醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行效果探討

益?zhèn)デ?，張翠紅，黃慧佳

（上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235）

在老齡化時(shí)代，慢性病、失智失能、半失能人群占比較大，對(duì)上門專業(yè)護(hù)理需求日益加劇，而因當(dāng)前護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)士人力資源的短缺遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法應(yīng)對(duì)目前的需求[1]。早在1999年美國護(hù)士協(xié)會(huì)就正式將信息技術(shù)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程護(hù)理納入護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，歐洲共同體也于2004 年提出eHeath 發(fā)展戰(zhàn)略，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)進(jìn)行健康咨詢及醫(yī)療服務(wù)，建立了較成熟的理念模式和方案[2]。而我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”尚處于試點(diǎn)階段，由于護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策有待完善、護(hù)士執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)收費(fèi)不確定等諸多原因，使得我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”起步較慢[3-5]。2018 年政府工作報(bào)告明確提出要實(shí)施大數(shù)據(jù)發(fā)展行動(dòng)，加強(qiáng)新一代人工智能研發(fā)應(yīng)用，在醫(yī)療、養(yǎng)老等多領(lǐng)域推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)程。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士，依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)平臺(tái)，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的專業(yè)護(hù)理服務(wù)[6]。在國家政策的支持下，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”逐步在全國各地推廣，我院依據(jù)上級(jí)有關(guān)文件精神，聯(lián)合5 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，于2019 年5 月開始實(shí)行醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，獲得了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為相關(guān)工作的開展提供參考。

1 上海市開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的背景

隨著疾病譜的變化，老齡化進(jìn)程的加速，慢性患者的就診率及住院率不斷增加[7]。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2021 年5 月，我國60 歲以上老年人群達(dá)到2.6億，其中患有慢性病的老年人接近1.8 億[8]。截至2022年12 月31 日，上海60 歲及以上人口553.66 萬人，占總?cè)丝?6.8%。上海是全國老齡化城市之一，群眾在專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、居家護(hù)理服務(wù)等方面有著龐大的剛性需求，88.12%的患者和家屬有上門護(hù)理需求[9-10]。老年患者在住院期間能獲得規(guī)范的治療與護(hù)理，但出院后往往無法獲得有效的護(hù)理與康復(fù)服務(wù)，該問題已經(jīng)引起社會(huì)的高度關(guān)注。2015 年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》，建議將互聯(lián)網(wǎng)與各行業(yè)相結(jié)合，并正式提出“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，鼓勵(lì)推進(jìn)發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療、護(hù)理、健康、養(yǎng)老等服務(wù)。根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》[11]要求，在全國6 省市開展試點(diǎn)工作，上海市衛(wèi)健委結(jié)合本市工作實(shí)際，制訂《上海市“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，2019 年7月《上海市護(hù)士區(qū)域注冊(cè)管理辦法》落地，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)[12]，為上海地區(qū)護(hù)士走出醫(yī)院實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，從制度上有了根本的保障。而“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的出現(xiàn)，也深刻改變了傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)方式，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至社區(qū)、家庭，同時(shí)也能更好地體現(xiàn)護(hù)士的價(jià)值，豐富護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)容。

2 醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”運(yùn)行情況

2.1 開展互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理項(xiàng)目前期工作

2.1.1 服務(wù)項(xiàng)目2019年5月對(duì)準(zhǔn)入項(xiàng)目進(jìn)行多次專家研討、質(zhì)性訪談，評(píng)估區(qū)域醫(yī)聯(lián)體?？谱o(hù)理能力，最終確定我院聯(lián)合區(qū)域社區(qū)醫(yī)聯(lián)體護(hù)理部，試運(yùn)行上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目12 項(xiàng)，包括壓瘡/傷口護(hù)理、造口護(hù)理、PICC維護(hù)護(hù)理、肌肉/皮下注射、血壓測(cè)量、血糖用藥指導(dǎo)、胰島素注射、新生兒臍帶護(hù)理、新生兒沐浴、母乳喂養(yǎng)護(hù)理、胃管護(hù)理、導(dǎo)尿管護(hù)理、耳穴埋豆。依據(jù)國家有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，結(jié)合運(yùn)行情況，進(jìn)行服務(wù)項(xiàng)目的細(xì)化，比如傷口護(hù)理方面，針對(duì)上門服務(wù)傷口，進(jìn)行分類管理，并制訂相關(guān)護(hù)理要求，界定可以上門進(jìn)行護(hù)理的傷口類型等，制訂明確的服務(wù)要求，確保上門服務(wù)護(hù)理以及患者的安全。

