斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素分析

張英群,何平平,陳 莉,劉夢(mèng)琪,劉雅婷,田丹丹

據(jù)調(diào)查,我國(guó)創(chuàng)傷病例中手外傷占30%以上[1],其中手指離斷的比例約為20%[2]。目前手指離斷的最佳治療方法是斷指再植術(shù),是指在光學(xué)顯微鏡的助視下將斷離的手指接回原位,以吻合離斷的血管、神經(jīng)、肌腱等,從而恢復(fù)血液循環(huán),使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)手術(shù)[3]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,我國(guó)斷指再植術(shù)已達(dá)國(guó)際領(lǐng)先水平。但是,指體存活并不代表指體功能會(huì)恢復(fù)。近年來(lái),斷指再植術(shù)后手康復(fù)的評(píng)價(jià)已從最初的追求存活率轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)斷指指體功能康復(fù)的評(píng)價(jià),從單指體的功能評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)整體手功能的評(píng)價(jià)。有研究表明,斷指再植術(shù)后病人手功能的恢復(fù)并不樂(lè)觀,手功能的恢復(fù)受多種因素影響[4]。功能鍛煉即主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行身體鍛煉,是一種使病人恢復(fù)日常生活能力、參與社會(huì)活動(dòng)的鍛煉方式[5]。依從性與病人執(zhí)行規(guī)定治療方案的程度以及隨著時(shí)間推移準(zhǔn)確執(zhí)行的持續(xù)性有關(guān)[6]。研究表明,病人功能鍛煉的依從性差會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)效果[7-8]。在臨床工作中,有效評(píng)估病人功能鍛煉依從性及影響因素有助于醫(yī)護(hù)人員制定針對(duì)性的干預(yù)措施。因此,本研究旨在調(diào)查斷指再植術(shù)后病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及影響因素,以期為提高病人功能鍛煉水平提供依據(jù),促使病人手功能的恢復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法,選取2022 年5 月—2023 年5月在衡陽(yáng)市某三級(jí)甲等醫(yī)院接受斷指再植術(shù)的病人作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡為18~65歲;行斷指再植術(shù)后指體存活,處于康復(fù)期;意識(shí)清楚、思維及表達(dá)能力正常;自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重疾病;聽(tīng)力、視力嚴(yán)重障礙;資料不全。本研究影響因素探討中采用多元線性回歸分析,一般認(rèn)為樣本量應(yīng)為自變量的5~10倍,本研究中的自變量為15個(gè),同時(shí)考慮15%的樣本流失及無(wú)效問(wèn)卷,計(jì)算得出樣本量至少為87~173例。本研究已獲得南華大學(xué)倫理委員會(huì)審批,調(diào)查對(duì)象均知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行制定一般資料調(diào)查表,收集被調(diào)查者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等資料。

1.2.2 疼痛數(shù)字評(píng)定量表

采用疼痛數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale,NRS)來(lái)測(cè)量病人對(duì)疼痛的實(shí)際感受,NRS是目前國(guó)際上通用的疼痛評(píng)價(jià)量表[9]。該量表用數(shù)字0~10對(duì)直線進(jìn)行10等分,0分表示無(wú)疼痛感,10分表示有劇烈疼痛,數(shù)字越大表示疼痛感越強(qiáng)。

1.2.3 骨科病人功能鍛煉依從性量表

采用骨科病人功能鍛煉依從性量表(Compliance Scale of Functional Exercise for Orthopedic Patients)測(cè)量病人手功能鍛煉的依從情況。該量表由譚媛媛等[10]于2019年編制,包括3個(gè)維度(與身體方面相關(guān)鍛煉依從性、與心理方面相關(guān)鍛煉依從性、與主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性)共15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分法,總分為15~75分,得分越高代表手功能鍛煉依從性越高,該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.930。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)自我效能量表

