院內(nèi)壓力性損傷的臨床分布特征及相關因素分析

王鳳娟,陳月治

(廈門大學附屬第一醫(yī)院:1.老年醫(yī)學科;2.護理部,福建 廈門 361003)

壓力性損傷(PI)主要是由壓力和(或)剪切力造成的皮膚和(或)皮下組織局部損傷,多發(fā)生于骨隆突處[1-2]。醫(yī)院獲得性PI又稱院內(nèi)PI,主要指患者入院24 h后新發(fā)生的PI,包括社區(qū)獲得性PI即患者在住院4 h后又發(fā)生了新部位的PI[3-4]。院內(nèi)PI是住院患者最常見的不良事件之一[5],發(fā)生率達3.1%[6]。我國近10年PI的研究熱點尤其關注對高危患者及高?？剖业娘L險管理[7],院內(nèi)PI的風險管理極具發(fā)展?jié)摿?。因?本研究主要分析近幾年院內(nèi)PI的臨床特征,以期為更準確的PI風險管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究數(shù)據(jù)來源于2018年1月1日至2021年12 月31日在本院圖特系統(tǒng)內(nèi)上報的壓瘡護理不良事件208例作為研究對象,PI部位共245處。其中2018年63例,2019年52例,2020年54例,2021年39例。總體呈現(xiàn)年度遞減趨勢。

1.2方法 采用回顧性調(diào)查方法,從本院圖特護理管理系統(tǒng)中調(diào)取2018年1月1日至2021年12月31日所有上報的壓瘡護理不良事件記錄共211例,剔除失禁性皮炎不良事件3例,最終納入208例,共245處PI部位,上報資料完整,信息無缺失。收集資料包括患者部分和當班護士部分。患者包括姓名、性別、年齡、文化程度、壓瘡發(fā)生時間、所屬季度、歸屬科室、疾病類型、歸屬部門、發(fā)生班次、事件經(jīng)過、PI位置及分期等。護士資料收集包括護齡、學歷、職稱、性別及班次等。

1.3統(tǒng)計學處理 使用Excel2010整理數(shù)據(jù),計算各分類項目構成比;應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料用百分比表示,采用卡方檢驗統(tǒng)計分析不同臨床特征患者和護士與發(fā)生PI嚴重程度的關系。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12018-2021年院內(nèi)PI季度分布特征 患者發(fā)生院內(nèi)PI基本呈現(xiàn)逐年下降趨勢,2018年以第三季度發(fā)生率最高,2019-2021年均以第四季度發(fā)生率最低。見表1。

2.2208例患者及當班護士臨床特征 208例發(fā)生PI不良事件的患者對應208名當班護士。208例患者的臨床特征為:男性患者發(fā)生院內(nèi)PI的比例較大,患者文化程度越高與發(fā)生院內(nèi)PI的比例呈現(xiàn)遞減趨勢。患者發(fā)生PI時的體位主要是被動體位和強迫體位,其中強迫體位多見于手術患者?；颊叩募膊☆愋椭饕菒盒阅[瘤,占38.94%。當班護士臨床特征:男女比例為25∶183;護齡分布主要集中在15年以下;發(fā)生班次以白班為主,其次是后夜班,前夜班最少。見表2。

表2 208例患者及當班護士臨床特征

2.3院內(nèi)PI位置及分期特征 208例患者共發(fā)生245處PI,1例患者最多發(fā)生5處,3例患者發(fā)生3處,54例患者發(fā)生2處,177例患者發(fā)生1處,占72.25%。發(fā)生位置以骶尾部最高發(fā),占46.12%。PI分期以2期為主,占58.37%。見表3、4。

表3 院內(nèi)PI位置分布(n=245)

表4 院內(nèi)PI分期(n=245)

2.4患者及當班護士臨床特征及與院內(nèi)PI分期的相關性 單因素分析結果顯示:各因素對PI的分期均無顯著性影響(P>0.05)。見表5。

表5 患者及當班護士臨床特征及與院內(nèi)PI分期的相關性

3 討 論

3.1院內(nèi)PI分布的時間性 本研究結果顯示,患者發(fā)生院內(nèi)PI的總體呈逐年下降趨勢,以第一季度和第二季度高發(fā),第四季度發(fā)生率最低,其中2018年以第三季度發(fā)生率最高。院內(nèi)PI發(fā)生率作為護理敏感指標一直是本院努力降低的目標。近幾年,本院護理部成立了PI質控小組,逐步完善院內(nèi)外PI的預警監(jiān)測,通過電子病歷系統(tǒng)按時限上報院內(nèi)外PI,并由?？谱o士群體完成確認、追蹤和指導。開辦傷口、造口、失禁專業(yè)小組培訓班,通過專業(yè)課程的培訓、工作坊、實操等形式,提升全院護理人員預防和處理PI的知識和能力。這可能是本院院內(nèi)PI發(fā)生率逐年下降的原因之一。第一季度至第三季度主要對應春、夏及初秋季節(jié),而本院所屬城市屬于南亞熱帶海洋性季風氣候,3～9月均屬雨季,天氣逐漸燥熱,空氣潮濕,此時的住院患者,特別是臥床患者以單衣蔽體,厭惡軟、棉的預防性用物,因汗液使身體常常處于潮濕的狀態(tài),這極大程度增加了發(fā)生PI的風險。因此,在高發(fā)季節(jié),要加強翻身,及時干預清除汗?jié)n等引發(fā)皮膚潮濕的危險因素。