2.1.2 平臺(tái)搭建通過區(qū)衛(wèi)健委備案，完成前期工作開展的項(xiàng)目申請(qǐng)，由醫(yī)院與第三方平臺(tái)公司簽署服務(wù)協(xié)議，在醫(yī)院原有互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)基礎(chǔ)上，與周邊5 家社區(qū)組成緊密醫(yī)聯(lián)體，通過東軟熙康信息公司，創(chuàng)建“熙心健康護(hù)士版”（護(hù)士端應(yīng)用程序）和“熙心養(yǎng)護(hù)”（患者端小程序），建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的工作平臺(tái)，具體由上海市第八人民醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)，聯(lián)合周邊5 家醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部，組成“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)”，舉行相關(guān)培訓(xùn)、指導(dǎo)、網(wǎng)上接單、護(hù)士配對(duì)等；同時(shí)在服務(wù)過程中，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，服務(wù)監(jiān)控，確保服務(wù)的安全有序。

2.1.3 服務(wù)定價(jià)根據(jù)社區(qū)家庭醫(yī)生上門服務(wù)收費(fèi)、國家有關(guān)“互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)”指導(dǎo)意見，參考國內(nèi)其他省市上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格予以項(xiàng)目定價(jià)，如PICC 護(hù)理、壓力性損傷護(hù)理、造口護(hù)理、臍帶護(hù)理等專項(xiàng)服務(wù)定價(jià)150 元/次，皮下注射定價(jià)80 元/次，詳見表1。上門護(hù)士收取定價(jià)費(fèi)用的80%，互聯(lián)網(wǎng)公司收取10%，醫(yī)院收取10%費(fèi)用。

表1 “熙心健康”互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)目表

2.1.4 管理制度由上海市第八人民醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)制訂“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”核心管理制度。內(nèi)容包括：服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格管理制度、費(fèi)用管理制度、耗材管理制度、人員準(zhǔn)入管理制度、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)及管理監(jiān)督制度、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范制度、醫(yī)療廢棄物處理管理制度、突發(fā)事件應(yīng)急管理制度、投訴舉報(bào)管理制度。

2.1.5 上門服務(wù)護(hù)士資質(zhì)核定與培訓(xùn)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)”的護(hù)士應(yīng)建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入退出機(jī)制。由醫(yī)院護(hù)理部嚴(yán)格把關(guān)，執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入制度，該標(biāo)準(zhǔn)高于國家關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”要求的資質(zhì)。上門服務(wù)護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①為本院注冊(cè)護(hù)士（或周邊5 家緊密醫(yī)聯(lián)體社區(qū)注冊(cè)護(hù)士）；②護(hù)齡10 年及以上；③承接較復(fù)雜項(xiàng)目如PICC/PORT、傷口護(hù)理等時(shí)，需要獲得上海市護(hù)理學(xué)會(huì)市級(jí)及以上?？七m任護(hù)士證書，或?yàn)樽o(hù)理?？崎T診坐診護(hù)士。開辦醫(yī)聯(lián)體社區(qū)護(hù)士傷口及PICC/PORT 維護(hù)培訓(xùn)班（并鼓勵(lì)考取?？七m任護(hù)士證書），以增加社區(qū)?？谱o(hù)理人才。提供“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的?？谱o(hù)士須通過上門護(hù)士培訓(xùn)課程：包括各項(xiàng)制度內(nèi)容、小程序使用、禮儀規(guī)范、操作流程、外出護(hù)理包配置及交通工具選擇等。由上海市第八人民醫(yī)院定期開展上門服務(wù)護(hù)士的考核評(píng)價(jià)，包括依法執(zhí)業(yè)、技術(shù)能力、規(guī)范服務(wù)、醫(yī)風(fēng)醫(yī)德等方面，對(duì)于考核不合格、多次接到投訴、違反醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的護(hù)士，及時(shí)終止其上門服務(wù)資格。目前，由上海市第八人民醫(yī)院院護(hù)理部聯(lián)合周邊5 家社區(qū)服務(wù)中心護(hù)理部已建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)”，主要成員為傷口?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)20名，PICC維護(hù)專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)20 名，母嬰護(hù)理專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)10 名；基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)50 名。?？谱o(hù)士職稱分布：副主任護(hù)師12%，主管護(hù)師46%，護(hù)師42%。

