中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)肺癌術(shù)后患者心肺功能及生存質(zhì)量影響的Meta分析

蔣瑋婷，魏婷妤，蔣雅昕，李紫夢(mèng)，陳碧貞

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

肺癌是起源于支氣管黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤［1］。全球癌癥報(bào)告顯示：在全球惡性腫瘤發(fā)病率和病死率排名中，肺癌分別位居第二和第一位［2］。手術(shù)是中早期非小細(xì)胞肺癌患者最主要的治療手段［3］，盡管手術(shù)治療可提高肺癌患者生存率，但患者面臨著術(shù)后心肺耐力、肺功能下降等情況，易出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、焦慮、抑郁、乏力和咳嗽等癥狀，從而影響其生存質(zhì)量［4］。有研究證實(shí)圍手術(shù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善肺癌手術(shù)患者心肺功能、肌力等［5-6］，但臨床中多進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸等呼吸肌鍛煉，較少關(guān)注到患者作為一個(gè)統(tǒng)一整體，更需要全面的鍛煉。中醫(yī)傳統(tǒng)功法主要包括八段錦、六字訣、太極拳、易筋經(jīng)、五禽戲、氣功等，相對(duì)于其他訓(xùn)練，其不僅注重肺部呼吸功能鍛煉，且更加強(qiáng)調(diào)“意”“氣”“力”三者相結(jié)合，即意念、呼吸與肢體運(yùn)動(dòng)三者相互配合，相互促進(jìn)，對(duì)患者生理、心理健康皆大有裨益［7］。隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)發(fā)展的重視及大眾對(duì)中醫(yī)了解的增多，中醫(yī)傳統(tǒng)功法已逐漸被運(yùn)用于養(yǎng)生保健、慢性疾病康復(fù)等領(lǐng)域，并取得了較好療效［8-10］。但將其運(yùn)用于肺癌手術(shù)患者的研究仍處于探索階段，且各研究納入的樣本量相對(duì)較少，評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果也不盡相同。因此本研究采用Meta 分析評(píng)價(jià)中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)肺癌患者術(shù)后心肺功能、生存質(zhì)量的影響，為肺癌患者術(shù)后康復(fù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 對(duì)中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間從建庫(kù)日期至2023 年7 月6 日。中文檢索詞包括：“肺癌”“中醫(yī)傳統(tǒng)功法”“八段錦”“六字訣”“太極拳”“易筋經(jīng)”“五禽戲”“氣功”“健身氣功”“功法”等。英文檢索詞包括：“Lung Neoplasms”“Lung Cancer”“Baduanjin”“Liuzijue”“Taiji”“Yijinjing”“Wuqinxi”“Qigong”“Jianshenqigong”“Gongfa”等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 研究類型：納入的研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT），語(yǔ)言不限；② 研究對(duì)象：采取手術(shù)治療的肺癌患者，年齡、性別、種族、病程均不限；③ 干預(yù)方法：對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理與治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉，功法類型、頻次、療程不限；④ 結(jié)局指標(biāo)：6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWD）、肺功能［第1 秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）］、胸腔閉式引流管留置時(shí)間、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、肺癌患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-L）評(píng)分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；② 數(shù)據(jù)不全或無(wú)法獲取全文；③ 文獻(xiàn)類型為病例報(bào)告、綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道等；④ 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組增加了除中醫(yī)傳統(tǒng)功法以外的其他干預(yù)措施。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 2 名經(jīng)培訓(xùn)的研究者根據(jù)檢索策略進(jìn)行檢索；將檢索所獲文獻(xiàn)全部導(dǎo)入NoteExpress 軟件中，去除重復(fù)文獻(xiàn)；根據(jù)研究的納排標(biāo)準(zhǔn)閱讀文章的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩；全文閱讀初篩后的文章并進(jìn)行復(fù)篩，得到最終納入的文獻(xiàn)。2 名研究者交叉核對(duì)最終納入的文獻(xiàn)，若出現(xiàn)分歧，則請(qǐng)第3 位研究者共同定奪，統(tǒng)一意見(jiàn)。采用自行設(shè)計(jì)的“納入文獻(xiàn)基本特征表”對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取和匯總，內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施（類型、頻次及療程）、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)進(jìn)行評(píng)估，包括隨機(jī)分配、分配隱藏、研究者及受試者盲法、分析者盲法、結(jié)果報(bào)導(dǎo)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚7 個(gè)條目，分別以“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高”進(jìn)行條目評(píng)價(jià)，結(jié)果以偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖顯示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入RevMan 5.4 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)綜合分析，計(jì)量資料采用平均差（mean difference，MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示，各效應(yīng)量均采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分析變量結(jié)果指標(biāo)。首先通過(guò)χ2檢驗(yàn)與I2值判斷是否存在異質(zhì)性，若研究間無(wú)顯著異質(zhì)性（P≥0.1且I2≤50%），選用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量；若研究間異質(zhì)性較大（P＜0.1 且I2＞50%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)一步采用敏感性分析或亞組分析進(jìn)行探討，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選結(jié)果 檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得文獻(xiàn)590 篇，經(jīng)NoteExpress 去重后剩余468 篇文獻(xiàn)，通過(guò)閱讀題目和摘要后獲得40 篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后最終納入9 篇文獻(xiàn)，其中中文8 篇，英文1篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 9篇文獻(xiàn)均為RCT。共納入621 例肺癌手術(shù)患者，其中對(duì)照組310 例，試驗(yàn)組311 例；對(duì)照組采取圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理與治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加八段錦、六字訣、太極、氣功等其中一項(xiàng)中醫(yī)傳統(tǒng)功法進(jìn)行干預(yù)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)中，8 篇文獻(xiàn)［11-12，14-19］均采用隨機(jī)數(shù)字表法，1 篇文獻(xiàn)［13］采用分層區(qū)組設(shè)計(jì)；2 篇文獻(xiàn)［11，19］提及分配隱藏；5 篇文獻(xiàn)［11，14-15，18-19］提及盲法；納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整，無(wú)其他偏倚情況，為低風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)質(zhì)量偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見(jiàn)圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 2組6MWD 比較 4項(xiàng)研究［12，16-18］采用6MWD評(píng)價(jià)心肺耐力，共納入患者255 例。各研究間無(wú)顯著異質(zhì)性（I2＝4%，P＝0.37），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組6MWD高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝29.52，95%CI（20.36，38.69），P＜0.000 01］，見(jiàn)圖3。

