成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

鄒盼盼，吳 丹，錢金平，徐翠鳳，王 文，錢國安

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

導(dǎo)管失效（catheter failure，CF）是指在靜脈輸液治療中出現(xiàn)留置針相應(yīng)并發(fā)癥（如靜脈炎、堵管、滲液等），并會(huì)導(dǎo)致輸液治療中斷[1]。國外相關(guān)研究顯示，外周靜脈留置針的導(dǎo)管失效發(fā)生率為18.8%～69%[2-3]。而外周靜脈留置針導(dǎo)管失效不僅會(huì)造成輸液治療中斷、住院時(shí)間延長，而且也會(huì)導(dǎo)致感染率、死亡率的上升以及醫(yī)療成本的增加[4-5]。故早期識(shí)別外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的高危人群，是預(yù)防外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的有效前提。目前國內(nèi)外對(duì)靜脈留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量研究，但多數(shù)側(cè)重于對(duì)外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查及明確[6]，對(duì)外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行整合并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的相關(guān)研究報(bào)道較少。因此，本研究旨在通過探討外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，為臨床早期甄別外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的高危人群提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象便利選取2021年3-4月某省6家三級(jí)醫(yī)院的骨科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)外科等科室住院輸液的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①采取靜脈留置針輸液治療；②年齡≥18 歲；③愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查時(shí)已經(jīng)置管；②當(dāng)日通過靜脈留置針進(jìn)行化學(xué)治療且當(dāng)日拔出靜脈留置針的患者。參照多因素logistic 回歸樣本量計(jì)算公式：樣本量至少為自變量的10 倍以上[7]，結(jié)合留置針失效率[2-3]，并考慮20%的樣本流失率。因此，本研究所需樣本量為998 例，實(shí)際共納入1 022 例樣本。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SL-YY[YS]2020-001）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具采用研究者前期通過文獻(xiàn)回顧法、焦點(diǎn)小組訪談法及德爾菲法編制的成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查表，該表包括4 個(gè)部分：①穿刺者因素：文化程度、工作年限、是否為靜脈治療?？谱o(hù)士、是否參加過外周靜脈導(dǎo)管藥物相關(guān)培訓(xùn)、參加培訓(xùn)的次數(shù)、是否獲得外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)途徑；②患者因素：性別、年齡、文化程度、BMI、是否存在凝血異常、所在科室、置管時(shí)狀態(tài)、吸煙史、健康教育依從性、有無合并癥、合并癥個(gè)數(shù)、穿刺部位皮膚是否異常、置管側(cè)手術(shù)史、近一周有無靜脈穿刺史、穿刺肢體活動(dòng)度；③留置針置入因素：血管條件[8-9]、留置針類型、留置針型號(hào)、留置針材質(zhì)、穿刺部位、穿刺次數(shù)、敷料類型、輸液接頭類型、是否采用輔助用具、是否對(duì)患者進(jìn)行健康宣教；④留置針維護(hù)及拔出因素：患者主訴異常與否、沖封管時(shí)機(jī)、沖封管液類型和量、穿刺側(cè)肢體壓迫狀態(tài)、沖封管手法、留置針外露長度等。

1.2.2 資料收集方法資料收集前由本研究的通訊作者協(xié)調(diào)聯(lián)系各調(diào)研醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)老師，向其介紹本研究的目的、意義，征得其同意后，將紙質(zhì)的正式調(diào)查表及相應(yīng)的填表說明發(fā)放給各醫(yī)院護(hù)理部聯(lián)絡(luò)員并告知填表注意事項(xiàng)，由各醫(yī)院聯(lián)絡(luò)員發(fā)放給相應(yīng)科室。在征得患者同意后，由科室護(hù)士進(jìn)行填寫，只需收集患者住院期間一根留置針從置入到留置針拔出情況，調(diào)查表的第一、二、三部分由穿刺者進(jìn)行填寫，第四部分留置針維護(hù)及拔出因素由每日當(dāng)班護(hù)士結(jié)合調(diào)查表的具體內(nèi)容并根據(jù)臨床實(shí)際操作進(jìn)行填寫，直到留置針拔出或因出現(xiàn)導(dǎo)管失效的相關(guān)并發(fā)癥（如出現(xiàn)靜脈炎、堵管、滲液等）并給予拔出則停止評(píng)估。調(diào)查表填寫完成后由科室統(tǒng)一交給單位聯(lián)絡(luò)員。最后由單位聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)一通過郵寄的方式交給研究者。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸模型，并通過向前逐步法確定最終納入預(yù)測(cè)模型的變量。通過R 軟件構(gòu)建成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效列線圖模型，用Bootstrap法重復(fù)抽樣1 000次對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。分別用受試者工作特征（operator characteristic curve，ROC）、校準(zhǔn)曲線和霍斯默-萊梅肖（Hosmer Lemeshow，H-L）檢驗(yàn)來評(píng)估預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料共收集患者資料1 250 例，其中有228例不符合收集要求，予以剔除，最終納入1 022例，其中有686例發(fā)生了導(dǎo)管失效，發(fā)生率為67.12%。

