中藥能量包在60例四肢骨折患者圍手術(shù)期胃腸道管理中的應(yīng)用

李娜娜，尹震宇，徐樂勤，李藝娜

（廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

四肢骨折手術(shù)對(duì)胃腸道的干擾刺激較輕，術(shù)前術(shù)后禁食禁飲旨在減少因麻醉后出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后的反流和誤吸等并發(fā)癥?，F(xiàn)代研究表明：過度的禁食禁飲不僅沒有必要，反而會(huì)造成患者生理上的不良影響和情緒上的負(fù)面體驗(yàn)，導(dǎo)致患者滿意度下降［1］。1997 年，由丹麥胃腸外科醫(yī)生Hennk kehlet率先提出的快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，是以患者為中心，以循證為基礎(chǔ)，以減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)的干預(yù)理念，現(xiàn)已被廣泛接受和運(yùn)用［2］。近年來，ERAS 內(nèi)涵不斷得到擴(kuò)充，主要涉及麻醉、體液控制、防止惡心嘔吐、預(yù)防血栓、微創(chuàng)技術(shù)、體溫控制、早期營養(yǎng)和早期活動(dòng)等。因此，探討一種能在術(shù)前使用、安全性好、營養(yǎng)較為全面、符合大眾口味的飲品，對(duì)提高圍手術(shù)期胃腸道管理水平、提高患者滿意率具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。中醫(yī)藥在ERAS 中的運(yùn)用已在我國展開廣泛探討和研究，并展示了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［3］。本研究探討了中藥能量包（四物湯加味＋纖維勻漿膳固體飲料）在60 例四肢骨折手術(shù)患者圍手術(shù)期胃腸道管理中的應(yīng)用，取得較好療效，為中醫(yī)藥在ERAS 中的運(yùn)用提供思路，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 四肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨科診療常規(guī)》［4］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用》［5］辨為氣滯血瘀兼氣血兩虛證。主癥：局部疼痛、腫脹，肢體功能障礙；次癥：倦怠乏力，少氣懶言，面色少華，舌質(zhì)淡紅、局部瘀斑，苔薄白干燥，脈澀或弦者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 四肢單發(fā)或多發(fā)性骨折；② 神志清楚，生命體征穩(wěn)定，能經(jīng)口進(jìn)食；③ 年齡14 歲以上，無手術(shù)禁忌證，性別不限；④ 患者及家屬知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 急診手術(shù)患者；② 骨結(jié)核、骨腫瘤患者；③ 心、肝、肺、腎等重要器官存在嚴(yán)重疾病者；④ 傳染病及精神智力異?；颊摺?/p>

1.5 一般資料 選取2021 年3 月—2022 年3 月在廈門市中醫(yī)院骨二科接受四肢骨折手術(shù)的患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60 例。2 組性別、年齡、病程、四肢骨折類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)60 60性別男35 32女25 28年齡/歲56.08±11.59 56.30±12.40病程/d 5.32±1.92 5.85±1.29四肢骨折類型多發(fā)19 18單發(fā)41 42

2 方 法

2.1 治療方法 2 組患者除飲食方案不同，其余均按骨科手術(shù)適應(yīng)癥要求行鋼板或髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，由同一組骨科醫(yī)師施行手術(shù)。

2.1.1 對(duì)照組 術(shù)前晚22：00 后禁食禁飲，術(shù)后6 h后開始按常規(guī)逐步進(jìn)食、進(jìn)水。

2.1.2 觀察組 將自擬方四物湯加味（組方：當(dāng)歸3 g，川芎3 g，赤芍5 g，熟地黃5 g，黨參5 g，黃芪5 g，枸杞子5 g），由中藥房煎煮成湯劑200 mL，袋裝封好備用，使用時(shí)與纖維勻漿膳固體飲料（每100 g 能提供能量1 760 kJ，成分構(gòu)成：脂肪11.0 g、蛋白質(zhì)19.8 g、碳水化合物56.7 g、膳食纖維6.5 g，由西安力邦臨床營養(yǎng)股份有限公司提供）40 g 混合攪拌均勻，調(diào)配成中藥加纖維勻漿膳固體飲料組合物，即中藥能量包，于手術(shù)前天晚22：00、術(shù)前6 h、術(shù)后6 h 經(jīng)少量進(jìn)水無不適后服用。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 不良反應(yīng)情況 由責(zé)任護(hù)士采用自制自評(píng)觀察表，觀察并統(tǒng)計(jì)2 組患者術(shù)前0.5 h 和術(shù)后2 h、6 h 口渴、饑餓、惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.2.2 焦慮嚴(yán)重程度 術(shù)前24 h、術(shù)前0.5 h 和術(shù)后6 h 采用焦慮自評(píng)量表（SAS）［6］評(píng)分評(píng)估。該量表共20 項(xiàng)條目，主要評(píng)定癥狀出現(xiàn)的頻度，采用4 級(jí)評(píng)分：1 分表示沒有或很少時(shí)間有；2 分表示有時(shí)有；3 分表示大部分時(shí)間有；4 分表示絕大部分或全部時(shí)間都有。20 個(gè)條目中有15 項(xiàng)是用負(fù)性詞陳述的，按上述1～4 分順序評(píng)分；其余5 項(xiàng)是用正性詞陳述的，按4～1 分順序反向計(jì)分。評(píng)分越高表示焦慮程度越嚴(yán)重。

