顱內(nèi)動脈瘤介入術病人自我管理的最佳證據(jù)總結

許 英,曾梁楠,張洪霞,明 霞,唐 容,李倩茜,楊昌美

顱內(nèi)動脈瘤(intracranial aneurysm,IA)是指顱內(nèi)動脈先天發(fā)育異常、后天損傷等原因導致局部血管壁損傷,并在血流動力學和其他因素作用下造成血管病理性擴張,其成人發(fā)病率為3%~5%,女性發(fā)病率高于男性,以40~60歲較常見[1-2]。目前,血管內(nèi)介入治療已成為顱內(nèi)動脈瘤的主要手術治療方法,能有效預防和降低動脈瘤破裂出血對病人生命造成的威脅[3],但疾病相關危險因素及術后并發(fā)癥的發(fā)生風險影響病人預后。研究報道,動脈瘤介入術后的殘留率、復發(fā)率和再治療率達到27.0%、11.2%和9.4%[4]。自我管理(self-management,SM)強調(diào)病人主動參與到癥狀管理和治療過程中,以減少疾病對日常生活的影響,其內(nèi)容包括生理、心理、社會等方面[5]。有效的自我管理是優(yōu)化治療結果的關鍵因素,可改善病人的生活質(zhì)量和健康結局[6]。在我國醫(yī)療資源分布及醫(yī)療背景下,住院時間的縮短更需要病人提高自我管理能力,而國內(nèi)外關于顱內(nèi)動脈瘤介入術后病人的干預性研究較少,缺乏基于循證的自我管理干預指導。因此,本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關文獻,形成最佳證據(jù)匯總,為臨床制訂科學的自我管理干預方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 構建循證問題

按照復旦大學循證護理中心PIPOST 模式提出循證問題。P(population)為證據(jù)應用的目標人群,即顱內(nèi)動脈瘤介入術病人。I(intervention)為干預方法,包括癥狀管理、用藥、飲食、運動、日常生活、情緒管理、隨訪等。P(professional)為應用證據(jù)的專業(yè)人員,即神經(jīng)外科護士。O(outcome)為結局指標,即病人預后、依從性、生活質(zhì)量及臨床自我管理干預方案的完善等。S(setting)為證據(jù)應用的場所,即具備顱內(nèi)動脈瘤介入手術治療條件的醫(yī)院以及社區(qū)、家庭。T(type of evidence)為證據(jù)類型,包括指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、推薦實踐、最佳實踐。

1.2 檢索策略

根據(jù)6S證據(jù)金字塔模型,自上而下逐層檢索可用資源[7]。以“intracranial aneurysm/cranial aneurysm/cerebral aneurysm/unruptured intracranial aneurysm/UIA/aneurysm”“endovascular treatment/endovascular therapy/interventional therapy”“self-management/health education/health guidance/lifestyle/emotion management/exercise/self-care/self-administration ”“guideline/evidence summary/expert consensus/systematic review/review/meta”為英文檢索詞,以“顱內(nèi)動脈瘤/腦動脈瘤/未破裂顱內(nèi)動脈瘤/UIA”“介入治療/血管內(nèi)治療/介入栓塞術”“自我管理/健康教育/健康指導/管理/日常生活/情緒管理/運動/自我護理”“指南/證據(jù)總結/專家共識/系統(tǒng)評價/Mete分析”為中文檢索詞,檢索相關數(shù)據(jù)庫,包括英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)網(wǎng)站、美國國家指南庫(NGC)、國際指南網(wǎng)(GIN)、中國神經(jīng)科學學會(CNS)、美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會(AHA/ASA)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所(JBI)、BMJ Best Practice、Up ToDate、the Cochrane Library、Pub Med、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等。檢索時限為建庫至2023年1月25日。