3.2院內(nèi)PI患者及當班護士的臨床特征 208例發(fā)生PI不良事件的患者對應208名當班護士。結果顯示,男性患者是院內(nèi)PI的高發(fā)群體,男性發(fā)生率是女性的2.4倍。這與葛潔明等[8]和蔣琪霞等[9]的調(diào)查結果高度一致。有研究顯示,相同年齡的男性體脂率始終低于女性[10],且女性脂肪主要分布在皮下,男性脂肪只要集中于內(nèi)臟[11-12]。因此,女性患者抗PI的能力優(yōu)于男性患者。男性和女性脂肪分布的特點決定了男性骨突部位皮下脂肪少,而發(fā)生PI的風險增加。本研究結果顯示,患者年齡主要集中在60歲及以上,占62.98%?，F(xiàn)代學研究均普遍認為年齡是PI發(fā)生的內(nèi)在因素之一,老年患者年齡越大,發(fā)生PI的風險越高[13]。學歷常常代表一個人的文化水平和理解能力的高低。學歷越高的人往往具有更高的接受能力和更強的社會適應能力。本研究中,患者文化程度越高與發(fā)生院內(nèi)PI的比例呈現(xiàn)遞減趨勢,以小學文化占比最大,其次為中學,這與常理相符。自理能力下降是發(fā)生PI內(nèi)在獨立的危險因素[14]。被動體位的患者常常表現(xiàn)為自理能力完全依賴,而無法完成自主翻身,這在一定程度上增加了PI發(fā)生的危險性,本研究也驗證了這一說法。本研究結果顯示,患者發(fā)生PI時的體位主要是被動體位和強迫體位,其中強迫體位多見于手術患者。手術患者發(fā)生PI稱為術中獲得性PI,主要是指患者在接受手術過程中發(fā)生的受壓部位皮膚及皮下組織PI,與手術體位相關,通常位于骨突處或者涉及醫(yī)療器械和或設備接觸的界面處[15],多見于術后3 d內(nèi)[16],也可能見于術后6 d內(nèi)[17]。一項meta分析結果顯示,手術時間、側臥位、俯臥位等是術中獲得性PI發(fā)生的危險因素[18]。各類手術都有其要求特殊的強迫體位擺放,長時間壓迫同一部位,大大增加PI的發(fā)生風險[19]。本研究結果顯示,患者的疾病類型主要是惡性腫瘤,其次是顱腦創(chuàng)傷和中風。當班護士臨床特征主要表現(xiàn)為,15年以下護齡、主管護師及以下的護士當班時,PI發(fā)生率高。這主要與低年資護士健康教育不到位、缺少經(jīng)驗、缺乏培訓和考核、預測能力低等原因有關。而值得注意的是3、4期,不可分期及深部組織損傷的PI的發(fā)生往往不是一個班次的時間造成,發(fā)現(xiàn)后責任歸屬當班護士是否合理尚需深究。這也從側面反映部分護士班班交接時存在不認真、不仔細、不全面、未按流程交接等問題,導致不能及時發(fā)現(xiàn)皮膚問題或發(fā)現(xiàn)較晚。這需要管理者全面了解科室護士特點及問題,加強教育培訓,提高護士的責任心,規(guī)避缺點,發(fā)展優(yōu)勢,以最大的努力做好患者皮膚管理。發(fā)生班次以白班為主,其次是后夜班,前夜班最少。這可能與白班光線好,護理人力充足,發(fā)現(xiàn)及時,夜班光線暗,護理人員少,未及時發(fā)現(xiàn)有關。

3.3院內(nèi)PI的發(fā)生情況 本研究中208例患者共發(fā)生245處PI,最多發(fā)生5處,發(fā)生位置以骶尾部最高發(fā)。PI的分期以2期為主,其次是1期,無4期PI的發(fā)生。院內(nèi)PI的高發(fā)部位和分期均與國內(nèi)外多項研究結果一致[20-21]。骶尾部是臥床患者最主要的受力點,其具有骨突明顯、皮下脂肪面薄的特點,同時靠近肛周及會陰部,當患者出現(xiàn)失禁時,骶尾部常易受侵,從而導致潮濕,增加發(fā)生PI的風險。足跟部也是PI的高發(fā)部位。因此,在日常護理中要巧用氣墊床、翻身枕、足跟圈、泡沫敷料等預防用具,增加高位部位觀察頻次,降低PI的發(fā)生風險。本研究通過單因素分析性別、年齡、文化程度、體位類型、疾病類型、發(fā)生部門、當班護士性別、護齡、發(fā)生班次與PI分期的相關性,結果均無顯著性差異。這可能與樣本量少,各分期發(fā)生例數(shù)差異過大有關。