2.1.6 服務(wù)對(duì)象界定目前上門服務(wù)對(duì)象主要為在上海市第八人民醫(yī)院及聯(lián)合的5 家社區(qū)醫(yī)院出院后或在醫(yī)院護(hù)理門診等就診的患者，該類患者若出院后仍需要專業(yè)護(hù)理，但是因?yàn)楦啐g、行動(dòng)不便、家庭住宅無電梯等原因，有上門護(hù)理服務(wù)的需求，經(jīng)過前期調(diào)查、溝通之后，由護(hù)士推薦患者（家屬）使用平臺(tái)，進(jìn)行線上項(xiàng)目申請(qǐng)，線下上門服務(wù)的形式進(jìn)行專業(yè)護(hù)理。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)流程由東軟熙康信息科技公司搭建“熙心健康護(hù)士版”應(yīng)用程序、“熙心養(yǎng)護(hù)”小程序，為雙方提供網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，患者在小程序上選擇服務(wù)項(xiàng)目并提交服務(wù)申請(qǐng)，護(hù)理部相關(guān)負(fù)責(zé)人審核后將患者提交的申請(qǐng)派單給相應(yīng)的護(hù)士，護(hù)士利用第三方“熙心健康護(hù)士版”應(yīng)用程序接收線上信息并上門服務(wù)。為保證護(hù)理安全不采用搶單形式，同時(shí)對(duì)上門護(hù)士服務(wù)項(xiàng)目有后臺(tái)查詢、監(jiān)控等權(quán)限。對(duì)于部分需要較基礎(chǔ)的上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目（如測(cè)血糖、測(cè)血壓等）的患者，由平臺(tái)管理人員派單給醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)接單。

2.2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士端操作步驟護(hù)士通過下載并登陸“熙心健康護(hù)士版”應(yīng)用程序進(jìn)行操作。進(jìn)入“熙心健康護(hù)士版”進(jìn)行注冊(cè)登記，填寫相關(guān)信息進(jìn)行并上傳照片，等待審核通過。由第八人民醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)整體調(diào)節(jié)派單，派單后護(hù)士能夠通過短信接收到患者服務(wù)需求，進(jìn)入應(yīng)用程序評(píng)估患者信息并確認(rèn)接單后，護(hù)患雙方溝通上門時(shí)間。到患者家中后，由護(hù)士在應(yīng)用程序確認(rèn)服務(wù)開始，進(jìn)行專業(yè)的上門護(hù)理服務(wù)，護(hù)理結(jié)束后，填寫服務(wù)相關(guān)內(nèi)容，拍照上傳，整個(gè)過程開啟錄音功能，最后服務(wù)過程讓家屬在手機(jī)上簽字確認(rèn)。服務(wù)完成后的醫(yī)療廢棄物，則根據(jù)醫(yī)院感染控制的要求，使用黃色醫(yī)廢垃圾袋扎帶封住后帶回醫(yī)院，在廢棄物處理地點(diǎn)拍照上傳；在離開服務(wù)對(duì)象家中時(shí)，患者或家屬必須對(duì)上門護(hù)理服務(wù)進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)及意見建議。

