顱內壓相關參數在急性缺血性腦卒中患者中的應用及對實施去骨瓣減壓術的預測研究*

梅雷凱，張明，韓冰莎，李嬌，栗艷茹，馮光

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院研究生院，河南 新鄉(xiāng) 453004；2.河南省人民醫(yī)院神經外科重癥監(jiān)護病房，河南 鄭州 450003）

近年來，腦卒中已經成為一個嚴重的健康問題，已成為全球第二大死亡原因和致殘的主要原因[1-2]?！吨袊X血管病臨床管理指南（節(jié)選版）——缺血性腦血管病臨床管理》[3]指出，腦卒中因其高發(fā)病率、致殘率和病死率的特點，嚴重影響人們的健康和安全，目前已成為國內比較突出的健康問題，因此，加強腦卒中患者患病期間的健康教育特別重要，尤其是加強重癥腦卒中患者的管理是降低殘疾率和病死率的有效途徑。對急性缺血性腦卒中患者來說，發(fā)病早期的腦水腫、低灌注及顱高壓等并發(fā)癥需要早期識別，這對改善患者預后至關重要[4]。近年來對腦損傷后腦水腫的監(jiān)測方法不斷豐富和完善，并逐漸趨向于無創(chuàng)模式，如擾動系數監(jiān)測腦水腫[5]；然而相較于早期的單一的顱內壓（intracranial pressure, ICP）監(jiān)測模式，近來新開發(fā)的ICP相關參數：壓力反應指數（pressure reactivity index, PRx）、平均顱內壓波幅（mean waveform amplitude, MWA）、壓力波幅相關性指數（relationship of amplitude and pressure, RAP）、動脈壓波幅相關系數（ICP-arterial blood pressure wave amplitude correlation, IAAC）等能更豐富地反映顱內病理生理變化，可實時評價腦順應性變化，為臨床決策提供支撐[6-8]。目前顱內高壓是神經重癥患者最常見的并發(fā)癥，臨床也有比較多的措施降低ICP，去骨瓣減壓術是有效解決難治性顱內高壓的有效手段[9]。但是，何時實施去骨瓣減壓術尚無定論，目前國內外使用ICP相關參數監(jiān)測急性缺血性腦卒中患者的腦順應性變化指導去骨瓣減壓術決策的研究較少。本研究擬探討ICP相關參數與急性缺血性腦卒中患者腦灌注壓（cerebral perfusion pressure, CPP）的相關性及其對實施骨瓣減壓術的預測效能，以期為患者提供個體化、精準化治療提供支持。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2023年3月河南省人民醫(yī)院神經外科重癥監(jiān)護病房收治的急性缺血性腦卒中患者為研究對象。納入標準：①年齡≥ 18歲；②格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale, GCS）評分為3～12分；③發(fā)病48 h內入住神經外科重癥監(jiān)護病房行ICP探頭置入術；④順利完成臨床各項治療；⑤臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①近3個月有頭顱外傷史及腦出血；②合并嚴重心、肝、腎、肺功能障礙；③合并凝血功能障礙；④妊娠、哺乳期患者；⑤臨床資料不完整。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：2022-092），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 ICP探頭置入術及橈動脈穿刺術 所有患者采用PSO4000型ICP監(jiān)護（法國索菲薩公司）及Neumatic-S型數據采集主機（上海浩聚公司）動態(tài)監(jiān)測。行橈動脈穿刺的目的是進行平均動脈壓監(jiān)測，經Neumatic-S型數據采集主機識別后即可分析出CPP、PRx、MWA、RAP、IAAC參數的實時變化，所得數據經醫(yī)院網絡平臺實時傳輸儲存。

1.2.2 患者資料收集及分組 收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、入院GCS評分、合并癥（高血壓、糖尿病和心臟?。CU住院時間和去骨瓣減壓術實施情況。所有患者行ICP相關參數監(jiān)測，采用24 h持續(xù)動態(tài)監(jiān)測5～7 d，每4 h記錄1次ICP相關參數值。取所有ICP相關參數的平均值用于統(tǒng)計分析。根據第1天的CPP平均值將患者分為低灌注組（CPP＜ 60 mmHg）（1 mmHg= 0.133 kPa）、中灌注組（CPP：60～70 mmHg）和高灌注組（CPP＞70 mmHg）；根據患者是否實施去骨瓣減壓術分為實施組和未實施組。