2.2 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效單因素分析根據(jù)患者是否發(fā)生導(dǎo)管失效分成兩組，分別是非導(dǎo)管失效組和導(dǎo)管失效組。以調(diào)查表中涉及的52 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行單因素分析，并篩選出有意義的變量，詳見表1（掃描文末二維碼可查看完整的單因素分析表）。

表1 外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析 [n（%）]

2.3 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效的多因素分析以患者是否發(fā)生留置針導(dǎo)管失效為因變量（無=0，有=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素為自變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，自變量賦值見表2，結(jié)果見表3。經(jīng)多因素分析得出獲得外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)的院內(nèi)培訓(xùn)護(hù)士、患者所在科室為外科、健康教育依從性差的患者、留置針型號(hào)（＞20 G）、使用開放型留置針、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)受限、患者主訴異常、輸注刺激性藥物、日輸液總量≥1 500 mL是發(fā)生導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)因素。

表2 自變量賦值表

表3 預(yù)測(cè)患者發(fā)生外周靜脈留置針導(dǎo)管失效多因素分析結(jié)果

2.4 模型的建立及評(píng)價(jià)

2.4.1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立將logistic 回歸分析確定的9 項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，如圖1。根據(jù)預(yù)測(cè)模型繪制校正曲線，采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000 次，C 指數(shù)為0.722[95%CI（0.691，0.753）]，H-L 檢 驗(yàn)（χ2=3.414，P=0.755）提示模型擬合良好，校正曲線顯示該模型預(yù)測(cè)效能較好，見圖2、3。

圖1 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型

圖2 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

圖3 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)校準(zhǔn)圖

2.4.2 模型的評(píng)價(jià)該模型ROC 曲線下面積為0.731[95%CI（0.700，0.762）]，表明模型具有較好的區(qū)分度。

3 討論

3.1 構(gòu)建成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的臨床意義有研究[10]表明，患者每增加一根靜脈留置針，其發(fā)生導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)增加1.37倍。而導(dǎo)管失效的發(fā)生不僅會(huì)增加患者痛苦，還會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此，早期篩查相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)于預(yù)防靜脈留置針導(dǎo)管失效的發(fā)生具有重要意義。本研究建立的成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，經(jīng)ROC曲線和H-L檢驗(yàn)表明該預(yù)測(cè)模型具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度，說明該模型預(yù)測(cè)效果良好，既可以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)各個(gè)危險(xiǎn)因素的不同狀態(tài)水平對(duì)患者使用留置針導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)現(xiàn)整個(gè)靜脈治療過程的有效性和安全性；同時(shí)又有利于醫(yī)護(hù)人員提前為患者采取針對(duì)性的干預(yù)措施，如采用密閉型留置針、根據(jù)患者血管直徑選擇合適靜脈留置針型號(hào)，而對(duì)健康教育依從性差的患者依據(jù)其文化程度及個(gè)人訴求實(shí)施個(gè)性化的健康教育，同時(shí)需隨時(shí)詢問病人輸液期間的感受，有無疼痛、麻木等不適。根據(jù)患者的每日輸液總量應(yīng)妥善安排巡視護(hù)理，對(duì)于每日輸液量≥1 500 mL 的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切關(guān)注穿刺部位有無出現(xiàn)外滲、腫脹等情況，從而降低靜脈留置針導(dǎo)管失效的發(fā)生率，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。