2.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”患者端操作步驟患者可通過微信掃描二維碼，或關(guān)注上海市第八人民醫(yī)院公眾號(hào)進(jìn)入小程序，首次進(jìn)入需微信授權(quán)，并進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，患者選擇所在徐匯區(qū)可提供服務(wù)的項(xiàng)目與醫(yī)院，填寫居家服務(wù)地址，上傳醫(yī)院要求的身份資料進(jìn)行預(yù)約上門服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間和上門服務(wù)人員，通過微信或支付寶支付費(fèi)用，完成預(yù)約服務(wù)。護(hù)士上門服務(wù)結(jié)束后，在小程序?qū)ψo(hù)士的服務(wù)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.2.3 制訂醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”框架由上海市第八人民醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)，聯(lián)合周邊5 家醫(yī)聯(lián)體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理部制訂的醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”框架見圖1。

圖1 醫(yī)聯(lián)體“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”框架

2.2.4 護(hù)士安全保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有完成認(rèn)證的護(hù)士進(jìn)行安全意識(shí)教育。軟件平臺(tái)為上門護(hù)士每次服務(wù)購買相應(yīng)的保險(xiǎn)，護(hù)士從接單確認(rèn)上門時(shí)間至返回醫(yī)院上傳醫(yī)療廢物回收?qǐng)D片期間手機(jī)將全程納入后臺(tái)監(jiān)控追蹤，確保整個(gè)服務(wù)過程護(hù)士的人身安全，同時(shí)平臺(tái)上有一鍵報(bào)警功能，如果在服務(wù)過程中有突發(fā)情況，可直接報(bào)警。目前實(shí)施的上門服務(wù)運(yùn)行范圍在醫(yī)院周圍5公里內(nèi)，且必須確保上門服務(wù)護(hù)士手機(jī)暢通。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施效果

上海市第八人民醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)合緊密醫(yī)聯(lián)體下的5 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展“醫(yī)聯(lián)體模式下的互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，從2009 年5 月至2022 年10 月運(yùn)行案例近700 起，服務(wù)對(duì)象年齡70 歲左右。在試運(yùn)行中針對(duì)部分困難家庭、特殊群體、福利院高齡老人等，設(shè)立了上門護(hù)理公益項(xiàng)目，互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)利用業(yè)余時(shí)間，義務(wù)為困難老百姓解決專業(yè)護(hù)理需求的困難。此外，在重陽節(jié)等一些特殊節(jié)日，與平臺(tái)合作推出免費(fèi)服務(wù)優(yōu)惠券等形式，減免服務(wù)費(fèi)用。患者端小程序反饋結(jié)果呈現(xiàn)患者滿意率100%。

4 醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的優(yōu)勢(shì)與問題

4.1 醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的優(yōu)勢(shì)

4.1.1 優(yōu)質(zhì)的?？谱o(hù)理下沉社區(qū)，提升社區(qū)護(hù)士?？颇芰νㄟ^二級(jí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院舉辦PICC 維護(hù)班、傷口護(hù)理培訓(xùn)班、護(hù)理專科門診跟班實(shí)踐等方式，提升了醫(yī)聯(lián)體社區(qū)護(hù)士專科護(hù)理實(shí)踐能力。在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”過程中，當(dāng)患者要求實(shí)施一般基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目時(shí)，由我院護(hù)理部根據(jù)就近原則派發(fā)至社區(qū)護(hù)士，而患者需要較復(fù)雜護(hù)理項(xiàng)目如PICC/PORT 港維護(hù)時(shí)，則由專科護(hù)士完成，從而緩解二/三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人力短缺的壓力。相關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn)，二/三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員共同參與上門服務(wù)的合作方式有利于帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力的提升?；ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人要求護(hù)士需通過院內(nèi)考核方可上門服務(wù)，無形中激發(fā)了護(hù)士自身學(xué)習(xí)熱情，也提升了患者對(duì)護(hù)理人員的信任度[14]。