2.2.3 圍手術(shù)期胃腸道管理滿意率 出院時(shí)采用醫(yī)院滿意度調(diào)查表以及科內(nèi)自制調(diào)查問卷表評(píng)定，內(nèi)容包括中藥能量包的口味、口感、有無不良反應(yīng)、服用時(shí)機(jī)、服用后的胃腸舒適度等主觀感受，評(píng)分范圍為0～100 分，91～100 分為滿意，60～90 分為較滿意，＜60 分為不滿意。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組手術(shù)前后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表2。

表2 2 組手術(shù)前后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（n，%）

3.2 2 組手術(shù)前后SAS 評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組手術(shù)前后SAS 評(píng)分比較（±s）

表3 2 組手術(shù)前后SAS 評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，1） P＜0.05；與術(shù)前24 h 比較，2） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組術(shù)后6 h 46.88±8.28 21.35±5.221）2）例數(shù)60 60術(shù)前24 h 52.88±7.28 45.62±11.19術(shù)前0.5 h 58.41±6.45 25.87±4.271）2）

3.3 2 組出院時(shí)圍手術(shù)期胃腸道管理滿意度比較 見表4。

表4 2 組出院時(shí)圍手術(shù)期胃腸道管理滿意度比較

4 討 論

圍手術(shù)期胃腸管理是ERAS 重要的組成部分，手術(shù)前后患者需要一段禁食時(shí)間（尤其是接臺(tái)手術(shù)等待時(shí)間更長），期間因?yàn)閯?chuàng)傷疼痛和較長時(shí)間的禁食，以及對(duì)手術(shù)的不確定性及風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂，會(huì)出現(xiàn)饑餓、口渴、焦慮等臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：術(shù)前較長時(shí)間禁食禁飲可導(dǎo)致血糖下降，胰島素分泌減少，導(dǎo)致肌蛋白動(dòng)員、肝糖異生、脂肪分解增加等代償機(jī)制發(fā)生以補(bǔ)充能量來源，術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗，增加手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)，降低機(jī)體抗感染能力，因此，圍手術(shù)期積極有效的胃腸管理對(duì)手術(shù)成功有著十分重要的意義。術(shù)前一杯口感甚佳且能提供一定營養(yǎng)支持的飲料對(duì)降低手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后快速康復(fù)具有積極作用。目前普遍采取的經(jīng)口攝入方法有飲水、可樂、牛奶、運(yùn)動(dòng)飲料等清飲料，雖能解決口渴、饑餓及部分能量需求問題，但不能提供較全面的營養(yǎng)需求，而能夠提供足夠營養(yǎng)的“纖維勻漿膳食飲料包”“安素”等營養(yǎng)粉，單獨(dú)使用時(shí)其口味、口感患者接受度較差。本研究依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，結(jié)合ERAS理念，把中藥湯劑與纖維勻漿膳固體飲料混合，運(yùn)用于四肢骨折圍手術(shù)期患者的胃腸管理，旨在改善患者的腸內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)，既發(fā)揮了中藥湯劑活血化瘀兼調(diào)補(bǔ)氣血之功效，又能補(bǔ)充纖維勻漿膳固體飲料中的高能量營養(yǎng)物質(zhì)，將中醫(yī)“治未病”的理念與ERAS 有機(jī)融合，為圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合胃腸道管理提供新的思路。

本研究選取病例證屬氣滯血瘀兼氣血兩虛證，治以“四物湯”為主［7］，方中熟地黃，有填精補(bǔ)髓、滋陰養(yǎng)血之功效；輔以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)，既可助熟地黃補(bǔ)血之功，又可行經(jīng)除脈道之滯；赤芍、川芎辛散溫通，可行血海，開郁結(jié)，與當(dāng)歸相伍可暢達(dá)血脈、活血行滯，與熟地黃相伍可補(bǔ)血而不滯血。四藥合用補(bǔ)血活血，行滯止痛［8］。黨參補(bǔ)中益氣生津；黃芪補(bǔ)氣，行血，統(tǒng)血；枸杞子滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋健骨。全方共奏益氣養(yǎng)血，活血行滯止痛之效。方中諸藥除赤芍味苦外，其余以味甘為主，可增加飽腹感并緩解饑渴。組成成分均為藥食同源藥材［9］，確保了藥物使用的安全性。中藥能量包具有甚佳的口感，符合患者的需求，并能提供較為全面的營養(yǎng)支持，對(duì)饑餓、口渴、惡心、嘔吐等較有良好的緩解作用。術(shù)前術(shù)后患者焦慮情緒主要與患者對(duì)自身疾病缺乏認(rèn)識(shí)、對(duì)手術(shù)的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)感到擔(dān)憂，以及饑餓感帶來的不適等綜合因素疊加造成的，術(shù)后患者口渴、饑餓緩解后，再由護(hù)理人員輔以心理護(hù)理措施，能一定程度緩解患者焦慮情緒。

本研究的不足之處在于樣本量不足，只觀察單一證型，使用范圍較為局限。但中藥能量包應(yīng)用于四肢骨折圍手術(shù)期患者的胃腸管理，國內(nèi)外無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，值得進(jìn)一步探討研究。