賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理在肝癌介入治療中的應(yīng)用效果

鐘 琳，王芳芳，馮新韋，許 燕，楊秀英，賴小歡，羅穎敏，錢日紅

（贛州市第五人民醫(yī)院，江西 贛州 341000）

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，多數(shù)患者病情確診時已為中晚期，惡性程度高，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1-2]。肝癌介入治療是臨床較常采用的治療方式，能有效控制腫瘤生長，延長患者生存時間。但癌癥導(dǎo)致的癌因性疼痛、手術(shù)引發(fā)的惡心嘔吐等反應(yīng)均會導(dǎo)致患者消極、悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的身心健康和預(yù)后康復(fù)[3]。因此，給予患者有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。賦能理論指導(dǎo)教育在激發(fā)患者自我健康管理潛能的基礎(chǔ)上，從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極、主動參與到護(hù)理管理工作中，其作為一種臨床應(yīng)用較為廣泛的健康教育模式，通過對患者提供有效的相關(guān)醫(yī)藥知識和技能，幫助增加獲取資源的途徑，能夠使患者主動、積極地參與相關(guān)決策，并且通過一系列健康有益的行動改變自身所處的不利環(huán)境，提高患者有效控制自身生活的能力和權(quán)力。近年來，賦能教育在醫(yī)療領(lǐng)域尤其是患者的治療護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，且效果理想，但其在肝癌介入治療中的應(yīng)用報道較少見。隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)護(hù)理模式較為單一，隨著醫(yī)學(xué)模式與醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)護(hù)理模式已越來越難以滿足患者及家屬的需求。以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式是由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出，該模式重視調(diào)動個體潛在的積極力量并將其轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲄⑴c行為，通過問題確定、描述問題、構(gòu)建目標(biāo)、實(shí)施干預(yù)等一系列過程，能有效激發(fā)機(jī)體主觀潛能，以問題為導(dǎo)向通過發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)患者聯(lián)想，以與個體協(xié)作構(gòu)建解決方案為干預(yù)關(guān)注點(diǎn)，充分挖掘患者自身資源及潛能，并充分調(diào)動患者主觀能動性[4]?；诖?，本研究旨在探討在肝癌介入治療中采取賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理的作用。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年8 月至2022 年8 月在贛州市第五人民醫(yī)院住院的肝癌患者作為研究對象，按入院先后順序進(jìn)行分組，將2021 年8-12 月入院的肝癌患者設(shè)為對照組，2022 年1-8 月入院的肝癌患者設(shè)為觀察組，各33 例。納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017 年版）》[5]診斷，并組織活檢、CT 或核磁共振成像（MRI）影像學(xué)檢查確診；②均采取肝癌介入治療；③患者年齡均≥18 歲；④預(yù)計存活期1 年以上；⑤患者自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重循環(huán)、消化、呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并有其他惡性腫瘤者；③對肝癌介入治療不耐受者；④肝癌伴遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移者。研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（GZWY-EC-科審-2023022）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法對照組接受常規(guī)護(hù)理，包括告知患者手術(shù)目的及注意事項，圍術(shù)期加強(qiáng)對患者血壓、心率等生命體征的觀察，發(fā)現(xiàn)患者異常血壓、心率波動立即匯報醫(yī)生處理，遵醫(yī)囑予以患者降壓、減慢心率等藥物干預(yù)，并進(jìn)行常規(guī)健康宣教，告知患者積極控制飲食，合理運(yùn)動鍛煉，保持良好情緒，術(shù)后定期復(fù)查。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理。

1.2.2.1 構(gòu)建研究小組成員包括1名護(hù)士長（負(fù)責(zé)護(hù)理工作安排和檢查及護(hù)理方案最終版確認(rèn)）和5 名責(zé)任護(hù)士（負(fù)責(zé)護(hù)理方案的制訂和實(shí)施）。研究前，所有護(hù)理人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行樣本篩選、資料調(diào)查，以保障研究的同質(zhì)性，全面評估患者病情變化，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合實(shí)際情況和以往護(hù)理經(jīng)驗，制訂護(hù)理方案。