4.1.2 實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理同質(zhì)化醫(yī)聯(lián)體模式“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展有效整合了現(xiàn)有的醫(yī)療資源，讓有限的優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源共享，充分促進(jìn)信息的流通，使護(hù)理人員的分配和工作更有效率，進(jìn)一步滿足社區(qū)民眾在健康方面的需求，尤其是在應(yīng)對(duì)老齡化方面發(fā)揮了重要作用[15]。此外，該護(hù)理模式能夠統(tǒng)籌發(fā)展機(jī)構(gòu)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理和居家護(hù)理服務(wù)，增加了護(hù)理服務(wù)供給，能夠滿足人民群眾多樣化、多層次的健康需求，具有時(shí)代意義[16]。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源共享使患者可以及時(shí)得到專業(yè)高效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，提高部分老年患者、高齡行動(dòng)不便、無電梯“懸空老人”等的就醫(yī)困難問題，也有效減少老年患者因?yàn)榉磸?fù)住院導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)問題，提高醫(yī)院周轉(zhuǎn)率。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”存在的問題

4.2.1 相關(guān)的法律、法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不健全目前國家及省市均無規(guī)范的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”上門安全的相關(guān)法律法規(guī)，缺乏相關(guān)可行的操作細(xì)則，也沒有規(guī)定護(hù)士上門出現(xiàn)意外的責(zé)任主體?；ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)護(hù)士準(zhǔn)入與退出機(jī)制、監(jiān)督管理、服務(wù)質(zhì)量考評(píng)等國家及省市均未出臺(tái)相關(guān)的法律法規(guī)與配套設(shè)施進(jìn)行規(guī)范引導(dǎo)以保障上門服務(wù)質(zhì)量[17]。此外，國家對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目沒有統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理勞務(wù)補(bǔ)償規(guī)定，沒有物價(jià)等部門的指導(dǎo)性意見，不利于保障護(hù)士和患者的應(yīng)有權(quán)利，限制了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”迫切需要在法律層面進(jìn)行自上而下的頂層設(shè)計(jì)來保障護(hù)患雙方的權(quán)益。政府相關(guān)部門可聯(lián)合護(hù)理學(xué)會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)管理制度，建立同質(zhì)化的培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，完善監(jiān)管體系，制訂服務(wù)規(guī)范，健全質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)防范措施，以規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的開展。

4.2.2 未納入醫(yī)保支付范圍目前，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)中以患者自費(fèi)為主，尚未納入醫(yī)保支付和報(bào)銷范圍，可能會(huì)使部分高齡、失能等行動(dòng)不便人群產(chǎn)生更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且也會(huì)使得部分經(jīng)濟(jì)困難的家庭無法享受上門護(hù)理服務(wù)。目前上門護(hù)理的費(fèi)用尚不能由長護(hù)險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)保加床費(fèi)等覆蓋，如PICC 150元/次、壓瘡護(hù)理150 元/次、母嬰護(hù)理150 元/次、皮下注射80 元/次，也是參考我國周邊省市在開展的上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[10]定價(jià)。每一單“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目所得收益也是由護(hù)士、醫(yī)院和平臺(tái)三者按比例分配。后續(xù)應(yīng)在配合國家醫(yī)保體系與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”建設(shè)的基礎(chǔ)上，將部分上門護(hù)理項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，幫助更多患者能夠負(fù)擔(dān)上門護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療支出。

4.2.3 上門服務(wù)過程的風(fēng)險(xiǎn)問題上門服務(wù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如患者突發(fā)的疾病、風(fēng)險(xiǎn)的界定[18]、發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后責(zé)任的界定以及上門服務(wù)護(hù)士路途中的安全[19]。此外，關(guān)于醫(yī)療廢棄物的處置，目前是由出診護(hù)士把出診過程中的生活垃圾放在患者家中的垃圾桶，其余醫(yī)療廢棄物按照規(guī)范帶回醫(yī)院處理，其過程也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其護(hù)士來回搭乘公共交通時(shí)，可能會(huì)影響公眾的安全，且有些護(hù)士上門服務(wù)結(jié)束后可能直接回家，如何能夠使醫(yī)療廢棄物完整地、規(guī)范地處置便成了一項(xiàng)亟待解決的問題。張媛媛等[20]建議可設(shè)計(jì)一種便攜式醫(yī)療廢物分類處理箱，有利于降低上門服務(wù)過程中的感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中要求上門服務(wù)護(hù)士完成上門護(hù)理服務(wù)后回醫(yī)院處置醫(yī)廢垃圾，并拍照上傳后方可確認(rèn)服務(wù)結(jié)束。

