化瘀通絡(luò)洗劑聯(lián)合功能鍛煉治療Mason Ⅰ、Ⅱ型橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位術(shù)后30例

張紀(jì)浩，黃劍云，張 平，王本海，鄭錦泉，張鑾弟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院，福建 福州 350108）

肘關(guān)節(jié)是人體上肢的重要關(guān)節(jié)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直并肩關(guān)節(jié)外展、手掌著地時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于過度外翻位，暴力由尺橈骨遠(yuǎn)端向近端反向傳導(dǎo)，可導(dǎo)致橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位，此類損傷屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，常伴有疼痛、肘外翻、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，極大地影響患者的正常生活［1-2］。近年來筆者采用化瘀通絡(luò)洗劑熏洗聯(lián)合功能鍛煉治療Mason Ⅰ、Ⅱ型橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位復(fù)位術(shù)后患者30 例，取得了較為滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《骨折》［3］進(jìn)行診斷和分型：① 有明確外傷史；② X 線片或CT 檢查提示橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位，其中橈骨頭骨折采用Mason 分類法進(jìn)行分型：Ⅰ型，骨折塊較小或邊緣骨折，無移位或輕度移位（＜2 mm）；Ⅱ型，邊緣骨折伴移位（≥2 mm），累及橈骨頭30%以上；Ⅲ型，橈骨頭粉碎性骨折；Ⅳ型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 18～60 歲；② 自愿參加本研究并簽署知情同意書，能夠堅(jiān)持隨訪，病例資料完整；③ 治療期間未使用與本研究無關(guān)的其他藥物、理療等干預(yù)措施，且患者依從性良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 合并嚴(yán)重創(chuàng)傷，或伴有神經(jīng)支配功能障礙，影響術(shù)后功能鍛煉；② 合并失血性休克、嚴(yán)重心肺疾病及消耗性疾病；③ 開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折。

1.4 一般資料 選取2017 年10 月—2022 年10 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院骨傷科門診和病房收治的Mason Ⅰ、Ⅱ型橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位患者70 例，治療期間2 組各有5 例因無法完成試驗(yàn)脫落，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30 例，2 組性別、年齡、患側(cè)、Mason 分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案（審批號(hào)：2023-kl-012），并在福建中醫(yī)藥大學(xué)科學(xué)技術(shù)處完成臨床試驗(yàn)注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：XB2022047）。

表1 2 組一般資料比較

2 方 法

2.1 治療方法 2組均行閉合復(fù)位及石膏固定，具體方法：患者取仰臥位，患肢肩關(guān)節(jié)外展約30°，一助手握住患側(cè)上臂向近端牽引，另一助手將患側(cè)前臂置于旋后位，并順勢(shì)拔伸牽引，持續(xù)2～3 min；術(shù)者雙手握住肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，雙手拇指放在尺骨鷹嘴頂部，在雙手四指用力向后、雙手拇指向前推壓的同時(shí)將患肘屈曲、內(nèi)收，即可復(fù)位；復(fù)位后將患肢置于中立位超腕關(guān)節(jié)石膏固定，時(shí)間3 周。

2.1.1 對(duì)照組 解除石膏固定后予功能鍛煉：以健側(cè)手輔助患側(cè)肘關(guān)節(jié)做屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，30 次為1 組，早晚各1 組，連續(xù)2 周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組功能鍛煉基礎(chǔ)上予以化瘀通絡(luò)洗劑熏洗?；鐾ńj(luò)洗劑出自《林如高骨傷驗(yàn)方歌訣方解》［4］，藥物組成：桃仁9 g，紅花6 g，當(dāng)歸尾9 g，川芎6 g，蘇木15 g，桑枝9 g，威靈仙15 g，伸筋草5 g，桑寄生15 g，續(xù)斷9 g，骨碎補(bǔ)15 g。用法：將中藥放入紗布包置于瓦罐中，加水約3 000 mL，浸泡30 min，武火煎沸后文火再煎30 min，加入黃酒60 mL 后停止煎煮；然后將藥液去渣倒入盆中，先用熱氣熏蒸患肘，調(diào)整患肘與藥液面的距離，以皮膚能耐受的溫度為宜；待藥液溫度降至約40 ℃（剛好不燙手）時(shí)，先以毛巾淋洗患肘，后將患肘浸泡藥液中約30 min。每日1劑，早晚各1次，連續(xù)2周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前、治療3周、治療5周、治療后7 周分別測(cè)量并記錄2 組患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)度。

2.2.2 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估 采用Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表［5］評(píng)估。該量表包括疼痛、運(yùn)動(dòng)（肘關(guān)節(jié)的屈伸范圍）、穩(wěn)定性以及日常活動(dòng)功能4 個(gè)指標(biāo)。其中疼痛分為無（45 分）、輕微（30 分）、中度（15 分）、嚴(yán)重（0 分）4 個(gè)等級(jí)；運(yùn)動(dòng)分為＞100°（20 分）、50°～100°（15 分）、＜50°（5 分）3 個(gè)等級(jí)；穩(wěn)定性分為穩(wěn)定（10 分）、中度穩(wěn)定（0 分）、不穩(wěn)定（0 分）3 個(gè)等級(jí)；日常活動(dòng)功能分為梳頭（5 分）、自己吃飯（5 分）、清潔會(huì)陰（5 分）、自己穿衣（5 分）、自己穿鞋（5 分）5 個(gè)方面。評(píng)分越高表明肘關(guān)節(jié)功能越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（±s）表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表2。

表2 2 組治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表2 2 組治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間比較，2） P＜0.05。