此款手工打造的珍貴琺瑯腕表是Altiplano生肖系列的第五件作品，白金表殼上鑲飾78顆光輝熠熠的明亮切割美鉆，搭配黑色短吻鱷魚(yú)皮表帶。

采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表(Self-Efficacy for Exercise Scale,SEE)測(cè)量病人在各種情境下從事運(yùn)動(dòng)的信心程度。該量表由Resnick 等[11]編制,由Lee等[12]進(jìn)行翻譯及修訂,Lee等及香港學(xué)者Wong等[13]均對(duì)此量表進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。共包含9個(gè)條目,計(jì)分使用數(shù)字0~10,“0分”代表“一點(diǎn)信心都沒(méi)有”,“10分”代表“非常有信心”,得分越高表示運(yùn)動(dòng)自我效能越好。該量表的信度和內(nèi)容效度分別為0.75和0.90。

1.2.5 社會(huì)支持評(píng)定量表

采用肖水源[14]編制并修訂的社會(huì)支持評(píng)定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)評(píng)估病人的社會(huì)支持水平。該量表包含客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度,共10個(gè)條目。各維度之和為社會(huì)支持總分,總分為11~62分,得分越高表明病人的社會(huì)支持水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.72,重測(cè)信度為0.92。

1.3 資料收集與方法

對(duì)調(diào)查員進(jìn)行集中培訓(xùn)后利用問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)符合要求的病人進(jìn)行調(diào)查。本研究發(fā)放問(wèn)卷165份,去除無(wú)效問(wèn)卷11份,最終回收有效問(wèn)卷154份,有效回收率為93.33%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。定性資料則采用例數(shù)、百分比(%)表示。疼痛、自我效能、社會(huì)支持與手功能鍛煉依從性得分之間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析;手功能鍛煉依從性的影響因素采用多元線性回歸分析;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

154例斷指再植康復(fù)期病人的手功能鍛煉依從性得分為(45.09±11.20)分,得分率為60.12%。其中,與身體方面相關(guān)鍛煉依從性得分為(9.56±2.84)分,得分率為63.73%;與心理方面相關(guān)鍛煉依從性得分為(24.75±7.21)分,得分率為61.87%;與主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性得分為(10.77±3.02)分,得分率為53.85%。

2.2 斷指再植康復(fù)期病人的一般資料及手功能鍛煉依從性單因素分析

本研究共納入斷指再植康復(fù)期病人154例,其年齡為(47.28±11.85)歲,男124例(80.51%),女30例(19.48%)。單因素分析結(jié)果顯示:不同性別、工作狀況、醫(yī)保付費(fèi)形式和損傷程度的斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目見(jiàn)表1。

表1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性的單因素分析(±s,n=154) 單位:分

表1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性的單因素分析(±s,n=154) 單位:分

項(xiàng)目 例數(shù) 得分 F 值 P年齡 18~30歲 14 49.57±8.47>30~45歲 49 49.00±11.01 6.042 0.001>45~55歲 39 44.49±11.17>55~65歲 52 40.65±10.49婚姻狀況 已婚 113 46.41±10.48未婚 27 47.00±10.78 14.88 <0.001離異或喪偶 14 30.79±7.26文化程度 小學(xué)及以下 46 35.07±7.99初中 50 47.08±9.43 30.588 <0.001中?；蚋咧?37 49.92±8.96專科及以上 21 53.81±9.40個(gè)人月收入 <3 000元 51 35.98±9.01 3 000~5 000元 88 48.56±9.02 43.282 <0.001>5 000元 15 55.73±8.60斷指數(shù)量 1根 98 47.02±10.77 2根 37 44.74±10.44 6.485 <0.001≥3根 19 37.40±11.82疼痛程度 無(wú)疼痛感(0分) 25 50.60±9.05輕度疼痛(1~3分) 93 47.20±9.94 21.673 <0.001中度疼痛(4~6分) 36 35.81±10.46

2.3 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性、疼痛、運(yùn)動(dòng)自我效能、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