1.2.2.2 賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理方案（1）診斷期（明確診斷）。①問題確定：由責(zé)任護(hù)士與患者及家屬面對面溝通，了解患者此階段存在的問題，主要包括治療方案的選擇、疾病預(yù)后等；②描述問題：鼓勵患者表達(dá)出對自身疾病發(fā)展的擔(dān)憂，并引導(dǎo)患者向家屬透露內(nèi)心情緒；③構(gòu)建目標(biāo)：患者能掌握疾病相關(guān)知識、緩解不良情緒；④實(shí)施干預(yù)：責(zé)任護(hù)士采用多媒體、PPT 等方式，向患者講解肝癌的相關(guān)知識、介入治療等相關(guān)信息。組織邀請肝膽外科專家于醫(yī)院報告廳舉辦座談會，鼓勵患者積極參加，并邀請治療成功的患者分享自身經(jīng)歷；⑤反饋：責(zé)任護(hù)士于每日17：00 對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，了解患者心理變化。（2）肝癌介入治療圍手術(shù)期（患者決定手術(shù)時間至術(shù)后病情穩(wěn)定）。①描述問題：鼓勵患者積極表達(dá)出對手術(shù)風(fēng)險、流程以及術(shù)后可能存在的并發(fā)癥的擔(dān)憂和緊張情緒；②構(gòu)建目標(biāo)：患者可掌握疾病相關(guān)知識及手術(shù)前后注意事項，不良情緒有所減輕；③實(shí)施干預(yù)：再次向患者講解介入手術(shù)的過程以及術(shù)中可能存在的不適癥狀，告知患者及家屬手術(shù)后的注意事項。④反饋：責(zé)任護(hù)士于術(shù)前一天向患者復(fù)習(xí)并提問手術(shù)相關(guān)注意事項，手術(shù)當(dāng)天與家屬及患者進(jìn)行溝通，了解患者心理變化。（3）出院準(zhǔn)備期（患者治療結(jié)束至出院）。①描述問題：引導(dǎo)患者述說出對居家護(hù)理、疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和恐懼；②構(gòu)建目標(biāo)：使患者能熟練掌握出院后的康復(fù)計劃；③實(shí)施干預(yù)：與患者共同制訂康復(fù)計劃，及時肯定患者的努力及家屬的作用。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者進(jìn)行減壓呼吸，具體做法為依據(jù)自身意識進(jìn)行呼吸，深吸一口氣，再緩慢呼出，引導(dǎo)患者接受當(dāng)下感覺，10～20 min/次，1～2 次/d；④反饋：責(zé)任護(hù)士于出院當(dāng)天與患者復(fù)習(xí)康復(fù)計劃內(nèi)容，并向患者提問康復(fù)目標(biāo)，確?；颊呃斡洝＃?）調(diào)整期（出院后至1 個月）。①描述問題：此階段患者存在康復(fù)方案的適用性問題及生活方式的轉(zhuǎn)變，鼓勵患者表達(dá)出對運(yùn)動鍛煉要求、對生活方式轉(zhuǎn)變后產(chǎn)生消極情緒的內(nèi)心想法；②構(gòu)建目標(biāo)：患者能正確實(shí)施康復(fù)計劃；③實(shí)施干預(yù)：出院前建立微信交流群，并邀請患者加入?；颊呙咳諏㈠憻捯曨l上傳至微信群中，責(zé)任護(hù)士及時糾正其中錯誤。鼓勵患者在家聆聽愉快、放松的音樂，行提肛運(yùn)動，具體做法為用力、收縮肛門，持續(xù)3 s后放松，7～10 min/次，2次/d；④反饋：此階段患者能準(zhǔn)確實(shí)施康復(fù)計劃，改變不良生活方式。（5）適應(yīng)期（出院后1～3 個月）。①描述問題：此階段患者主要存在康復(fù)方案依從性差及自我管理問題，患者遵醫(yī)行為逐漸降低，且對日常生活缺乏熱情；②構(gòu)建目標(biāo)：使患者能夠更好地回歸社會，減輕不良情緒；③實(shí)施干預(yù)：每周不定時在微信交流群推送護(hù)理常識，鼓勵患者培養(yǎng)繪畫、插花等興趣愛好，并指導(dǎo)患者書寫感恩日記、行正念練習(xí)等，同時要求家屬多給予患者關(guān)愛；④反饋：責(zé)任護(hù)士每周跟蹤患者情況，了解患者能依從性及情緒狀況。兩組均持續(xù)護(hù)理3個月。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者干預(yù)3個月后的健康信念水平、心理狀態(tài)、服藥依從性以及生活質(zhì)量。