4.2.4 耗材管理不規(guī)范上門護(hù)理服務(wù)涵蓋了PICC維護(hù)、壓力性損傷護(hù)理等項(xiàng)目，均需要多種醫(yī)療耗材。普通耗材如紗布、酒精棉球等；特殊耗材如PICC 導(dǎo)管等，這些耗材的管理與使用也是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理過程中的一大難題。特殊的耗材管理，如置管的貼膜、更換的導(dǎo)管等，需要采取醫(yī)院門診就診掛號(hào)的形式由醫(yī)生開具門診處方方能獲得。普通的耗材如消毒紗布、消毒清潔劑等由接單護(hù)士醫(yī)院提供，但這無形中增加了醫(yī)院的支出。因此建議可以采取兩種形式，一是能夠把耗材納入平臺(tái)管理，在線上平臺(tái)上提供與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院相同品牌的耗材，由患者（家屬）根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目羅列的耗材內(nèi)容在平臺(tái)上購買至家中，護(hù)士不攜帶相關(guān)耗材上門；二是在平臺(tái)中將服務(wù)項(xiàng)目與耗材綁定，由患者（家屬）一同支付，耗材費(fèi)用也由平臺(tái)轉(zhuǎn)接給接單護(hù)士所在的醫(yī)院，護(hù)士攜帶相應(yīng)的耗材上門，從而減少醫(yī)院的支出。

5 小結(jié)

醫(yī)聯(lián)體模式下“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”創(chuàng)新了護(hù)理工作模式、管理模式和應(yīng)用模式，拓展了護(hù)理工作方式方法，優(yōu)化護(hù)理工作流程機(jī)制，延伸護(hù)理工作邊界，把握新時(shí)代的機(jī)遇，將傳統(tǒng)護(hù)理工作如康復(fù)指導(dǎo)、養(yǎng)老照護(hù)等與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，使護(hù)理工作數(shù)字化、平臺(tái)化、在線化、個(gè)性化，服務(wù)更多的居家老年患者及有上門護(hù)理服務(wù)需求的患者[21-22]。但此次醫(yī)聯(lián)體模式的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”僅在本院出院及周邊社區(qū)服務(wù)中心簽約居民患者中小范圍實(shí)施，后續(xù)全面開放需要在實(shí)踐中逐步完善相應(yīng)的規(guī)章制度并構(gòu)建出詳實(shí)且更具操作性、科學(xué)性的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，構(gòu)建上門專科護(hù)士同質(zhì)化護(hù)理技能的培訓(xùn)方案，從而更好地為區(qū)域內(nèi)的高齡、行動(dòng)不便、特殊需求人群等提供優(yōu)質(zhì)的院外延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。建議未來醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)慢病患者健康檔案的信息共享，建立規(guī)范的上門護(hù)理服務(wù)專業(yè)隊(duì)伍，建立規(guī)范的培訓(xùn)與管理機(jī)制，組織嚴(yán)格的項(xiàng)目考核及人員資質(zhì)的準(zhǔn)入制度，為上門護(hù)理服務(wù)提供安全的保障，為周邊區(qū)域內(nèi)老百姓就醫(yī)提供便捷的服務(wù)，從而能夠更好地提高高齡老人的生存質(zhì)量，提升護(hù)士的職業(yè)自豪感，同時(shí)也增加護(hù)士部分收入，打造區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的護(hù)理服務(wù)品牌。