2.4 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性多因素分析結(jié)果

本研究以功能鍛煉依從性量表得分為因變量,以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目(年齡、婚姻狀況、文化程度、個(gè)人月收入、斷指數(shù)量)及疼痛數(shù)字評(píng)定量表得分、運(yùn)動(dòng)自我效能量表得分、社會(huì)支持評(píng)定量表總分和各維度得分為自變量(自變量賦值見(jiàn)表2)進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示:文化程度、個(gè)人月收入、疼痛程度、運(yùn)動(dòng)自我效能、社會(huì)支持是影響斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性的主要因素(P<0.05),共解釋總變異的64%,見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 斷指再植康復(fù)期病人功能鍛煉依從性影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性現(xiàn)狀分析

本研究中154例斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性得分為(45.09±11.20)分,得分率為60.12%,處于中等水平,與解璇等[15]對(duì)居家帕金森病病人康復(fù)鍛煉依從性的研究結(jié)果相近。但低于曲倩倩[16]對(duì)人工關(guān)節(jié)置換病人的功能鍛煉依從性調(diào)查得分?？赡艿脑?首先,斷指再植康復(fù)期病人的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期且連續(xù)的過(guò)程且多為居家自行鍛煉,缺乏醫(yī)護(hù)人員科學(xué)有效的指導(dǎo);鍛煉時(shí)間長(zhǎng)、見(jiàn)效慢,鍛煉內(nèi)容機(jī)械、乏味;且伴傷口疼痛易使病人對(duì)功能鍛煉產(chǎn)生畏懼、焦慮,導(dǎo)致依從性差。其次,在康復(fù)過(guò)程中易引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連等并發(fā)癥,病人承擔(dān)著精神及經(jīng)濟(jì)的雙重壓力,因而導(dǎo)致功能鍛煉依從性不理想[17-18]。本研究結(jié)果顯示,在功能鍛煉依從性各維度得分中最低的是“與主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性”維度得分,分析原因可能為,中老年人占本研究樣本量的59.1%,該群體普遍受教育程度較低,學(xué)習(xí)和接受能力相對(duì)較差,對(duì)功能鍛煉的重要性認(rèn)識(shí)不足,對(duì)于主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的意識(shí)薄弱,從而功能鍛煉依從性得分偏低。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加隨訪次數(shù),及時(shí)評(píng)估病人對(duì)各個(gè)時(shí)期功能鍛煉的掌握程度;針對(duì)年齡較大、受教育程度低的病人采用回授法進(jìn)行宣教以提高其手功能鍛煉依從性,促進(jìn)指體功能的恢復(fù)。

3.2 斷指再植康復(fù)期病人功能鍛煉依從性影響因素分析

3.2.1 文化程度

本研究結(jié)果顯示,文化程度高的病人功能鍛煉依從性相對(duì)越好,與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致。文化程度高的病人健康知識(shí)水平及疾病認(rèn)知程度可能相對(duì)較高,更易理解和掌握功能鍛煉的方法,能正確看待和接受鍛煉過(guò)程中的困難和問(wèn)題。因此,醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注文化程度較低的病人,采取通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行個(gè)體指導(dǎo),幫助其掌握功能鍛煉的方法和技巧。對(duì)病人和家屬提出的疑問(wèn)詳細(xì)解釋,每次隨訪時(shí)評(píng)估其對(duì)功能鍛煉的掌握程度,詢問(wèn)并幫助病人解決在鍛煉中遇到的困難。

3.2.2 個(gè)人月收入

本研究結(jié)果顯示,個(gè)人月收入高的病人其功能鍛煉依從性相對(duì)更好。這與以往的研究[21]結(jié)果一致。本研究對(duì)象大多為男性病人,承擔(dān)著家庭收入的主要部分,個(gè)人月收入高的病人經(jīng)濟(jì)壓力較小、對(duì)疾病帶來(lái)的負(fù)擔(dān)的承受能力較強(qiáng),更易配合鍛煉計(jì)劃。因此,在制訂功能鍛煉計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮經(jīng)濟(jì)因素,為病人尋求簡(jiǎn)單、便利且費(fèi)用低廉的鍛煉工具和方法。多開(kāi)展關(guān)于介紹功能鍛煉方法、疾病預(yù)后的公益性講座。