1.3.1 健康信念水平調(diào)查表（Health Belief Scale）采用季韶艷等[6]翻譯修訂而成的漢化版量表，共包含5個維度48個條目，分別是感到有控制力（6個條目）、感到有實(shí)施能力（7 個條目）、感到有威脅（11 個條目）、個人健康信念（10 個條目）、感到有資源利用（14 個條目）。該量表采用Likert 5 級評分法，從“很弱”至“很強(qiáng)”分別賦1～5分，總分為48～240分。該調(diào)查表重測效度為0.865，Cronbach’sα系數(shù)為0.857，由患者獨(dú)立填寫或在護(hù)士協(xié)助下填寫，分?jǐn)?shù)越高，說明患者健康信念水平越強(qiáng)。

1.3.2 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）由Hamilton 于1959 年制訂，已廣泛應(yīng)用于精神科，該量表包含14 個條目，采用Likert 5 級評分法，得分越低，表示患者焦慮程度越輕，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.853[7]。

1.3.3 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）由Hamilton 于1960 年編制，已廣泛應(yīng)用于有抑郁癥狀的成人，該量表包含17 個條目，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.855，采用Likert 5 級評分法，得分越低，表示患者焦慮程度越輕[8]。

1.3.4 Morisky 服藥依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）由Morisky教授等[9]于2008 年編制而成，該問卷用于測量患者服藥依從性情況，共包括8 個條目，其中1～7 題為二分類，除第5題為反向計分外，其余6 題均為“是”計0 分，“否”計1分；第8 題的5 個選項（“從來不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！焙汀八袝r間”）中“從來不”計0分，其余計1分，量表滿分為8 分。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.870，得分越高，說明患者的服藥依從性越好。

1.3.5 歐洲癌癥治療與研究生命質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment Quality of Life Scale-30,EORTC QLQ-C30）采用歐洲癌癥治療組織編制的生命質(zhì)量核心量表[10]，該量表以被廣泛用于癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查，共30 個條目，包含情感功能、角色功能、社會功能、軀體功能、認(rèn)知功能以及總體健康狀況6 個維度，共30 個條目。采用Likert 4級評分法，從“沒有”到“非常多”分別賦0～4分，隨后各項原始得分需經(jīng)線性公式轉(zhuǎn)換成0～100 的標(biāo)化分，分?jǐn)?shù)越高，其生活質(zhì)量越高。該量表重測效度為0.871，Cronbach’sα系數(shù)為0.862[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康信念水平評分比較干預(yù)3 個月后，兩組患者的健康信念水平個維度及總分均高于干預(yù)前得分，且觀察組患者得分均高于對照組患者（P＜0.05），詳見表2、3。

表2 干預(yù)前兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

表2 干預(yù)前兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

表3 干預(yù)后兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

表3 干預(yù)后兩組患者健康信念水平評分比較（分，）

2.2 兩組患者HAMA、HAMD、Morisky 評分比較干預(yù)3 個月后，觀察組該患者HAMA、HAMD 評分均低于對照組，Morisky評分高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者HAMA、HAMD、Morisky評分比較（分，）

表4 兩組患者HAMA、HAMD、Morisky評分比較（分，）

注：①與本組護(hù)理前比較，P＜0.05

2.3 兩組患者生命質(zhì)量評分比較干預(yù)3 個月后，觀察組患者生命質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生命質(zhì)量評分比較（分，）