1.3 文獻納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為未破裂顱內(nèi)動脈瘤行介入術病人;2)研究主題涉及未破裂顱內(nèi)動脈瘤介入術病人的癥狀、飲食、運動、用藥、情緒、日常生活、隨訪等自我管理干預;3)文獻類型為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結、推薦實踐、最佳實踐;4)語言為中文或英文;5)對于已修訂或更新的文獻,納入最新版本。排除標準:1)重復發(fā)表的文獻;2)信息不全或無法獲取全文的文獻;3)質(zhì)量評價未通過的文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價

1)指南:采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ,AGREEⅡ)[8-9]進行指南質(zhì)量評價。2)系統(tǒng)評價:采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)質(zhì)量評價工具進行評價[10-11]。3)最佳實踐、專家共識:采用JBI標準進行質(zhì)量評價[10]。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

由2名經(jīng)過循證醫(yī)學培訓的研究者獨立進行評價,當2名研究者遇到分歧時,則由研究小組或第3位研究者進行判斷得出結論。

1.6 證據(jù)匯總與分級

本研究采用澳大利亞JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]對所納入的證據(jù)進行分級。證據(jù)等級劃分為1~5級,通過對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性分析進行評價,將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結果

2.1 文獻篩選和納入研究的一般情況

本研究經(jīng)初步檢索共獲得文獻1 422篇,去除重復文獻后剩余1 179篇,經(jīng)閱讀文章標題和摘要后獲得72篇,經(jīng)閱讀全文及質(zhì)量評價后最終納入文獻13篇。其中包括指南5篇[13-17],最佳實踐1 篇[18],專家共識5篇[19-23],系統(tǒng)評價2篇[24-25],納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結果

本研究共納入了5篇指南[13-17],各領域標準化百分比(%)中“范圍和目的”在80.56%~97.22%,“參與人員”在61.11%~83.33%,“嚴謹性”在27.08%~72.92%,“清晰性”在88.89%~97.22%,“適用性”在41.70%~83.33%,“獨立性”在37.50%~95.83%。其中1篇指南為A 級推薦,4篇指南為B級推薦。

2.2.2 最佳實踐、專家共識的質(zhì)量評價結果

本研究納入了1 篇最佳實踐[18],5 篇專家共識[19-23],除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”,以及1篇最佳實踐[18]條目2“觀點是否來源于該領域有影響力的專家”評價為“不清楚”外,其余條目均評價為“是”,經(jīng)文獻質(zhì)量評價,準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結果

本研究納入了2 篇系統(tǒng)評價[24-25],除Ignacio等[25]研究的條目3“采用的檢索策略是否恰當”評價結果為“不清楚”外,研究評價結果的其他條目均為“是”。整體質(zhì)量較高,準予納入。

2.3 證據(jù)匯總和描述

本研究由2名研究者對納入文獻進行證據(jù)提取和整理,最終形成7個方面,共26條最佳證據(jù),見表2。

表2 顱內(nèi)動脈瘤介入術病人自我管理的最佳證據(jù)總結

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤介入術病人需對疾病進行健康信息管理

證據(jù)1~3強調(diào)了顱內(nèi)動脈瘤介入術病人可通過自我學習進行健康信息管理。研究顯示,醫(yī)護人員評估后指導顱內(nèi)動脈瘤介入術病人通過線上、線下進行自我學習疾病健康知識,將改善自身的健康知識水平和焦慮情緒[26-27]。因此,針對不同人群,通過不同的傳遞信息方式促使病人學會自我健康信息管理,提高病人的健康素養(yǎng)水平和自我學習能力,強化病人自我管理的知識和信念。

