收入，醫(yī)療性收入越多，醫(yī)生薪酬越高。因此盡可能降低藥品、耗材、檢查在薪酬水平中的占比，并提高醫(yī)生專業(yè)技術、勞動價值、服務態(tài)度等在薪酬結(jié)構中的占比，從而提高醫(yī)生薪酬水平。

（八）給予醫(yī)護人員人文關懷

醫(yī)院管理要體現(xiàn)出人文關懷，在工作環(huán)境上進行優(yōu)化，主動為醫(yī)護人員建設一個良好的工作環(huán)境，提供專業(yè)診療設備，建設良好的工作氛圍，提高醫(yī)護人員對于醫(yī)院工作的滿意度；要經(jīng)常性地慰問關心職工工作情況，積極建設和諧的工作氛圍，減輕醫(yī)護人員的工作壓力；要主動改善社會輿論對醫(yī)護人員的印象，提高其社會地位；要經(jīng)常組織“最美醫(yī)生”“中國好護士”等榮譽活動，對醫(yī)護人員先進事跡進行報道宣傳，對表現(xiàn)突出的醫(yī)護人員給予個人表彰，提高醫(yī)護人員的榮譽感，建設良好的社會氛圍，增進患者對醫(yī)護人員的理解；要更加重視醫(yī)護人員的心理健康，定期通過調(diào)查問卷等方式對全體醫(yī)務人員進行心理健康情況測評；在突發(fā)事件、意外災害等特殊情況下，要積極提供后勤保障，減輕醫(yī)護人員生活中的困難。

結(jié)語

綜上所述，DRG 付費模式對于醫(yī)院內(nèi)部績效、診療行為、分級診療政策等均產(chǎn)生一定影響。為了提高醫(yī)院績效管理能力，醫(yī)院需要不斷提高病案質(zhì)控水平，引導學科發(fā)展方向，開展成本核算分析，重視對醫(yī)護人員培訓教育，完善激勵機制和薪酬體系，借助績效管理工作推動醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。