上消化道腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風險預測模型的構(gòu)建

李婷婷，李曉琴，楊如美，王祝平，王 潔

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020；2.上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院，上海 200443）

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）具有經(jīng)濟、安全、有效等優(yōu)點，是上消化道腫瘤術(shù)后患者營養(yǎng)支持的首選途徑。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者胃腸黏膜屏障功能，促進胃腸蠕動恢復，維持充足的血液供應，實現(xiàn)體內(nèi)高抵抗力和免疫力，防止術(shù)后繼發(fā)感染，幫助患者術(shù)后恢復[1-2]。腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，其中腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受（enteral nutrition feeding intolerance，ENFI）就是最常見的并發(fā)癥之一，患者會感到惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不適，發(fā)生率可達30.5%～65.7%[3-4]，癥狀嚴重時需暫?；蛑兄鼓c內(nèi)營養(yǎng)，導致患者營養(yǎng)障礙，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長患者住院時間，增加醫(yī)療費用[5]。臨床預測模型是一種預測患者結(jié)局風險、做出醫(yī)療決策、改善臨床結(jié)局的量化工具[6]，在現(xiàn)代醫(yī)療中起著重要作用。本研究通過分析上消化道腫瘤患者術(shù)后ENFI 危險因素，構(gòu)建風險預測模型，以便醫(yī)護人員早期識別ENFI 高風險患者，盡早實施預防性干預措施，降低術(shù)后早期ENFI發(fā)生率，減輕臨床癥狀，促進患者術(shù)后康復。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年5 月至2022 年12 月收治于我院普外科擇期手術(shù)的上消化道腫瘤患者為研究對象。納入標準：①符合《中國腫瘤臨床診斷指南（2022）版》[7]中診斷標準，且經(jīng)組織病理學檢查確診為上消化道腫瘤；②年齡≥18周歲；③行手術(shù)治療；④術(shù)后早期經(jīng)鼻腸管實施腸內(nèi)營養(yǎng)。排除標準：①病歷資料記錄不全者；②術(shù)后并發(fā)癥停用腸內(nèi)營養(yǎng)者；③伴心、肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變患者。根據(jù)兩組率的比較樣本量計算公式：nc=[πt（1-πt）/k＋πc（1-πc）]（μ1-α/2＋μ1-β）2/（πtπc）2，當nc=nt時，k=1，nt=nc=[（0.5×0.5＋0.3×0.7）] ×（1.96＋0.84）2/（0.5-0.3）2=90.16，考慮失訪率15%，每組約104 例，故兩組樣本量共取210 例。根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后早期ENFI 分為耐受組（n=89）與不耐受組（n=121）。

1.2 觀察指標及資料收集方法基于文獻研究，并結(jié)合相關(guān)專家意見，自行設(shè)計本研究相關(guān)資料調(diào)查表，包括：一般人口學資料[年齡、性別、手術(shù)部位、營養(yǎng)風險篩 查-2002（Nutrition Risk Screening，NRS-2002）]、手術(shù)實施情況（手術(shù)時間、麻醉時間）、術(shù)后7 d 患者腸內(nèi)營養(yǎng)使用情況（腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、術(shù)后7 d 內(nèi)日用總量、ENFI 發(fā)生情況、是否胃腸內(nèi)補鉀制劑）、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后下床活動時間、生化檢查（血清白蛋白、血糖、血鉀）?；颊叩囊话闳丝趯W資料及治療護理相關(guān)資料均通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)進行回顧性收集，雙人核對錄入資料。

1.3 ENFI 的判斷標準根據(jù)歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會[8]確定的ENFI定義，結(jié)合目前臨床實際情況，確定本研究中腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的判斷標準為：①腸道不良反應的癥狀,嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘；②72 h腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試，不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)20 kCal/（kg·d）的能量供給目標；③胃殘余 量（gastric residual volume，GRV）≥500 mL/24 h 或GRV＞250 mL/6 h 即視為高水平GRV。研究對象出現(xiàn)以上任一則視為發(fā)生ENFI。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，采用二元logistic 回歸分析其獨立影響因素并繪制風險預警模型的ROC曲線；分別用受試者工作特征（operator characteristic curve，ROC）、校準曲線和霍斯默-萊梅肖（Hosmer Lemeshow，H-L）檢驗來評估預測效能。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般資料本次研究共納入上消化道腫瘤術(shù)后患者210 例。男性患者137 例，女性患者73例；平均年齡（60.27±8.58）歲；食管癌9 例，胃癌82 例，十二指腸球部腫瘤30 例，胰腺癌22 例，肝癌28 例，膽管癌21 例，膽囊癌18 例。術(shù)后發(fā)生ENFI 為121 例，發(fā)生率為57.62%。其中，男73 例，女48 例；平均年齡（64.36±10.76）歲；26 例（21.49%）發(fā)生反流或嘔吐，37例（30.58%）發(fā)生腹脹，16 例（13.22%）發(fā)生胃部不適，19 例（15.70%）發(fā)生腹瀉，11 例（9.09%）發(fā)生便秘，高GRV 12 例（9.92%）?；颊叱霈F(xiàn)ENFI 時間為（2.43±1.54）d，持續(xù)（1.74±0.59）d，有24 例（19.83%）因此而中斷EN。