表5 兩組患者生命質(zhì)量評分比較（分，）

注：①與本組護(hù)理前比較，P＜0.05

3 討論

3.1 肝癌介入術(shù)后護(hù)理模式改革必要性在肝癌的治療方式中，介入治療具有創(chuàng)傷小、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛患者的認(rèn)可。然而介入術(shù)后患者會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛等介入術(shù)后綜合征，導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同程度心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于身心健康和預(yù)后，降低生活質(zhì)量[12-13]。常規(guī)護(hù)理模式以疾病為重點(diǎn)，較少考慮患者自身的身心狀況和內(nèi)心需求，導(dǎo)致護(hù)理效果不佳。因此，需對肝癌介入術(shù)后護(hù)理模式進(jìn)行改良[14-15]。

3.2 賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理可幫助肝癌患者構(gòu)建健康信念本研究中，觀察組患者健康信念水平評分高于對照組（P＜0.05）。提示基于時機(jī)理論的賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理可幫助肝癌介入治療患者構(gòu)建健康信念，與陳珂[16]的研究結(jié)果相類似。賦能教育能夠在激發(fā)患者潛在積極力量的基礎(chǔ)上，通過借助微信群、病友交流會等方式，幫助其增加獲取資源的途徑，有助于建立良好的健康信念。護(hù)士在護(hù)理過程中以問題為導(dǎo)向，引導(dǎo)患者展開充分聯(lián)想，能夠深度挖掘患者自身資源、潛能，進(jìn)一步提高患者參與相關(guān)的決策的主動性和積極性，有助于患者完成自身期望。此外，以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式不僅體現(xiàn)了護(hù)士的主導(dǎo)作用，更加強(qiáng)調(diào)患者自身的參與度，可減輕患者的消極心理，促使其以樂觀積極的心態(tài)面對疾病[17]。

3.3 賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理可幫助肝癌患者減輕緊張、焦慮情緒本研究中，觀察組患者HAMA、HAMD 評分均低于對照組（P＜0.05），說明基于時機(jī)理論的賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理可減輕肝癌介入治療術(shù)后患者不良情緒。有研究[18]針對108 例經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者采用基于時機(jī)理論的賦能教育，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者自我護(hù)理能力各維度得分和服藥依從性得分均高于常規(guī)護(hù)理組，而焦慮抑郁得分明顯低于常規(guī)組，說明基于時機(jī)理論的賦能教育能夠提高經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者自我護(hù)理能力，減輕其焦慮抑郁情緒。

3.4 賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理有助于提升肝癌患者服藥依從性，提高其生命質(zhì)量本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個月后，觀察組患者M(jìn)orisky 評分、生命質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05）。提示基于時機(jī)理論的賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理可提升肝癌介入治療患者服藥依從性和生活質(zhì)量，這與張如霞[19]的研究結(jié)果相類似。分析原因在于，采取基于時機(jī)理論的賦能教育，而時機(jī)理論將疾病過程分為不同階段，通過描述問題、目標(biāo)制訂、實(shí)施干預(yù)以及反饋等一系列步驟，為患者提供持續(xù)有效的相關(guān)疾病知識和護(hù)理技能，并能依據(jù)患者個體差異性及時調(diào)整護(hù)理方案，以滿足患者及照顧者變化的需求，使得護(hù)理干預(yù)更具科學(xué)性[20]。通過將基于時機(jī)理論的賦能教育、問題導(dǎo)向護(hù)理兩者聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮出兩種護(hù)理模式的實(shí)施優(yōu)勢性，以便為肝癌介入患者提供更加高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，緩解患者消極心理狀態(tài)，促進(jìn)生活質(zhì)量提升[21]。

4 小結(jié)

在肝癌介入治療中采取基于時機(jī)理論的賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理可幫助患者構(gòu)建健康信念，減輕其緊張、焦慮情緒，促使其以積極心理狀態(tài)面對疾病治療，有助于提升患者服藥依從性，促進(jìn)疾病的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，具有臨床推廣價值。本研究雖取得一定效果，但臨床關(guān)于基于時機(jī)理論的賦能教育聯(lián)合問題導(dǎo)向護(hù)理應(yīng)用于肝癌介入治療患者中的相關(guān)報道較少，文章缺乏核心文獻(xiàn)支持，存在一定局限性，尚需在今后研究中不斷進(jìn)行實(shí)踐、研究，進(jìn)一步完善干預(yù)方案，為臨床提供更加科學(xué)、客觀的參考。