3.2.3 疼痛程度

本研究結(jié)果顯示,疼痛得分越低的病人功能鍛煉依從性越好,與Kingston等[17]的研究結(jié)果相似。研究發(fā)現(xiàn),疼痛刺激易引起血管收縮、痙攣,影響患指的血液循環(huán)情況,疼痛刺激時(shí)病人產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),強(qiáng)化痛感,使病人喪失功能鍛煉的勇氣[18]。因此,在病人康復(fù)過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估,及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施緩解疼痛感。針對(duì)情緒緊張、焦慮的病人可聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜劑,促進(jìn)有效鎮(zhèn)痛。醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的功能鍛煉結(jié)果進(jìn)行階段式評(píng)估,給予肯定、鼓勵(lì)和支持,做好疼痛有關(guān)的知識(shí)宣教,從而改善病人的疼痛自我管理,促使病人進(jìn)行功能鍛煉。

3.2.4 運(yùn)動(dòng)自我效能

本研究結(jié)果顯示,運(yùn)動(dòng)自我效能越高的病人功能鍛煉依從性越好,與對(duì)腦卒中病人[22]及帕金森病病人[23]的調(diào)查結(jié)果一致。提示醫(yī)護(hù)人員在病人的鍛煉過(guò)程中要及時(shí)評(píng)價(jià)病人的運(yùn)動(dòng)自我效能情況,關(guān)注自我效能差的病人,及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)和功能鍛煉知識(shí)宣教,引導(dǎo)病人樹(shù)立鍛煉信心;同時(shí),可成立病友微信群,鼓勵(lì)病人之間相互溝通分享經(jīng)驗(yàn),通過(guò)榜樣的作用以增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)自我效能,從而提高病人功能鍛煉依從性。

3.2.5 社會(huì)支持

本研究結(jié)果顯示,社會(huì)支持水平越高的病人功能鍛煉依從性越好。研究表明,配偶或子女積極參與病人的家庭鍛煉并對(duì)病人進(jìn)行鼓勵(lì),病人的功能鍛煉依從性更好[24]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助病人制訂詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃并邀請(qǐng)病人和家屬參與計(jì)劃的制訂,幫助病人熟練掌握計(jì)劃中的每一步;鼓勵(lì)家屬對(duì)病人的功能鍛煉情況進(jìn)行監(jiān)督、反饋,及時(shí)給予鼓勵(lì)。指導(dǎo)病人及家屬尋找并利用社會(huì)支持資源,拓寬病人相關(guān)知識(shí)獲取途徑,幫助病人掌握更多有關(guān)功能鍛煉的知識(shí)。

4 小結(jié)

斷指再植康復(fù)期病人手功能鍛煉依從性水平有待提高,且受多重因素的影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的功能鍛煉指導(dǎo),消除或減輕病人的疼痛感,使病人樹(shù)立康復(fù)信心,提高病人的運(yùn)動(dòng)自我效能、獲取及利用社會(huì)支持的能力,從而提高病人的手功能鍛煉依從性,促進(jìn)手功能康復(fù)。同時(shí),本研究也有一定的局限性:樣本量有限且為橫斷面研究,故不能進(jìn)行因果關(guān)系的判定。建議今后進(jìn)一步開(kāi)展大樣本的干預(yù)性研究并對(duì)病人進(jìn)行質(zhì)性訪談,以深入了解影響斷指再植康復(fù)期病人功能鍛煉依從性的促進(jìn)及阻礙因素,提高病人功能鍛煉依從性,提升病人手功能康復(fù)水平。