96例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證素分布特征研究

翁舒珅

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福建 福州 350122）

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）是指直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形或不規(guī)則、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界可清晰或不清晰。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，肺部CT 檢查逐漸普及，國家政策對肺癌篩查也日益重視，肺結(jié)節(jié)檢出率呈現(xiàn)增加的趨勢。肺結(jié)節(jié)直徑大小與良惡性程度呈直接相關(guān)，肺結(jié)節(jié)發(fā)展為惡性腫瘤的概率隨肺結(jié)節(jié)直徑增大而增加［1］?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018 年版）》［2］和《中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018 年版）》［3］將肺結(jié)節(jié)進(jìn)行分類：直徑10～30 mm 為結(jié)節(jié)，直徑＜10 mm 為微小結(jié)節(jié)，其中直徑5～10 mm 定義為小結(jié)節(jié)，＜5 mm 定義為微結(jié)節(jié)。近年來，諸多研究者對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療進(jìn)行了探討，研究大多為個案和個人經(jīng)驗總結(jié)，缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床研究結(jié)果表明中醫(yī)藥治療能夠整體改善肺結(jié)節(jié)的生長環(huán)境，減輕肺結(jié)節(jié)患者的心理壓力，提高其生活質(zhì)量［4-6］。肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)學(xué)中主要以癥狀來命名，如“積聚”“肺積”“肺痹”“息賁”“窠囊”等［7］，中醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的病因、病機、證型尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識［8-10］，故本研究擬探討肺結(jié)節(jié)患者的常見中醫(yī)證候及證素分布特征，以期為中醫(yī)臨床診治肺結(jié)節(jié)提供參考。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018 年版）》［2］，肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形或不規(guī)則、影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界可清晰或不清晰的病灶。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡≥18 歲；② 四診信息及臨床資料（包括姓名、性別、年齡、就診日期、主訴、臨床癥狀、體征、既往史、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、具體方藥等）詳細(xì)完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有嚴(yán)重肺部疾病，或因感冒等新起疾病影響臨床評價的患者；② 合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病患者；③ 四診信息及臨床資料不完整者。

1.4 一般資料 收集2019 年1 月—2022 年12 月就診福建中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂、福建省第二人民醫(yī)院和福建省第三人民醫(yī)院的96 例肺結(jié)節(jié)門診患者的四診信息及臨床資料，并將以上患者分為3 組：微結(jié)節(jié)組30 例，小結(jié)節(jié)組36 例，結(jié)節(jié)組30 例。96 例患者中男41 例（占42.70%），女55 例（占57.29%）；年齡23～92 歲，平均年齡（57.5±13.21）歲，其中41～70歲患者占比為76.04%。見表1。

表1 各年齡段肺結(jié)節(jié)患者性別分布表

2 研究方法

2.1 癥狀、體征名詞規(guī)范化 癥狀、體征名詞參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2 部份：證候》［11］及全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十四五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》［12］，規(guī)范處理所有病歷中出現(xiàn)的癥狀、體征名稱，主要包括以下內(nèi)容：平素畏寒、畏冷、畏寒、怕冷等統(tǒng)一規(guī)范為畏冷；頭重如裹、頭部昏沉統(tǒng)一規(guī)范為頭重；神疲乏力、神疲、無力統(tǒng)一規(guī)范為倦怠乏力；惡心嘔吐統(tǒng)一規(guī)范為惡心、嘔吐；喜太息、經(jīng)常嘆氣統(tǒng)一規(guī)范為喜嘆氣。

2.2 證素提取與篩選 將整理規(guī)范后的肺結(jié)節(jié)病歷導(dǎo)入中醫(yī)健康狀態(tài)辨識系統(tǒng)，按照證素辨證原理，對統(tǒng)一規(guī)范化處理后的癥狀、體征進(jìn)行證素積分換算，對每個病歷中的同一證素進(jìn)行加權(quán)求和，以積分≥70 分作為證素通用閾值進(jìn)行篩選。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Microsoft Office Excel 2019錄入數(shù)據(jù)，利用頻數(shù)統(tǒng)計分析肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)的證候及證素；采用IBM SPSS Statistics 29.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料樣本數(shù)≥40 采用χ2檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 96 例肺結(jié)節(jié)患者證候分布 選取96 例患者中出現(xiàn)頻次在總頻次中占比≥20%的證候，其中出現(xiàn)最多的舌象為舌淡紅、舌苔薄白，出現(xiàn)最多的脈象為脈弦、脈滑，出現(xiàn)最多的癥狀為寐差、口渴、咳嗽、倦怠乏力、胸悶和口苦。出現(xiàn)占比≥20%的癥狀主要為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀。見表2。

表2 96 例肺結(jié)節(jié)患者證候分布

3.2 96 例肺結(jié)節(jié)患者證素分布情況

3.2.1 病位證素分布特征 選取96 例患者中出現(xiàn)頻次在總頻次中占比≥10%的病位證素，占比從大到小依次為肺/肝、脾、腎、胃、膽。見表3。

表3 96 例肺結(jié)節(jié)患者病位證素分布

3.2.2 病性證素分布特征 選取96 例患者中出現(xiàn)頻次在總頻次中占比≥10%的病性證素。實性證素包括痰、氣滯、熱、濕、血瘀，以痰和氣滯占比最高；虛性證素包括陰虛、氣虛、陽虛、血虛，以陰虛和氣虛為主。見表4。

