電針結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療難治性特發(fā)性突聾驗(yàn)案一則

摘要：難治性特發(fā)性突聾是耳鼻喉科難治病之一，以耳聾、耳鳴、眩暈等為主要臨床表現(xiàn)，可降低患者生活質(zhì)量。該病尚未形成統(tǒng)一且療效確切的治療方案，當(dāng)前西醫(yī)多采用糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療，改善微循環(huán)，緩解臨床癥狀，但存在不良反應(yīng)多、療效不穩(wěn)定等問(wèn)題，具有一定的局限性。中醫(yī)認(rèn)為突聾與肝、腎密切相關(guān)，治療難治性特發(fā)性突聾當(dāng)以調(diào)肝腎為主要治療原則。中醫(yī)針灸治療和中藥內(nèi)服對(duì)調(diào)理臟腑以治療難治性特發(fā)性突聾均具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。主要介紹電針結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療難治性突聾驗(yàn)案一則，為臨床治療類(lèi)似疾病提供參考，拓寬思路。

關(guān)鍵詞：難治性特發(fā)性突聾；耳鳴；眩暈；電針；柴胡加龍骨牡蠣湯

特發(fā)性突聾是指不明原因下突然出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，可給患者的生活造成極大不便[1～2]。癥狀主要表現(xiàn)為耳鳴、耳聾、眩暈，若不及時(shí)治療，可導(dǎo)致聽(tīng)力永久喪失[3～4]。臨床根據(jù)患者聽(tīng)力損傷情況將突聾分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型[5]。部分患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、針灸等治療后可見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者經(jīng)多種方法綜合治療仍未見(jiàn)明顯改善，并逐漸進(jìn)展為難治性特發(fā)性突聾[6～9]。當(dāng)前，電針療法已廣泛應(yīng)用于特發(fā)性突聾的治療，可在無(wú)創(chuàng)條件下改善耳蝸微循環(huán)、調(diào)節(jié)組織細(xì)胞的低氧狀態(tài)、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)受損耳神經(jīng)和蝸神經(jīng)元的恢復(fù)、促進(jìn)炎癥吸收和調(diào)節(jié)其他相關(guān)生理過(guò)程以改善聽(tīng)力[10～12]。本文主要介紹針?biāo)幗Y(jié)合治療難治性特發(fā)性突聾驗(yàn)案一則，為該病臨床治療提供新的思路。

1病案

患者冷某，女，36歲，2022年1月15日因“右耳聽(tīng)力下降伴耳鳴6個(gè)月”就診于黔南州中醫(yī)醫(yī)院針灸科。6個(gè)月前，患者因“情緒激動(dòng)后突發(fā)右耳聽(tīng)力喪失伴耳鳴”就診于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬貴安醫(yī)院。MRI平掃提示：雙側(cè)耳蝸及前庭導(dǎo)水管結(jié)構(gòu)正常；右側(cè)篩竇局部黏膜增厚，左側(cè)上頜竇黏膜下囊腫。診斷為右耳突發(fā)性耳聾。因患者正值孕期，用藥受限，予地塞米松鼓室注射，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，后轉(zhuǎn)診我院行針灸治療，耳聾稍改善，耳鳴依舊。現(xiàn)患者產(chǎn)后2月，仍感耳聾、耳鳴，就診于黔南州中醫(yī)醫(yī)院針灸科。入院癥見(jiàn)：右耳聽(tīng)力下降、耳鳴加重，頸部活動(dòng)時(shí)耳悶脹感明顯，精神欠佳，胸脅苦滿(mǎn)，煩躁不安，納食可，少寐多夢(mèng)，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：外耳道通暢，未見(jiàn)明顯分泌物，右耳聽(tīng)力明顯下降，左耳正常，頸軟，頸部活動(dòng)時(shí)耳聾加重。中醫(yī)診斷：耳聾（肝火上擾，兼痰火郁結(jié)）。西醫(yī)診斷：右耳特發(fā)性突聾。治則：清肝瀉火，化痰散結(jié)。

