基于化療相關(guān)問題建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑 Δ

陳 雅，楊婷蓉，趙 華，王 瑩（貴航貴陽(yáng)醫(yī)院藥學(xué)部，貴陽(yáng) 550009）

藥物相關(guān)問題（drug-related problems，DRPs）指的是藥物治療中實(shí)際或潛在干擾患者最佳治療結(jié)果的事件[1—2]，表現(xiàn)為降低藥物治療效果、提高患者發(fā)病率、增加醫(yī)療花費(fèi)等。許多因素會(huì)導(dǎo)致DRPs 出現(xiàn)，包括疾病的多樣性、藥物治療方案的復(fù)雜性、醫(yī)生對(duì)藥物缺少認(rèn)知以及患者用藥教育不足等[3]?；熓峭ㄟ^全身或局部使用化學(xué)合成藥物來(lái)殺滅腫瘤細(xì)胞的一種方法，能有效控制腫瘤生長(zhǎng)或殺滅腫瘤細(xì)胞；但由于該類藥物毒性大，其不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較其他藥物高[4]。為減少化療所致不良反應(yīng)，化療給藥過程較其他藥物更嚴(yán)格、復(fù)雜，而臨床醫(yī)生與護(hù)士容易忽略化療給藥過程中的細(xì)節(jié)，導(dǎo)致DRPs發(fā)生率較其他藥物高。這些DRPs包括預(yù)防化療所致惡心嘔吐給藥方案不適宜、預(yù)防化療所致過敏給藥方案不適宜、禁忌證用藥、聯(lián)合用藥存在藥物相互作用等，如果處理不及時(shí)，輕則影響患者生活質(zhì)量，重則中斷有效治療甚至危及患者生命[5]。研究發(fā)現(xiàn)，臨床藥師在化療患者給藥過程中發(fā)揮著重要作用[6]，但由于化療藥物給藥過程嚴(yán)格，預(yù)處理方案及注意事項(xiàng)多，導(dǎo)致其藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容繁雜，因此需要統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)式路徑以確?；熤蠨RPs的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理[7—8]。

目前，國(guó)內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)的統(tǒng)一化模式主要以藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑為展現(xiàn)形式[9]。這種藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑模式在化療過程中體現(xiàn)為針對(duì)某一化療藥物根據(jù)藥品說明書以化療前、中、后3個(gè)階段為板塊制定相應(yīng)流程，將復(fù)雜的化療藥物監(jiān)護(hù)工作轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)化和流程化的操作規(guī)程。但在實(shí)際應(yīng)用過程中，由于患者病情及用藥的復(fù)雜性、多樣性，且化療時(shí)往往不止一種化療藥物，因此上述模式不能滿足化療患者入院后在不同化療階段不同病情與用藥情況下的監(jiān)護(hù)需求，從而不能幫助臨床藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)DRPs，也不能及時(shí)總結(jié)與歸納住院期間的DRPs。鑒于此，貴航貴陽(yáng)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）臨床藥師建立了針對(duì)化療相關(guān)問題的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑（以下簡(jiǎn)稱“新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑”），從患者入院開始全面進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，以針對(duì)性地發(fā)現(xiàn)DRPs，減少化療相關(guān)問題的發(fā)生，進(jìn)而保障患者臨床用藥的合理性。

1 資料與方法

1.1 倫理學(xué)要求

本研究遵循赫爾辛基宣言，并按照我國(guó)臨床試驗(yàn)研究的相關(guān)規(guī)范和法規(guī)進(jìn)行。本研究在開始前，已獲得我院倫理委員會(huì)對(duì)試驗(yàn)方案的批準(zhǔn)（批件號(hào)：202204A）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患者年齡≥18 歲；（2）入院期間完成化療。排除入院期間化療中斷的患者。

1.3 新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的建立

我院藥學(xué)部根據(jù)國(guó)內(nèi)外指南推薦的化療方案和說明書，從患者入院開始設(shè)計(jì)化療相關(guān)問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表（圖1），內(nèi)容包括患者基本信息、既往病史、用藥情況、化療各階段監(jiān)護(hù)內(nèi)容、每一階段DRPs、DRPs 匯總分析等。設(shè)計(jì)思路遵循患者入院治療監(jiān)護(hù)經(jīng)過，內(nèi)容便于臨床藥師在監(jiān)護(hù)過程中整理治療方案，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)DRPs。