表4 96 例肺結(jié)節(jié)患者病性證素分布

3.3 3 組證素分布差異

3.3.1 3 組病位證素分布差異 3 組主要病位證素均涉及肺、肝、脾、腎；與微結(jié)節(jié)組比較，小結(jié)節(jié)組的肝證素占比明顯增高（P＜0.05）。見表5。

表5 3 組病位證素分布差異（n，%）

3.3.2 3 組病性證素分布差異 3 組主要實性證素均涉及痰、氣滯、熱、濕、血瘀，其中小結(jié)節(jié)組痰證素占比較微結(jié)節(jié)組和結(jié)節(jié)組均增高（P＜0.05）；3 組主要虛性證素均涉及陰虛、氣虛，其中小結(jié)節(jié)組氣虛證素占比較微結(jié)節(jié)組和結(jié)節(jié)組均增高（P＜0.05）。見表6 和表7。

表6 3 組實性證素分布差異（n，%）

表7 3 組虛性證素分布差異（n，%）

4 討 論

4.1 證候分布結(jié)果分析 歸納本研究中出現(xiàn)的高頻癥狀可分類為：① 全身癥狀：寐差、倦怠乏力、口渴、口苦；② 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、胸悶。本研究中的患者年齡多分布在41～70 歲，《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》曰：“女子……。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白”“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒枯”。無論男女，40 歲左右都是腎氣開始衰少的時期，在這一過程中會出現(xiàn)陰陽失衡、氣血運行失常。肺結(jié)節(jié)初起以寐差、口渴、倦怠乏力、口苦等全身癥狀為主，在舌象上，以舌淡紅、苔薄白的正常舌象為主。在脈象上，出現(xiàn)頻率最高的為弦脈和滑脈，表明體內(nèi)氣血和津液的運行失常。本研究中患者多為中老年，且肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生時間較長，氣血阻滯日久，患者多有本虛，在本虛的基礎(chǔ)上易衍生出濕、熱、痰、瘀等“標(biāo)實”之邪，在體征上表現(xiàn)為舌黯、苔黃、舌邊齒印、苔厚、脈滑等。

4.2 證素分布結(jié)果分析

4.2.1 病位證素分布結(jié)果分析 本研究中肺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)占比最高的病位證素為肺和肝。肺主肅降，肝主升發(fā)，二者升降正常，則全身的氣機能正常運行，津液輸布也各循其道。氣機升降及水液輸布失常，則水液停聚成痰飲甚至瘀血，最終形成積聚，在肺發(fā)為肺結(jié)節(jié)。肺、脾、腎三臟與水液代謝密切相關(guān)，此三臟的機能失常，影響到全身水液代謝，水液停聚，則易生濕釀痰，久則形成積聚。

4.2.2 病性證素分布結(jié)果分析 本研究中肺結(jié)節(jié)患者占比較高的實性證素為痰、氣滯、熱、濕、血瘀，虛性證素為陰虛、氣虛、陽虛、血虛。有研究認(rèn)為肺結(jié)節(jié)生于痰氣郁結(jié)，局部氣血凝滯，久則出現(xiàn)如寒熱、咳嗽、喘息等各種癥狀，其病機大致可分為氣虛痰凝、氣滯痰凝以及其他病機3 類［8-10］。王琦教授調(diào)查了21 948 例肺結(jié)節(jié)患者，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)在肺結(jié)節(jié)患者體質(zhì)中排名前4 位［13］，與本研究中的病性證素統(tǒng)計結(jié)果大致相同。本研究結(jié)果表明：虛性證素中陰虛占比最高。水谷正常運化形成津液，異化則形成痰飲，痰飲會間接阻礙津液生成和輸布，從而導(dǎo)致陰虧。肺喜潤惡燥，肺陰不足，燥熱內(nèi)生，熱灼津液，津聚成痰，形成積聚。此外，肺結(jié)節(jié)患者往往存在正虛的基礎(chǔ)，痰飲凝聚于肺，肺主治節(jié)的功能受到影響，氣血津液運行失常，久則損傷正氣，出現(xiàn)氣虛。

4.3 3 組證素分布差異結(jié)果分析 本研究結(jié)果顯示：肝、痰、氣虛證素在小結(jié)節(jié)組患者中分布最多；肺是出現(xiàn)最多的病位證素，但3 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明肺結(jié)節(jié)病位在肺是明確的，且并不受肺結(jié)節(jié)的大小影響。治療肺結(jié)節(jié)應(yīng)注意疏肝理氣，調(diào)暢氣機，同時也要兼顧化痰益氣。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展，肺結(jié)節(jié)已成為肺系疾病的常見病、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其防治策略多以隨訪為主，中醫(yī)對其病因病機的研究則尚未形成定論，但中醫(yī)在診治肺結(jié)節(jié)方面具有優(yōu)勢。肺結(jié)節(jié)的大小對判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性有重要作用，因此研究大小肺結(jié)節(jié)的常見證候、證素及證素分布差異有助于促進(jìn)對肺結(jié)節(jié)的病因病機認(rèn)識，并對中醫(yī)診治肺結(jié)節(jié)提供一定程度的參考，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在辨治肺結(jié)節(jié)的獨特優(yōu)勢。但由于本研究納入的病例分布范圍及數(shù)量有限，更加確切的結(jié)論有待大樣本、多中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗證。