3.2 顱內(nèi)動脈瘤介入術病人需進行圍術期、癥狀與疾病管理

證據(jù)4~12圍繞顱內(nèi)動脈瘤介入術病人的圍術期、癥狀與疾病管理進行闡述。目前對于顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞術的病人尚無標準的抗血小板方案,盡管證據(jù)4和證據(jù)8提供了一些可行的方法,但病人還需根據(jù)自身疾病以及藥物抵抗情況遵醫(yī)囑用藥[20,28-29]。研究發(fā)現(xiàn),術后肢體制動、病人臥床配合度等將影響穿刺點的護理,鼓勵病人術后適度活動、合理飲食有利于預防便秘和深靜脈血栓形成,病人自我觀察穿刺點周圍皮膚情況及肢體皮膚溫度、腫脹大小等情況將有助于及時發(fā)現(xiàn)并處理相關并發(fā)癥[30-31]。而頭痛、頭暈等是顱內(nèi)動脈瘤病人常見的臨床表現(xiàn)[13],病人可遵醫(yī)囑及時調(diào)整用藥以緩解不適癥狀。此外,研究表明血流動力學改變和高血壓是導致病人介入術后再復發(fā)的重要因素,需指導病人自我監(jiān)測和管理高血壓、糖尿病及心臟病等基礎疾病,以降低再發(fā)病和再入院風險[14,32-34]。因此,醫(yī)護人員應告知病人圍術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并指導病人積極地進行自我觀察,主動配合醫(yī)護人員進行疾病管理,以提高疾病治療效果和改善預后。

3.3 顱內(nèi)動脈瘤介入術病人需進行日常生活管理

證據(jù)13~19總結了顱內(nèi)動脈瘤介入術病人的日常生活管理。為降低病人的再復發(fā)風險以及預防相關并發(fā)癥,需指導病人通過戒煙、適度運動、調(diào)整飲食和作息等改變不良生活方式,以及避免環(huán)境因素的刺激。研究發(fā)現(xiàn),每周至少進行1次體育鍛煉及每日睡眠時間不低于6 h是介入術后病人健康生活質(zhì)量的獨立保護因素[35],對改善病人的身心健康具有重要作用[36]。因此,醫(yī)護人員需對病人及其生活習慣進行了解,并提供個性化的日常生活教育指導,引導其進行日常生活管理。

3.4 有效的情緒管理有助于病人心理健康和提高自我管理積極性

證據(jù)20、21強調(diào)了病人對不良情緒的管理。研究顯示,血管內(nèi)介入治療未破裂顱內(nèi)動脈瘤病人的焦慮及抑郁患病率為17.0%和15.5%[37],心理因素是影響病人自我管理的重要因素[25]。因此,醫(yī)護人員應注意觀察病人的心理狀況,指導病人通過改變行為或環(huán)境等方式轉移注意力,減輕焦慮情緒,調(diào)整心理狀態(tài)。

3.5 顱內(nèi)動脈瘤介入術病人需進行社會管理

證據(jù)22~24總結了顱內(nèi)動脈瘤介入術病人通過加強社會管理的相關證據(jù)。研究表明,良好的溝通有利于提高手術治療信心和治療配合度,減少病人恐懼和焦慮情緒[38];而低水平的社會支持則是顱內(nèi)動脈瘤介入術后病人發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙的危險因素[39]。因此,指導病人積極進行溝通交流,參與社會活動和融入社會生活是促進治療和改善不良情緒、身心健康的有效途徑。

3.6 顱內(nèi)動脈瘤介入術病人應進行定期隨訪

證據(jù)25~26總結了顱內(nèi)動脈瘤介入術后病人的隨訪時間及隨訪要求。研究表明,根據(jù)病人介入術后動脈瘤的閉塞程度,合理安排腦血管造影及影像學隨訪復查,可幫助病人及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤復發(fā)及相關并發(fā)癥等情況[13,40]。因此,醫(yī)護人員需告知病人定期隨訪的重要性,通過電話、微信等方式增強病人的隨訪意愿,提高病人術后隨訪的積極性。

4 結論

本研究共匯總了7個方面、26條顱內(nèi)動脈瘤介入術病人自我管理行為的最佳證據(jù)。由于證據(jù)文獻多來源于國外,建議在現(xiàn)有臨床情境的基礎上,推進證據(jù)使用的個性化、本土化發(fā)展。此外,因時間限制僅納入了已公開發(fā)表的文獻,今后若出現(xiàn)高質(zhì)量文獻還需納入為新的證據(jù)。未來研究者可在此證據(jù)總結的基礎上推進病人自我管理的臨床運用,促進臨床工作質(zhì)量不斷改進。