圖1 化療相關(guān)問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表具體內(nèi)容

臨床藥師將DRPs 歸納匯總后，再參考?xì)W洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）系統(tǒng)6.2版的分類法[10]對(duì)其分類。PCNE系統(tǒng)由4個(gè)關(guān)鍵部分構(gòu)成：（1）問題的識(shí)別；（2）原因的分析；（3）干預(yù)的接受狀況；（4）干預(yù)效果。PCNE分類包括3個(gè)問題的主要領(lǐng)域（治療有效性、治療安全性和其他）、9個(gè)原因的主要領(lǐng)域（藥物選擇、藥物劑型、劑量選擇、治療療程、藥師調(diào)配相關(guān)、藥物護(hù)理與指導(dǎo)相關(guān)、患者相關(guān)、轉(zhuǎn)科相關(guān)和其他）和5個(gè)干預(yù)領(lǐng)域[無(wú)干預(yù)（本研究不涉及）、醫(yī)生層面、患者層面、藥物層面和其他干預(yù)][11]。

1.4 日常工作場(chǎng)景流程的建立

工作場(chǎng)景流程分為患者非化療相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程（圖2）與化療相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程（圖3），其目的在于方便指導(dǎo)臨床藥師工作，從而簡(jiǎn)化識(shí)別化療相關(guān)問題的復(fù)雜過程。

圖2 非化療相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程圖

圖3 化療相關(guān)藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程圖

1.5 新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的實(shí)施

我院臨床藥師于2022年7月1日起每周隨機(jī)對(duì)2～3 位化療患者實(shí)施新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，即應(yīng)用上述藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表與流程圖展開藥學(xué)監(jiān)護(hù)。本研究選取2022 年7 月1 日至12 月31 日于我院化療并實(shí)施新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的64例患者作為觀察組，若患者最終放棄化療則視為無(wú)效病例；監(jiān)護(hù)結(jié)束后提取患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。這些數(shù)據(jù)涵蓋患者的基本情況、臨床特征、治療方案、藥物不良反應(yīng)、DRPs、DRPs涉及的具體藥物、DRPs發(fā)生原因及臨床藥師干預(yù)情況。

利用合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（prescription automatic screening system，PASS）隨機(jī)抽取2021 年7 月1 日至12月31日于我院化療并接受傳統(tǒng)模式（僅利用空白記錄本記錄患者病情、給藥方案與用藥監(jiān)護(hù)內(nèi)容）進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的60 例患者作為對(duì)照組。回顧性分析對(duì)照組患者的DRPs并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)包括患者的基本情況、臨床特征、治療方案、藥物不良反應(yīng)、確定已發(fā)現(xiàn)（由臨床藥師發(fā)現(xiàn)和記錄）和未發(fā)現(xiàn)（在藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中未被臨床藥師發(fā)現(xiàn)，但在用藥監(jiān)護(hù)審查期間由臨床藥師團(tuán)隊(duì)或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)）的DRPs 數(shù)量與類型、DRPs 涉及的具體藥物、DRPs發(fā)生原因及臨床藥師干預(yù)情況。

1.6 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

我院臨床藥師團(tuán)隊(duì)通過召開會(huì)議，對(duì)上述兩組患者的藥物方案適應(yīng)性、藥物用法用量、療程適宜性、遴選藥物適宜性、藥物相互作用、化療前預(yù)防用藥適宜性進(jìn)行審核，并識(shí)別DRPs。DRPs 觀察指標(biāo)包括：DRPs 類別、DRPs 發(fā)生時(shí)間、DRPs 發(fā)生原因、DRPs 涉及藥物、DRPs干預(yù)情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)通過Excel 2016軟件錄入，采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

兩組患者的性別、年齡、腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況、所患癌種等基本情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。其中，兩組患者的性別比例相近，年齡均主要分布在41～60歲，腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況均主要為轉(zhuǎn)移性腫瘤，癌種均主要為肺癌。結(jié)果見表1、表2。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

表2 兩組患者所患癌種比較（例）

2.2 患者化療情況

兩組患者的化療方案與化療藥物類別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。其中，對(duì)照組患者的化療藥物類別主要為抗代謝藥物、植物來(lái)源抗腫瘤藥物及其衍生物以及其他化療藥物，化療方案主要為二聯(lián)方案；觀察組患者的化療藥物主要為抗代謝藥物、靶向藥物、植物來(lái)源抗腫瘤藥物及其衍生物以及其他化療藥物，化療方案主要為二聯(lián)方案。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者化療方案比較[例（%）]