1.2.3 放置和拔除ICP監(jiān)測探頭指征 根據美國顱腦創(chuàng)傷基金會（Brain Trauma Foundation, BTF）的建議，所有ICP增高的患者都有必要進行ICP監(jiān)測。本研究中ICP探頭置入術適合于腦梗死后GCS評分為3～12分，以及CT/MRI影像學檢查梗死面積≥ 2/3大腦中動脈供應區(qū)或梗死體積≥70 mL的患者。ICP監(jiān)測探頭的拔除時機主要參考《中國神經外科重癥管理專家共識（2020版）》[10]，其中建議ICP監(jiān)測探頭留置時間為7～14 d。本研究為避免留置時間過長出現并發(fā)癥，監(jiān)測時間為5～7 d，ICP探頭留置期間實行嚴格管理，若出現腦脊液漏或顱內感染等并發(fā)癥即拔出ICP探頭。

1.2.4 實施去骨瓣減壓術的指征 ①GCS評分進行性下降；②單側或雙側瞳孔散大；③CT/MRI影像學檢查有嚴重腦水腫或中線移位≥ 1 cm。上述指標有2項或以上符合標準，即應實施去骨瓣減壓術。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較用方差分析或H檢驗，兩兩比較采用SNK-q檢驗或χ2檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；相關性分析用Pearson法；影響因素分析采用多因素逐步Logistic回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operator characteristic, ROC）曲線，構建列線圖模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同CPP患者的臨床資料比較

48例急性缺血性腦卒中患者中CPP低灌注組9例（18.75%），CPP中灌注組14例（29.17%），CPP高灌注組25例（52.08%）。3組患者的性別、年齡、并發(fā)癥、ICU住院時間，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者入院GCS評分、ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC、實施去骨瓣減壓術患者例數比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。中灌注組和高灌注組的入院GCS評分均高于低灌注組（P＜0.05）；中灌注組和高灌注組的ICP均低于低灌注組（P＜0.05），中灌注組和高灌注組的ICP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；中灌注組和高灌注組的PRx、MWA、RAP、IAAC均低于低灌注組（P＜0.05）；低灌注組實施去骨瓣減壓術患者例數均高于中灌注組和高灌注組（P＜0.05）。見表1。

表1 不同CPP患者的臨床資料及ICP相關參數的比較

2.2 ICP相關參數與CPP的相關性分析

Pearson相關性分析顯示，CPP與PRx（r=-0.662，P=0.000）、MWA（r=-0.867，P=0.000）、RAP（r=-0.789，P=0.000）和IAAC（r=-0.531，P=0.000）呈負相關。見圖1。

圖1 CPP與PRx、MWA、RAP、IAAC的相關性

2.3 實施去骨瓣減壓術與未實施去骨瓣減壓術患者的臨床資料比較

48例急性缺血性腦卒中患者中實施去骨瓣減壓術11例（22.9%），未實施去骨瓣減壓術37例（77.1%）。兩組患者的性別構成、年齡、并發(fā)癥、ICU住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者的入院GCS評分、ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；未實施組的入院GCS評分高于實施組（P＜0.05），未實施組的ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC均低于實施組（P＜0.05）。見表2。

表2 實施去骨瓣減壓術與未實施去骨瓣減壓術患者臨床資料及ICP相關參數的比較

2.4 急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的影響因素

以是否實施去骨瓣減壓術（否 =0，是 =1）為因變量，ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC為自變量，納入多因素逐步Logistic回歸模型，α入= 0.10，α出= 0.15。結果表明，PRx [=19.076（95% CI：1.495，52.862）]、RAP [=23.352（95% CI：5.443，64.837）]是急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的危險影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的多因素逐步Logistic回歸分析參數

2.5 ICP相關參數對急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的預測效能

ROC曲線分析顯示，MWA預測急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的最佳截斷值為5.34，曲線下面積為0.856 [（95% CI：0.728，0.973），P=0.000]；PRx預測急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的最佳截斷值為0.21，曲線下面積為0.784[（95% CI：0.598，0.969），P=0.005]；RAP預測急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的最佳截斷值為0.46，曲線下面積為0.891[（95% CI：0.753，1.000），P=0.000]；IAAC預測急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的最佳截斷值為0.12，曲線下面積為0.724[（95% CI：0.496，0.952），P=0.026]。見圖2。

圖2 ICP相關參數預測急性缺血性卒中患者實施去骨瓣減壓術的ROC曲線

2.6 急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的概率預測

繪制列線圖模型預測急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的概率。ICP相關參數列線圖模型顯示，MWA、PRx、RAP、IAAC的數值越大，總分越高，實施去骨瓣減壓術的可能性越大。見圖3。