2.2 上消化道腫瘤患者術(shù)后發(fā)生早期ENFI的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，麻醉時間、營養(yǎng)風險篩查NRS 2002、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、胃腸內(nèi)補鉀、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后下床活動時間、血清白蛋白、血糖對上消化道腫瘤術(shù)后患者發(fā)生早期ENFI的發(fā)生有影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況的單因素比較[n（%）]

2.3 上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI 的多因素分析以發(fā)生ENFI 與否為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的項目設(shè)為自變量（賦值情況見表2），進行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，低蛋白血癥、高血糖、胃腸內(nèi)補鉀、術(shù)后疼痛≥4 分、術(shù)后3 d 后下床活動是上消化道腫瘤術(shù)后患者發(fā)生ENFI 的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表3。

表2 自變量賦值表

表3 上消化道腫瘤患者術(shù)后發(fā)生 ENFI的logistic回歸分析

2.4 預測模型的構(gòu)建及驗證以回歸分析中有意義5個獨立影響因素，血清白蛋白（X1），血糖（X2），胃腸內(nèi)補鉀（X3），術(shù)后疼痛評分（X4），術(shù)后下床活動時間（X5），構(gòu)建上消化道腫瘤患者術(shù)后ENFI 風險預測模型，根據(jù)β值及獨立預測因子建立模型表達式[9]：Logit（P）=0.269-0.386×X1＋1.098×X2＋0.739×X3＋0.830×X4-1.186×X5。采用H-L 檢驗預測模型擬合優(yōu)度，結(jié)果顯示χ2=6.523（P=0.367），提示模型擬合度良好。繪制模型的ROC 曲線，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.916[P＜0.05，95%CI（0.891，0.940）]，最大約登指數(shù)為0.689，靈敏度為0.857，特異性為0.832，表明模型有良好的預測效能，見圖1。

圖1 上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI風險預測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI 發(fā)生率較高國內(nèi)臨床研究顯示我國約有43.7%[5]的住院患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中最常發(fā)生的問題之一[10]，增加了患者營養(yǎng)不良的風險。本研究結(jié)果顯示上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI 的發(fā)生率為57.62%，與國外研究結(jié)果[3-4]相似。說明此類患者ENFI 的發(fā)生風險較高，應引起臨床廣泛重視，而ENFI 的早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預是臨床關(guān)注的重點。因此本研究希望通過構(gòu)建上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI 預測模型幫助臨床醫(yī)護人員早期識別ENFI 高風險患者，降低上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI的發(fā)生率，促進患者術(shù)后康復。

3.2 上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI 危險因素分析

3.2.1 低血清白蛋白本研究中，不耐受組中血清白蛋白低于35 g/L 的患者有76 例（62.81%），與張慶男等[11]得出結(jié)論相似，其研究發(fā)現(xiàn)ENFI在血清白蛋白低于30 g/L 的患者中的發(fā)生率增加了2.5 倍。可能是因為此時的機體血漿膠體滲透濃度降低，易引起嘔吐、腹瀉等不耐受癥狀[12]。上消化道腫瘤患者手術(shù)前、后若出現(xiàn)低蛋白血癥，則ENFI的癥狀更為明顯和持久。蘇小平等[13]的研究顯示較高的血清白蛋白水平是危重患者發(fā)生早期腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的保護性因素。因此對于上消化道腫瘤的患者，術(shù)前應盡可能糾正患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者血清白蛋白水平，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血清白蛋白指標，及時干預從而減輕術(shù)后發(fā)生ENFI的幾率。