2.3 DRPs類別與干預(yù)情況

對(duì)照組有46 例患者、觀察組有37 例患者發(fā)生了DRPs。按照“1.5”項(xiàng)下所述，DRPs分為已識(shí)別和未識(shí)別兩種類型。已識(shí)別的DRPs并不被視為真正的DRPs，因?yàn)榕R床藥師在它們被發(fā)現(xiàn)后已經(jīng)采取了糾正措施。相對(duì)而言，未被識(shí)別的DRPs 則被視為實(shí)際存在的DRPs。本研究發(fā)現(xiàn)，未被識(shí)別的DRPs 在觀察組中較在對(duì)照組中顯著減少（P＜0.05），而被識(shí)別的DRPs顯著增多（P＜0.05）；觀察組的成功干預(yù)率較對(duì)照組顯著升高（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。兩組患者的不良反應(yīng)癥狀均主要為惡心嘔吐，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 DRPs的PCNE分類

對(duì)照組DRPs 的主要問題類型為治療有效性，觀察組DRPs 的主要問題類型為治療有效性與治療安全性，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組DRPs 的主要原因類別均為藥物選擇，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中對(duì)照組發(fā)生DRPs的主要原因?yàn)檫m應(yīng)證不適宜，其次為預(yù)防用藥不足；觀察組發(fā)生DRPs的主要原因?yàn)轭A(yù)防用藥不足與預(yù)防用藥過度。結(jié)果見表6、表7。

表6 兩組DRPs類型比較[例（%）]

表7 兩組DRPs的原因類型比較[例（%）]

2.6 DRPs發(fā)生時(shí)間

兩組DRPs 均主要發(fā)生在化療期間，且主要為化療前期，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但對(duì)照組在非化療期間發(fā)生的DRPs顯著多于觀察組（P＜0.05）。結(jié)果見表8。

表8 兩組DRPs的發(fā)生時(shí)間比較[例（%）]

2.7 DRPs涉及藥物類別

對(duì)照組、觀察組所發(fā)生的DRPs 涉及藥物類別分別有32、22種。對(duì)照組DRPs主要涉及的藥物類別為輔助抗腫瘤藥，觀察組DRPs主要涉及的藥物類別為止吐藥，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表9。

表9 兩組DRPs涉及藥物類別比較[例（%）]

3 討論

3.1 對(duì)化療患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的必要性

利用藥學(xué)監(jiān)護(hù)統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)式路徑可便于臨床藥師對(duì)化療患者開展規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)[12]。國(guó)內(nèi)外研究表明，臨床加入藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑能夠提升患者的用藥依從性，減少DRPs，增強(qiáng)治療效果，改善疾病預(yù)后[12—14]。徐象威等[15]對(duì)晚期肺癌化療患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑后，改善了患者的癌癥相關(guān)疲勞和負(fù)面情緒。曾衛(wèi)強(qiáng)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，建立化療藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可增進(jìn)臨床藥師、醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流，有助于臨床藥學(xué)工作的順利推進(jìn)?？梢姡瑢?duì)化療患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑具有必要性。

3.2 DRPs的發(fā)生原因分析

本研究發(fā)現(xiàn)，化療的DRPs主要影響治療有效性，其次影響治療安全性。其中，對(duì)照組發(fā)生DRPs 的主要原因?yàn)樗幬镞x擇中的適應(yīng)證不適宜，主要涉及藥物為輔助抗腫瘤藥，主要表現(xiàn)為超適應(yīng)證給予輔助抗腫瘤藥，經(jīng)臨床藥師發(fā)現(xiàn)后得到部分干預(yù)（58.33%）；其余未干預(yù)的主要原因?yàn)樵擃悊栴}的發(fā)現(xiàn)存在滯后性，經(jīng)臨床藥師事后發(fā)現(xiàn)并督促臨床整改后得以改善。此外，對(duì)照組發(fā)生DRPs 較多的原因還有預(yù)防用藥不足，主要表現(xiàn)為預(yù)防惡心嘔吐的用藥不足。一般而言，針對(duì)高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物的預(yù)防給藥方案應(yīng)為地塞米松、神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonists，NK-1 RA）聯(lián)合5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）受體拮抗劑[16]，但本研究納入患者中，多數(shù)醫(yī)生給予的是地塞米松、甲氧氯普胺聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑，而甲氧氯普胺相較于NK-1 RA的止吐作用更弱。該類問題僅得到少數(shù)干預(yù)（23.08%），主要原因?yàn)榕R床藥師發(fā)現(xiàn)該類問題的時(shí)間具有滯后性，導(dǎo)致化療后大部分患者因該類問題出現(xiàn)惡心嘔吐。