圖3 ICP相關參數對急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術風險預測列線圖

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療信息科技的迅猛發(fā)展，ICP監(jiān)測已從簡單的ICP模式發(fā)展成為PRx、MWA、RAP、IAAC等多參數的綜合監(jiān)測模式[11]，這些與ICP相關的多參數模式，豐富了ICP監(jiān)測的內涵，能動態(tài)綜合評估腦損傷患者的病情變化，可以利用計算機實時處理尋找最佳CPP[12]，及時調整治療決策，使患者保持良好腦灌注，改善患者預后，達到個體化治療的目的。目前國內外ICP相關參數研究主要集中在顱腦損傷領域[13-15]，對ICP相關參數在其他顱腦疾病的應用也是參考顱腦損傷的相關研究數據，這些ICP相關參數和CPP是否存在相關性及其對實施去骨瓣減壓術的預測價值卻鮮有研究。因此，本研究率先以急性缺血性腦卒中患者為研究對象，探討不同CPP患者的ICP相關參數差異，以及其對實施去骨瓣減壓術的預測價值。

有研究表明，60～70 mmHg是CPP的最佳范圍，較低的CPP往往預后不良[16-17]。本研究結果表明，CPP高灌注組患者的ICP、PRx、MWA、RAP、IAAC均低于CPP低灌注組患者，并且PRx、MWA、RAP、IAAC與CPP呈負相關，其中MWA負相關性顯著。值得注意的是，本研究中灌注組有2例患者也進行了去骨瓣減壓術，主要依據是患者的GCS評分及瞳孔散大，緊急進行了去骨瓣減壓術，而這2例患者的PRx、MWA、RAP、IAAC水平均未超過預警臨界值，這也說明ICP相關參數對CPP中灌注患者實施去骨瓣減壓術的預測優(yōu)勢不明顯。其他研究也表明，這些ICP相關參數能客觀反映腦順應性變化[18]，ICP相關參數數值越高，患者的腦血管調節(jié)功能越差，腦內代償空間不足，相應的腦灌注能力就降低[17]。

多因素逐步Logistic回歸分析顯示，PRx、RAP是急性缺血性卒中患者實施去骨瓣減壓術的獨立影響因素。PRx是指單位時間平均動脈壓與平均ICP緩慢波動之間的關系，與腦血管反應性相關，指數范圍為-1～+1，PRx值越小表明腦血管調節(jié)能力越好[19]；有研究表明PRx監(jiān)測能持續(xù)評估腦血管的自動調節(jié)，能夠及時檢測到腦血管自動調節(jié)失敗，給重癥昏迷患者做去骨瓣減壓術提供參考依據[20]；RAP能反映顱內代償容積的變化，指數范圍為0～1，當RAP趨向于0時代表顱內ICP代償良好，當RAP趨于1時代表顱內ICP代償能力喪失[21-22]；RAP指數和ICP監(jiān)測聯合可作為顱內動脈瘤患者實施去骨瓣減壓術、顱內血腫清除術的關鍵顱內生理標志物[23]。

目前ICP監(jiān)測在患者去骨瓣減壓術中的價值已得到肯定[24]。本研究發(fā)現PRx、MWA、RAP、IAAC在急性缺血性卒中患者實施去骨瓣減壓術中也具有預測作用，其中RAP預測作用顯著，其曲線下面積為0.891（95% CI：0.753，1.000）；其次為MWA，其曲線下面積為0.856（95% CI：0.728，0.973）。RAP代表顱內代償空間的變化，表明其在提示腦灌注不足及預測患者實施去骨瓣減壓術方面優(yōu)于其他參數。MWA變化受腦血管舒縮、心臟搏動、腦血管阻力及腦血流量影響，當其趨于0時表明腦順應性良好，當振幅＞5.0 mmHg時，提示腦順應性下降[25]。

綜上所述，本研究通過分析CPP、PRx、MWA、RAP、IAAC參數，發(fā)現CPP越高，腦灌注性良好，ICP相關參數水平就越低，呈負相關；PRx、MWA、RAP、IAAC對急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術均有較高的預測價值，RAP預測能力最佳；PRx、RAP是急性缺血性腦卒中患者實施去骨瓣減壓術的獨立影響因素。ICP相關參數是一種客觀、實時、動態(tài)監(jiān)測的工具，能夠實時監(jiān)測重型昏迷患者的顱內情況，為臨床醫(yī)生及時采取干預措施提供依據。本研究也有不足之處，例如未探討ICP相關參數是否與患者腦梗死面積、意識狀態(tài)、瞳孔大小的變化有關；本研究作為單中心研究，樣本量相對不足，結果可能有一定偏倚。隨著多種神經監(jiān)測技術的應用，未來多模態(tài)神經功能監(jiān)測對解讀ICP背后的意義及認識疾病的本質將會越來越重要[11]。相信ICP監(jiān)測將會出現更多的參數，這些參數可進一步整合腦生理數據，能更真實地反映機體的病態(tài)反應，為臨床調整治療決策提供依據并改善患者預后，期待未來可以開展更多的多中心研究進一步豐富ICP相關參數的內涵。