圖3 2 組6MWD 比較

2.4.2 2 組FEV1及FVC 比較 3 項(xiàng)研究［11，18-19］測(cè)量了FEV1、FVC，共納入患者220 例。FEV1（I2＝27%，P＝0.25）及FVC（I2＝0%，P＝0.39）的研究間異質(zhì)性均較低，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組FEV1［MD＝0.21，95%CI（0.13，0.29），P＜0.000 01］及FVC［MD＝0.30，95%CI（0.15，0.45），P＜0.000 01］均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖4、圖5。

圖4 2 組FEV1比較

圖5 2 組FVC 比較

2.4.3 2 組胸腔閉式引流管留置時(shí)間比較 2 項(xiàng)研究［11，14］報(bào)告了肺癌患者術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間，共納入患者124例。各研究間具有顯著異質(zhì)性（I2＝81%，P＝0.02），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組胸腔閉式引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝-1.00，95%CI（-1.86，-0.13），P＝0.02］，見(jiàn)圖6。本組研究具有較高的異質(zhì)性，可能相對(duì)于馬春姣等［14］研究，汪佳等［11］研究中的常規(guī)護(hù)理增加了指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，由此造成了異質(zhì)性。

圖6 2 組胸腔閉式引流管留置時(shí)間比較

2.4.4 2 組SAS 及SDS 評(píng)分比較 3 項(xiàng)研究［12，16-17］采用SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分評(píng)價(jià)焦慮、抑郁情緒，共納入195 例患者。在焦慮方面，各研究間異質(zhì)性較低（I2＝0%，P＝0.46），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；在抑郁方面，各研究間異質(zhì)性較高（I2＝95%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-9.58，95%CI（-10.58，-8.58），P＜0.000 01］，見(jiàn)圖7；2 組SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝-4.44，95%CI（-9.97，1.09），P＝0.12］，見(jiàn)圖8。在SDS評(píng)分方面，各研究具有較高異質(zhì)性，考慮可能與各研究的干預(yù)強(qiáng)度、療程等有關(guān)。

圖7 2 組SAS 評(píng)分比較

圖8 2 組SDS 評(píng)分比較

2.4.5 2 組FACT-L 評(píng)分比較 3項(xiàng)研究［13，16-17］采用FACT-L 量表從肺癌問(wèn)題、軀體、情感、社交、功能狀況5 個(gè)維度評(píng)價(jià)生存質(zhì)量［20］，共納入患者211 例。各研究間具有顯著的異質(zhì)性（I2＝95%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示：試驗(yàn)組FACT-L 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝18.82，95%CI（7.59，30.05），P＝0.001］。見(jiàn)圖9。本研究組具有較高的異質(zhì)性，采用逐一剔除文獻(xiàn)法分析異質(zhì)性來(lái)源，當(dāng)去掉李群等［16］的研究，異質(zhì)性顯著降低（I2＝0%，P＝0.57），此時(shí)Meta 分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組FACT-L 評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD＝12.92，95%CI（10.16，15.69），P＜0.000 01］，結(jié)論不變，故判斷此文獻(xiàn)可能為異質(zhì)性來(lái)源，可能與該研究的干預(yù)類型、頻率、強(qiáng)度不同等有關(guān)。

圖9 2 組FACT-L 評(píng)分比較

3 討 論

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其最常見(jiàn)的治療手段，但因各種內(nèi)外因素，患者術(shù)后常出現(xiàn)心肺功能不佳、焦慮抑郁等影響生存質(zhì)量的問(wèn)題［21］。因此尋找有效的干預(yù)方法以增強(qiáng)肺癌手術(shù)患者術(shù)后心肺功能，提高身心健康水平和生存質(zhì)量至關(guān)重要。