針灸治療：患者取坐位，充分暴露頭部、耳部、雙下肢及腰部。消毒穴區(qū)，使用一次性針灸針施治。取百會(huì)、頭竅陰、率谷、頷厭、浮白等穴，平刺0.5～0.8寸；翳風(fēng)穴、上關(guān)穴直刺1.0寸；風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，不予提插捻轉(zhuǎn)；聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)及耳門(mén)穴張口直刺0.5～1寸，平補(bǔ)平瀉；足三里、太溪、太沖及三陰穴交直刺0.5～1.0寸，提插補(bǔ)法，行針至穴區(qū)有酸麻脹痛感為宜；聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)及翳風(fēng)穴接入電針共3組，疏密波；腎俞穴直刺0.5～1.0寸，提插補(bǔ)法；肝俞穴斜刺進(jìn)針0.5～0.8寸，提插補(bǔ)法。所有穴位均留針30 min，每天1次，7 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。中藥治療：叮囑患者暫停母乳喂養(yǎng)，予以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療，組方為柴胡12 g、生白芍24 g、龍骨35 g、牡蠣35 g、玉竹15 g、 茯苓15 g、甘草6 g、石菖蒲12 g、黃芩6 g、瓜蔞仁10 g、膽南星3 g、杏仁5 g、法半夏5 g、炒枳實(shí)5 g、蜜枇杷葉10 g、炒麥芽20 g，每天1劑，分早、中、晚3次溫服。治療后患者右耳耳聾明顯改善，未訴右耳耳鳴，頸部活動(dòng)自如，未訴耳聾加重，納食、夜休可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。2個(gè)月后隨訪，患者右耳耳聾未加重。

2按語(yǔ)

特發(fā)性突聾具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速特點(diǎn)，發(fā)病率約為0.06%～0.31%，病因尚不明確，目前主要病因?qū)W說(shuō)包括病毒感染學(xué)說(shuō)和內(nèi)耳供血障礙學(xué)說(shuō)。一般認(rèn)為，壓力大、情緒不穩(wěn)定、生活不規(guī)律可為特發(fā)性突聾的主要發(fā)病誘因[13]。從病理角度分析，血液黏度升高、血小板聚集導(dǎo)致血液高凝、血流速度減慢，引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙、內(nèi)耳營(yíng)養(yǎng)供給不足等，導(dǎo)致突發(fā)性耳聾[14]。國(guó)內(nèi)外對(duì)突發(fā)性耳聾進(jìn)行了大量的臨床研究，治療方向主要集中在改善內(nèi)耳循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方面?，F(xiàn)階段，臨床通常使用綜合性診療方法治療突發(fā)性耳聾，其中糖皮質(zhì)激素為指南推薦首選藥物[15]。

中醫(yī)將突聾歸屬于“暴聾”范疇，其病機(jī)以邪實(shí)蒙蔽耳竅為標(biāo)，脾腎虧虛、清竅失養(yǎng)為本。《景岳全書(shū)》將此病稱(chēng)為“閉”，其中“火閉”“氣閉”“邪閉”多屬“暴聾”范疇。耳聾的記錄可追溯到先秦時(shí)期，《左傳·僖公二十四年》有云“即聾從昧”，又云“耳不聽(tīng)五聲之和為聾”。按照中國(guó)古代書(shū)籍描述，耳聾的產(chǎn)生因素與五臟六腑密切相關(guān)，主要跟腎、肝膽、脾胃有關(guān)，外感邪毒、勞傷過(guò)度、情志刺激等可造成耳竅閉塞、耳部經(jīng)脈痹阻、經(jīng)脈氣血失和，發(fā)為耳聾[16～17]。耳的生理功能依賴(lài)于腎氣和腎精的充養(yǎng)。《靈樞·決氣》有云：“精血津液，皆本于氣生化，故謂六氣，腎藏精，開(kāi)竅于耳，故精脫者耳聾”[18]?！睹貍髯C治要訣十》指出“耳為腎竅，耳病皆屬于腎”。若腎精、腎氣不足不能濡養(yǎng)耳竅則出現(xiàn)聽(tīng)覺(jué)減退、耳鳴等?！夺t(yī)林繩墨·耳》中記載“氣郁不樂(lè)，情思困倦，耳不能聽(tīng)，謂之暴聾”。情志不暢則傷肝，肝傷陽(yáng)亢上逆擾亂耳竅。難治性特發(fā)性突聾可因腎陰虧虛、耳竅失養(yǎng)、耗傷肝陰致肝火上擾，肝疏泄失職，影響全身氣機(jī)及津液代謝，進(jìn)而導(dǎo)致疾病難以治愈。耳為清竅，易受痰邪擾亂，痰濁上犯，蒙蔽耳竅，則出現(xiàn)耳聾、耳鳴。