觀察組發(fā)生DRPs的主要原因?yàn)樗幬镞x擇中的預(yù)防用藥不足與預(yù)防用藥過度。預(yù)防用藥不足的主要表現(xiàn)及所致原因同對(duì)照組。預(yù)防用藥過度主要表現(xiàn)為針對(duì)中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的化療藥物，化療前本來(lái)僅需使用地塞米松聯(lián)合5-HT3 受體拮抗劑二聯(lián)給藥預(yù)防惡心嘔吐[16]，但部分醫(yī)生卻選擇了地塞米松、甲氧氯普胺聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑三聯(lián)給藥方案。臨床藥師利用新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑及時(shí)發(fā)現(xiàn)了該類問題并干預(yù)醫(yī)生給藥（83.33%），減少了患者因化療所致的惡心嘔吐，降低了因DRPs 導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.3 臨床藥師對(duì)化療患者實(shí)施DRPs 藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的探索

目前，國(guó)內(nèi)外已有不少學(xué)者對(duì)化療患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的研究，但尚未形成統(tǒng)一的監(jiān)護(hù)路徑表，或僅形成某一種化療藥物的監(jiān)護(hù)路徑表，在實(shí)際應(yīng)用過程中往往不能對(duì)患者的疾病復(fù)雜性、用藥多樣性、化療方案多變性等進(jìn)行明確監(jiān)護(hù)。同時(shí)，目前研究的化療藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑未見針對(duì)DRPs 所實(shí)施的，因此其不能顯著減少DRPs的發(fā)生。Toukhy等[3]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者實(shí)施DRPs的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑后，提高了DRPs 的發(fā)現(xiàn)率與干預(yù)率。鑒于此，本研究綜合了重癥監(jiān)護(hù)患者的DRPs 藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑與目前研究的化療藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，設(shè)計(jì)了新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑。臨床藥師以理論為基礎(chǔ)，經(jīng)過長(zhǎng)期對(duì)新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的探索，發(fā)現(xiàn)化療過程中由于患者存在多種不可控因素，若監(jiān)護(hù)路徑表僅僅只按照相關(guān)藥物說明書或指南要求，易忽略藥物與藥物的相互作用、藥物與疾病的相互作用，因此本路徑表增加了患者基本信息、既往化療史、入院后非化療藥物的用藥情況，以幫助臨床藥師注意化療過程中患者的個(gè)體化影響及藥物間相互作用。為實(shí)現(xiàn)臨床藥師對(duì)患者的全程化管理，本路徑從患者入院開始設(shè)計(jì)，對(duì)患者入院后每一階段進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育；為便于臨床藥師在化療患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)監(jiān)護(hù)，本路徑對(duì)化療前、中、后每一階段可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)予以整理并給予了相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施；為便于臨床藥師歸納DRPs，本路徑在患者入院后每一階段設(shè)計(jì)DRPs 專題欄[17]，并在用藥監(jiān)護(hù)完成后將所有DRPs進(jìn)行歸納分析。同時(shí)，為方便臨床藥師的工作開展，本研究還設(shè)計(jì)了相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑圖以指導(dǎo)臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑。

3.4 對(duì)化療患者實(shí)施新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑后的效果

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于僅有藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄本的傳統(tǒng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式（對(duì)照組），新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑（觀察組）的實(shí)施使化療患者的DRPs 識(shí)別率從52.17% 顯著提高至91.89%（P＜0.05），干預(yù)率從32.61%顯著提升至72.97%（P＜0.05）。傳統(tǒng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式未成功干預(yù)DRPs 的原因主要為未識(shí)別DPRs 因而未干預(yù)（未干預(yù)率為70.97%），由此說明傳統(tǒng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式易遺漏DRPs；而新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可幫助臨床藥師識(shí)別DRPs，從而增加對(duì)不合理用藥的干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，實(shí)施新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑前后的不良反應(yīng)發(fā)生率從28.33%顯著降低至12.50%（P＜0.05），說明新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的實(shí)施有助于減少化療引發(fā)的不良反應(yīng)。

3.5 本研究的局限性

首先，本研究是一項(xiàng)單中心研究，數(shù)據(jù)較少，存在一定局限性；其次，本研究團(tuán)隊(duì)中的臨床藥師較少，開展新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的臨床藥師也較少，導(dǎo)致入組患者人數(shù)有限，后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證研究。

綜上所述，新藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑可指導(dǎo)臨床藥師程序化、規(guī)范化地進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，化療相關(guān)問題藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表與流程圖可以更科學(xué)地幫助臨床藥師梳理藥學(xué)監(jiān)護(hù)每一步驟，有效助力臨床藥師更好地識(shí)別與干預(yù)化療患者的DRPs，減少患者因DRPs 導(dǎo)致的化療不良反應(yīng)。本研究結(jié)果可為臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式的改進(jìn)提供參考依據(jù)。