旋后/°2.83±2.52 41.17±6.111）44.67±9.911）74.17±5.941）2.33±2.54 41.00±5.931）70.67±9.631）2）80.83±1.901）組別例數(shù)對(duì)照組30觀察組30時(shí)間治療前治療3周治療5周治療后7周治療前治療3周治療5周治療后7周屈曲/°8.50±3.97 95.17±3.821）101.50±8.421）126.67±6.211）8.50±3.51 95.33±3.461）132.17±8.871）2）138.00±6.101）伸直/°-37.00±6.51-25.17±8.661）-21.50±10.601）-3.33±4.221）-38.50±6.45-26.50±8.521）-1.83±5.331）2）2.17±2.531）旋前/°1.33±2.24 34.67±5.561）39.17±7.801）72.67±5.041）1.00±2.03 34.33±5.831）72.00±5.951）2）79.50±4.221）

3.2 2 組治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間比較，2） P＜0.05。

總分27.00±11.42 71.83±15.731）84.17±13.961）94.67±9.191）26.17±11.72 70.83±15.541）95.83±6.311）2）99.83±0.911）組別例數(shù)對(duì)照組30觀察組30時(shí)間治療前治療3周治療5周治療后7周治療前治療3周治療5周治療后7周疼痛18.00±9.97 33.00±9.971）38.50±8.521）41.00±6.751）17.00±10.22 32.00±10.221）44.00±3.801）2）45.00±0.001）運(yùn)動(dòng)5.00±0.00 16.67±2.401）17.67±2.541）19.67±1.271）5.00±0.00 16.33±2.251）20.00±0.001）2）20.00±0.001）穩(wěn)定性4.00±2.03 9.17±1.901）9.83±0.911）10.00±0.001）4.17±1.90 9.50±1.531）10.00±0.001）2）10.00±0.001）日常生活功能0.00±0.00 13.00±3.111）18.17±3.341）24.00±2.031）0.00±0.00 13.00±3.371）21.83±3.341）2）24.83±0.911）

4 討 論

肘關(guān)節(jié)為復(fù)合關(guān)節(jié)，由橈骨頭、尺骨近端和肱骨遠(yuǎn)端組成，當(dāng)肘關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，常合并橈骨頭骨折、肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、尺骨鷹嘴骨折、尺骨冠狀突骨折、孟氏骨折、恐怖三聯(lián)征、Essex-Lopresti損傷等，臨床上除常規(guī)完善肘關(guān)節(jié)X 線片，還需借助CT 明確診斷。合并橈骨頭骨折的肘關(guān)節(jié)后脫位就屬于以上肘關(guān)節(jié)損傷中相對(duì)常見的一種。橈骨頭骨折愈合不良或伴有韌帶損傷，會(huì)破壞肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，出現(xiàn)慢性肘關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和退行性改變等后遺癥。橈骨頭骨折常采用Mason 分型，針對(duì)Ⅰ型骨折的治療一般予石膏外固定及早期功能鍛煉。對(duì)于Ⅱ型骨折的最佳治療方法尚存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為在Ⅱ型骨折中，骨折塊復(fù)位后移位≤2 mm，且不存在影響活動(dòng)的機(jī)械性因素，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無障礙，可保守治療；骨折塊經(jīng)過復(fù)位后，移位仍超過2 mm，或肘關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，應(yīng)手術(shù)治療。Ⅲ型骨折應(yīng)該選擇手術(shù)治療；Ⅳ型骨折應(yīng)先將肘關(guān)節(jié)復(fù)位，再依照治療其他3 型骨折的方法進(jìn)行治療［6-7］。創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)脫位并不少見，其發(fā)生率約占全身四大關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的一半，而肘關(guān)節(jié)后脫位占全部肘關(guān)節(jié)脫位的80%以上。單純肘關(guān)節(jié)后脫位在手法復(fù)位后，大多十分穩(wěn)定［8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：暴力等因素造成肘關(guān)節(jié)骨折脫位、筋脈損傷，加上手法復(fù)位的損傷和石膏制動(dòng)，引發(fā)肢體氣血津液運(yùn)行不暢，瘀血阻滯于內(nèi)，筋脈濡養(yǎng)不足，漸致筋骨萎弱，關(guān)節(jié)屈伸不利，故本病病機(jī)為肝腎不足，瘀血痹阻筋絡(luò)［9］?！墩w類要》云：“肢體損傷于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和。”骨傷科疾病治療的基礎(chǔ)是辨證施治，堅(jiān)持“骨與軟組織損傷并重，局部與整體兼顧，動(dòng)與靜相結(jié)合”的治療原則［10］?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“其有邪者，漬形以為汗”，最早提及湯液熏蒸浸洗之法。清代醫(yī)家吳尚先在《理瀹駢文》述及：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，其繼承和發(fā)揚(yáng)了熏蒸浸洗之法［11］。本研究選用南少林流派名老中醫(yī)林如高先生的骨傷驗(yàn)方化瘀通絡(luò)洗劑應(yīng)用已久，療效確切、可靠［12］。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、川芎、蘇木活血化瘀；桑枝、威靈仙、伸筋草祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)；桑寄生、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)強(qiáng)筋壯骨；川芎、桑枝等藥物上行而向外，因而尤擅治療上肢疾患。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡(luò)之效。本方通過熏蒸將藥物、熱力直接作用于患肘，配合適當(dāng)功能鍛煉，能有效減輕患肢疼痛，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：2 組患側(cè)肘關(guān)節(jié)于治療3周、治療5周、治療后7 周在屈曲、伸直、旋前、旋后活動(dòng)度數(shù)和Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分等方面均較治療前明顯改善；2 組治療3 周、治療后7 周上述指標(biāo)無明顯差異，治療5 周觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明觀察組改善情況明顯快于對(duì)照組。該治療方案能有效減輕肘關(guān)節(jié)疼痛，加速恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，是一種有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。