本案患者因妊娠期突發(fā)右耳耳聾，經(jīng)中西醫(yī)綜合治療后療效不顯著，妊娠后2個(gè)月仍感耳聾、耳鳴，診斷為難治性特發(fā)性突聾?；颊弋a(chǎn)后2個(gè)月氣血不足，腎精虧虛，導(dǎo)致髓海肝火夾痰上擾、耳竅失養(yǎng)，故見(jiàn)耳聾、耳鳴，精神欠佳。過(guò)耳經(jīng)脈有手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)和陽(yáng)蹺脈。十二經(jīng)脈主氣血運(yùn)行，患者氣血不足、腎精虧虛為本，頸部活動(dòng)時(shí)影響部分經(jīng)脈氣血流注，故進(jìn)一步加重耳聾。腎精不足，水不涵木不能資助肝陰血，則肝經(jīng)陰虛火旺，心腎不交，心神失，加之妊娠期耳聾、耳鳴經(jīng)久不愈肝氣郁結(jié)，神不內(nèi)守，故見(jiàn)少寐多夢(mèng)?！鞍俨《嘤商底魉睢保敌爸尾V泛且難以祛除。故治療以益腎養(yǎng)竅、疏肝化痰為原則。《靈樞·海論》“十二經(jīng)脈者，內(nèi)書(shū)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)”。針刺可調(diào)理臟腑，扶正補(bǔ)虛，益腎養(yǎng)竅疏肝。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》“迫藏刺背，背俞也”。肝俞、腎俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴，刺之陰病治陽(yáng)以調(diào)理肝腎兩臟。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可調(diào)補(bǔ)肝腎，健脾化濕；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血。諸穴配伍，行提插補(bǔ)法，以達(dá)滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理氣血。根據(jù)“腧穴所過(guò)，主治所及”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所在”的治療理論，選用經(jīng)過(guò)耳部手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)局部穴位聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、耳門(mén)、上關(guān)、率谷、浮白、頷厭、頭竅陰、翳風(fēng)及風(fēng)池針刺，促進(jìn)耳局部氣血運(yùn)行以養(yǎng)耳竅?！栋侔Y賦》有云“耳聾氣閉，全憑聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)”“耳中蟬噪有聲，聽(tīng)會(huì)堪攻”。百會(huì)為督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)的交會(huì)穴，位于巔頂，具有調(diào)神健腦、統(tǒng)攝全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣作用，配太沖以疏肝調(diào)神。柴胡加龍骨牡蠣湯可疏肝解郁、和解少陽(yáng)，通常用于治療少陽(yáng)病、情志病及痰熱內(nèi)擾證，本案在原方基礎(chǔ)上根據(jù)患者實(shí)際情況加減化裁，去大棗、鉛丹、生姜、人參、桂枝、大黃，加生白芍、玉竹、石菖蒲、瓜蔞仁、膽南星、杏仁、炒枳實(shí)、蜜枇杷葉、 炒麥芽、甘草。其中柴胡、白芍養(yǎng)肝陰、疏肝氣，配伍黃芩可和解少陽(yáng)；龍骨、牡蠣、玉竹可鎮(zhèn)心養(yǎng)陰安神；茯苓可健脾滲濕安神；半夏、瓜蔞仁、膽南星、石菖蒲化痰開(kāi)竅，配伍枳實(shí)可破氣化痰；麥芽行氣，氣降則痰消；杏仁疏利開(kāi)通，配伍蜜枇杷葉可降氣化痰，使?jié)駨南伦?；甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代研究表明，刺激體表經(jīng)穴能治療內(nèi)臟疾病或調(diào)整內(nèi)臟功能狀態(tài)的作用[19]。針刺下肢、背部相應(yīng)肝脾腎穴位可調(diào)整肝、脾、腎三臟生理機(jī)能。也有研究證實(shí)，針刺能調(diào)節(jié)耳內(nèi)循環(huán)以恢復(fù)耳蝸神經(jīng)功能，電針通過(guò)肌肉有節(jié)奏的收縮促進(jìn)血液、淋巴及離子循環(huán)[20]。電針直接刺激耳部周?chē)ㄎ豢墒苟伄惓５碾娀顒?dòng)減少，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)皮層活躍重組增強(qiáng)耳部感知力，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的狀態(tài)，從而刺激聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，緩解耳鳴癥狀，促進(jìn)組織細(xì)胞功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)內(nèi)耳功能[21]。針灸治療對(duì)耳蝸細(xì)胞、內(nèi)耳微循環(huán)、聽(tīng)覺(jué)中樞均具有良好的調(diào)節(jié)能力，為針灸治療耳疾提供了現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)[22]。中藥口服經(jīng)胃腸道吸收，需達(dá)到一定血藥濃度才能發(fā)揮效果，故作用較遲緩。本案在辨證論治的基礎(chǔ)上，標(biāo)本兼顧，采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法取其各自?xún)?yōu)勢(shì)，調(diào)整臟腑功能，改善聽(tīng)力。

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