3.1 中醫(yī)傳統(tǒng)功法能夠改善肺癌術(shù)后患者心肺功能 由于疾病、手術(shù)等原因，肺癌術(shù)后患者通常存在機(jī)體功能下降、肌力減弱、肺功能降低等情況，影響預(yù)后的改善［11］。有研究表明：運(yùn)動(dòng)療法能改善肺癌術(shù)后患者心肺功能，提高其生存質(zhì)量［22］。本研究中干預(yù)后試驗(yàn)組6MWD、FEV1及FVC 均優(yōu)于對(duì)照組，表明中醫(yī)傳統(tǒng)功法可改善肺癌術(shù)后患者的心肺功能。徐繼來(lái)［23］的研究也顯示八段錦改良運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高肺癌患者6MWD 和肺功能。中醫(yī)傳統(tǒng)功法作為一類有氧運(yùn)動(dòng)，一方面強(qiáng)調(diào)控制體內(nèi)氣息升降出入，提倡以膈肌主導(dǎo)的腹式深吸慢呼運(yùn)動(dòng)，起到了鍛煉呼吸肌力、增強(qiáng)肺通氣和換氣的作用，有利于提高患者肺功能水平；另一方面，配合動(dòng)作訓(xùn)練可刺激骨骼肌，不僅有效地鍛煉了四肢肌力，還可增加心輸出量和肌肉血流灌注量，降低血清中乳酸水平，改善機(jī)體抗氧化能力，從而提高患者心肺功能［11，16，24］。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)功法可促進(jìn)肺癌術(shù)后患者心肺功能的恢復(fù)。

3.2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法可縮短肺癌術(shù)后患者胸腔閉式引流管留置時(shí)間 肺癌術(shù)后留置胸腔閉式引流管意在排出胸腔內(nèi)積氣和積液。本研究中試驗(yàn)組術(shù)后置管時(shí)間短于對(duì)照組，表明中醫(yī)傳統(tǒng)功法可促進(jìn)肺組織復(fù)張，與功法鍛煉中遵循以意領(lǐng)氣、深吸慢呼的基本準(zhǔn)則有關(guān)。深吸慢呼的呼吸模式加大了膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，擴(kuò)大對(duì)胸腔擠壓程度，有利于積液、積氣的排出；且可鍛煉呼吸肌肌力，既提高了患者肺通氣量，減少無(wú)效腔氣量，又增加肺泡通氣量，改善了肺泡彈性，有利于患者肺復(fù)張［25］。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)功法可促進(jìn)肺癌術(shù)后患者肺復(fù)張，縮短胸腔閉式引流管留置時(shí)間，加速早期康復(fù)。

3.3 中醫(yī)傳統(tǒng)功法可緩解肺癌術(shù)后患者焦慮并提高其生存質(zhì)量 肺癌術(shù)后患者因自理能力下降，并由于經(jīng)濟(jì)、社交、并發(fā)癥等原因，焦慮、抑郁發(fā)生比例升高和生存質(zhì)量下降的程度遠(yuǎn)高于健康者，并與其生存率呈負(fù)相關(guān)［26］。本研究中試驗(yàn)組SAS 評(píng)分、FACT-L 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明中醫(yī)傳統(tǒng)功法可緩解肺癌手術(shù)患者焦慮狀態(tài)，提高其生存質(zhì)量；而2 組SDS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)改善抑郁效果不明顯，可能與鍛煉時(shí)長(zhǎng)較短，而抑郁心境需要較長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)才能顯著改善有關(guān)。有研究顯示：中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉可以疏通全身經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，滋養(yǎng)臟腑；并可疏肝解郁，改善負(fù)性情緒，最終達(dá)到正氣盛而病邪消［27］。同時(shí)，中醫(yī)傳統(tǒng)功法注重對(duì)呼吸的掌控，可提高患者迷走神經(jīng)張力和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力，降低交感神經(jīng)活性，緩解負(fù)性情緒。當(dāng)患者氣血陰陽(yáng)達(dá)到平衡，生理、心理狀況得到改善，康復(fù)信心和主動(dòng)性即可得到提升，生存質(zhì)量則隨之提高。因此，中醫(yī)傳統(tǒng)功法可改善肺癌術(shù)后患者焦慮情緒，促進(jìn)其社會(huì)功能、生存質(zhì)量的良性轉(zhuǎn)變。

綜上所述，中醫(yī)傳統(tǒng)功法可有效提高肺癌術(shù)后患者心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，緩解焦慮情緒，改善生存質(zhì)量，但對(duì)抑郁改善程度不顯著。由于本研究納入的文獻(xiàn)所采取的運(yùn)動(dòng)處方不盡相同，其具體類型及鍛煉頻次等各有差異，且納入樣本量較小，未進(jìn)一步一一比較分析，故存在一定的局限性。因此，在今后研究中，需進(jìn)行更多高質(zhì)量的大型研究試驗(yàn)，對(duì)不同功法、鍛煉頻次、療程、活動(dòng)量進(jìn)行比較分析，以優(yōu)選對(duì)肺癌術(shù)后患者最適宜的中醫(yī)傳統(tǒng)功法方案。