3.2.2 高血糖本研究結(jié)果顯示，不耐受組術(shù)后血糖＞10 mmol/L 患者有95 例（78.51%）。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、精神緊張等因素導致術(shù)后血糖應激性上升，從而造成血糖控制困難[14]。高血糖可引起胃腸收縮力減弱，使得胃排空延緩，患者更易發(fā)生ENFI[15]。研究發(fā)現(xiàn)血糖＞10.0 mmol/L 時，人體易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐[16]。Chapman等[17]的研究得到類似結(jié)果，當血糖＞11.1 mmol/L可能會加重胃輕癱的癥狀，延緩胃排空，因此這也提示了醫(yī)護人員應早期對患者進行血糖管理，控制患者手術(shù)前后血糖水平，降低ENFI發(fā)生的風險。

3.2.3 胃腸內(nèi)補鉀制劑本研究中經(jīng)胃腸內(nèi)補鉀制劑的患者發(fā)生ENFI的有82例（67.77%），與曾佳琪等[18]的研究結(jié)果一致。上消化道腫瘤患者因術(shù)中體液丟失，術(shù)后短期內(nèi)無法恢復正常飲食，易出現(xiàn)低鉀血癥。因此，患者在早期行EN時，常同時經(jīng)胃腸進行補鉀治療。鉀制劑是高滲性溶液，對胃腸道的刺激作用較強，易引起腹瀉等不耐受癥狀[19]。護士在進行胃腸內(nèi)補鉀制劑時應合理調(diào)整使用時間和次序，避免在患者空腹時給予，并在使用前進行稀釋，避免短時間內(nèi)快速進入患者胃腸道，同時應密切關(guān)注患者補鉀后有無發(fā)生腹瀉癥狀。若嚴重腹瀉，應及時改變給藥途徑，防止癥狀加重。

3.2.4 術(shù)后急性疼痛≥4 分、術(shù)后3 d 內(nèi)下床活動本研究收集患者術(shù)后7 d內(nèi)的疼痛評分，結(jié)果顯示術(shù)后平均疼痛≥4分的患者發(fā)生ENFI的有39例（32.23%）。既往研究表明，通常在術(shù)后7 d 內(nèi)，約10%～57%的患者有中重度疼痛，稱為術(shù)后急性疼痛，在上腹部手術(shù)尤甚[20]。術(shù)后中重度疼痛易導致患者胃腸道功能障礙，進而出現(xiàn)術(shù)后ENFI。相較術(shù)后輕度疼痛患者，術(shù)后疼痛控制不佳的患者更易發(fā)生ENFI，與Wu 等[21]的研究結(jié)果相同。而適當?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛方案可以有效緩解術(shù)后疼痛，促進胃腸道功能的恢復[22]。此外，科學合理的術(shù)后早期活動有利于促進胃腸功能恢復。研究表明腹部手術(shù)下床活動時間與肛門排氣呈正相關(guān)，活動越早排氣越早[23-24]。術(shù)后早期活動還能促進機體新陳代謝，增強EN的吸收和利用，改善患者術(shù)后營養(yǎng)[25]。本研究顯示術(shù)后3 d 內(nèi)下床活動是ENFI 的保護因素，下床時間越早，患者ENFI 發(fā)生率低，同時能縮短管飼腸內(nèi)營養(yǎng)時間，恢復經(jīng)口進食。醫(yī)護人員在進行EN治療時也應關(guān)注患者術(shù)后活動情況，鼓勵患者早日下床活動的同時，控制術(shù)后疼痛，擬定患者活動計劃，幫助術(shù)后患者盡早下床活動，早日恢復胃腸功能，降低ENFI發(fā)生。

3.3 上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI風險預測模型臨床意義AUC 為0.7～0.9 時通常被認為模型的預測效能較好，本研究模型AUC 為0.916，證明模型區(qū)分能力較好，能有效預測上消化道腫瘤患者術(shù)后早期ENFI風險，篩選高?；颊摺．斈Ｐ妥畲蠹s登指數(shù)為0.689時，其靈敏度為0.857，表明模型準確預測ENFI 的概率較高；特異度為0.832，表明模型預測不發(fā)生ENFI 的預測能力也較好。此模型便于醫(yī)護人員早期識別ENFI高危人群，能夠幫助指導護士預先開展針對性干預措施，具有較強的臨床實用性。

4 小結(jié)

由于本研究為單中心研究，樣本缺乏多中心的證據(jù)支持，同時樣本量有限，對構(gòu)建的風險預警模型只進行了定性評價，沒有對模型進行進一步的驗證，在不同患者中的應用效果可能會有所差異。因此，今后可對模型進行內(nèi)外部驗證，進一步檢驗該模型的預測效果，便于臨床的推廣應用。