3.2 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析靜脈輸液的主要實(shí)施者為護(hù)理人員，其對(duì)靜脈治療相關(guān)知識(shí)的掌握會(huì)影響對(duì)導(dǎo)管失效癥狀和體征的識(shí)別，而專業(yè)化的培訓(xùn)能夠提升護(hù)士靜脈治療?？萍寄?。結(jié)果顯示，相較于院外培訓(xùn)，獲得外周靜脈導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)的院內(nèi)培訓(xùn)護(hù)士是導(dǎo)管失效發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)、規(guī)范靜脈治療?？谱o(hù)士的院內(nèi)培訓(xùn)，從而促進(jìn)靜脈治療護(hù)理?？频陌l(fā)展。一項(xiàng)薈萃分析[11]發(fā)現(xiàn)，外科患者、輸入刺激性藥物、每日輸入液體量≥1 500 mL 均會(huì)造成靜脈血管壁的損傷，增加導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)。還有研究[10]發(fā)現(xiàn)，患者健康教育依從性與靜脈留置針導(dǎo)管失效有關(guān)，健康教育有助于提升患者自護(hù)能力，而依從性差的患者會(huì)影響健康教育的實(shí)施效果。且有研究與本研究結(jié)果相似，發(fā)現(xiàn)使用＞20 G 留置針是導(dǎo)管失效的高危誘因[13-14]，這可能是留置針型號(hào)與患者血管直徑不相符合，造成導(dǎo)管在血管內(nèi)反復(fù)微小的移位，增加了對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦[15]，而使用開放型留置針則會(huì)導(dǎo)致血液反流入肝素帽從而造成堵管或血液污染的發(fā)生[16]，當(dāng)患者穿刺肢體活動(dòng)受限時(shí)，會(huì)導(dǎo)致靜脈回流減慢，增加了藥物滯留于局部靜脈的時(shí)間，這些因素均會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管失效的發(fā)生[17]。因此，臨床護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)選擇合適的留置針型號(hào)、為患者選擇舒適的穿刺肢體和置管位置。此外，Welyczko[18]的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員如能及時(shí)詢問患者留置針穿刺部位不適主訴（如疼痛、感覺異常、麻木等），也能夠有效減少導(dǎo)管失效的發(fā)生。因此，護(hù)理人員置管前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行靜脈留置針健康宣教，在留置期間做到及時(shí)巡視并觀察患者的血管情況，同時(shí)充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)患者在出現(xiàn)任何不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知。

3.3 成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的應(yīng)用價(jià)值列線圖能夠整合相關(guān)危險(xiǎn)因素，將logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行量化、可視化，利用圖形推算出某變量的取值，從而在臨床中實(shí)現(xiàn)對(duì)某事件發(fā)生的個(gè)體化預(yù)測(cè)[19-20]。臨床中可根據(jù)列線圖評(píng)分（圖1）計(jì)算出每例使用留置針的患者發(fā)生導(dǎo)管失效的風(fēng)險(xiǎn)，如某內(nèi)科患者（94 分），使用22 G 留置針（70 分），穿刺側(cè)肢體活動(dòng)度受限（48 分），輸注刺激性藥物（23 分），日輸液總量為1 600 mL（52 分），其他四項(xiàng)危險(xiǎn)因素為0 分，該患者列線圖模型總分為287 分，提示該患者發(fā)生導(dǎo)管失效的概率為72%，此患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)于此類患者人群應(yīng)盡早實(shí)施干預(yù)。本研究以logistic 回歸分析篩選出的9 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)，建立了列線圖預(yù)測(cè)模型。研究結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.731[95%CI（0.700，0.762）]，內(nèi)部驗(yàn)證后C 指數(shù)為0.722[95%CI（0.691，0.753）]，均大于0.700的理論可接受度，表明模型的區(qū)分度較好，H-L 檢驗(yàn)（χ2=3.414，P=0.755＞0.05），提示模型具有良好的準(zhǔn)確度。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的成人外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型篩選出了9 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可為臨床識(shí)別靜脈留置針導(dǎo)管失效的高危人群，并制訂針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。但是，本研究研究類型較單一且僅做了橫斷面調(diào)查，未對(duì)模型進(jìn)行外部人群的臨床驗(yàn)證，未來仍需多中心、大樣本的研究驗(yàn)證模型的可靠性。

【延伸閱讀】

掃描二維碼可查看外周靜脈留置針導(dǎo)管失效風(fēng)險(xiǎn)因素的單因素分析完整表格