中醫(yī)辨證治療前庭性偏頭痛的多中心前瞻性隊列研究*

劉 寅，艾春玲，李秀玲，王彥紅，劉艷華，項 顆，孫 莉△

1 吉林省中醫(yī)藥科學院，吉林 長春 130021； 2 長春市中醫(yī)院，吉林 長春 130052；3 長春市中心醫(yī)院，吉林 長春 130051

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是臨床常見疾病之一，年患病率為0.9%［1］。VM 在女性患者中更為多見，男女患病比例約為1∶5［2］。由于該病常反復發(fā)作，且較難治愈，患者多合并失眠、恐懼、焦慮等其他癥狀，嚴重影響患者的日常生活質量［3］。目前，多項臨床研究表明，中醫(yī)藥在治療VM 方面具有獨特優(yōu)勢，但此類研究多為隨機對照試驗，在中醫(yī)藥復雜干預的療效評價中存在一定的局限性［4］，中醫(yī)辨證論治的優(yōu)越性未能得到充分體現(xiàn)。因此，本研究采用多中心前瞻性隊列研究方法，觀察中醫(yī)辨證治療VM 的臨床療效，并進一步探討臨床用藥規(guī)律?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料依據(jù)是否采用中醫(yī)辨證治療為暴露因素選取2020 年5 月至9 月就診于吉林省中醫(yī)藥科學院第一臨床醫(yī)院（中藥組78 例，西藥組12 例）、長春市中醫(yī)院（中藥組45 例，西藥組9 例）及長春市中心醫(yī)院（中藥組0 例，西藥組53 例）的共197 例VM 患者，分為中藥組123 例與西藥組74例。中藥組中男38 例，女85例；年齡27～69歲，平均年齡（43.78±12.34）歲；平均病程（116.48±16.15）個月。西藥組中男29 例，女45 例；年齡24～73歲，平均年齡（42.53±13.46）歲，平均病程（109.43±19.57）個月，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合VM診斷標準［5-6］者；2）中醫(yī)辨證為風痰上擾證、陰虛陽亢證、肝火上炎證、肝膽濕熱證、氣血虧虛證、肝胃不和證［7］者；3）年齡18～80歲者；4）本研究所有患者簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：JLSZKYLL2020012）。

1.3 排除標準排除：1）合并嚴重心腦血管或精神心理疾病者；2）孕婦、哺乳期婦女；3）拒絕簽署知情同意書或不能配合研究者。

1.4 治療方法全部患者均給予基礎治療及健康宣教，主要包括：控制血糖、血脂、血壓等基礎疾病治療。對患者及家屬進行健康宣教，指導患者保持良好的作息規(guī)律、適當運動、調整自身情緒、減少壓力等。

1.4.1 西藥組 參照《前庭性偏頭痛診療多學科專家共識》（2019）［8］中的推薦意見進行治療。

1.4.2 中藥組 僅選擇中藥湯劑或中藥配方顆粒辨證治療。1）風痰上擾證：祛風化痰，健脾和胃、安神定眩，方藥為半夏白術天麻湯加減；2）陰虛陽亢證：鎮(zhèn)肝熄風，滋陰潛陽、安神定眩，方藥予以鎮(zhèn)肝熄風湯加減；3）肝火上炎證：平肝潛陽，清火熄風、安神定眩，方藥為天麻鉤藤飲加減；4）肝膽濕熱證：清利濕熱、疏利肝膽、安神定眩，方藥為龍膽瀉肝湯加減；5）氣血虧虛證：補益氣血，健運脾胃、安神定眩，方藥為八珍湯加減；6）腎精不足證：補腎填精，充養(yǎng)腦髓、安神定眩，方藥為地黃飲子加減；7）肝胃不和證：調和肝胃、安神定眩，方藥為加味半夏瀉心湯；8）其他證候：根據(jù)患者實際情況辨證用藥加減。

兩組患者均連續(xù)用藥治療12周，在治療第4、8、12 周進行隨訪，隨訪方式包括門診定期復診與電話隨訪，由專人負責。隨訪內容包括患者眩暈發(fā)作情況與相關量表評分，監(jiān)測心電圖、血、尿常規(guī)、肝腎功能及服藥后是否存在不良反應等。若患者無法按時復診，采用電話方式進行隨訪。

1.5 觀察指標

1.5.1 眩暈復發(fā)率 隨訪期間出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作次數(shù)累計3 次及以上者，視為眩暈復發(fā)。發(fā)生次數(shù)由患者自行記錄，臨床醫(yī)生根據(jù)患者記錄信息進行判定，發(fā)作時間超過5 min 為有效次數(shù)，記1 次，未超過5 min 不計入發(fā)作次數(shù)，兩次發(fā)作時間間隔需超過6 h，若未超過則記為1次。

1.5.2 眩暈殘障量表評分（dizziness handicap inventory，DHI）［9］評定眩暈對患者生活影響的嚴重程度，由25 個問題組成，共3 個評分等級，依次為否定（0 分）、良好（2 分）及肯定（4 分），總分100分。

1.5.3 眩暈嚴重程度評分 采用視覺疼痛評分（visual analogue score，VAS）評價患者眩暈嚴重程度，分值范圍0～10 分，無癥狀計0 分，癥狀最重計10 分，由臨床醫(yī)生對標記的位置進行分數(shù)判定。

1.5.4 中藥使用頻率 基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）導出中藥組門診處方，將信息錄入至“中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）”，應用軟件“數(shù)據(jù)分析”模塊統(tǒng)計中藥使用頻率，并將藥物頻次按照從大到小順序排列導出。

1.6 統(tǒng)計學方法全部數(shù)據(jù)錄入EpiData 3.1，采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)若服從正態(tài)分布，采用成組設計資料的t檢驗，不服從正態(tài)分布，則采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪完成情況共有164例患者完成3次隨訪，兩組不同隨訪時間點的病例隨訪情況見表1。

表1 兩組隨訪情況比較

2.2 眩暈復發(fā)情況治療第8、12 周中藥組眩暈復發(fā)率較西藥組降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組眩暈復發(fā)情況比較［n（%）］

2.3 DHI及VAS評分治療后第4周，西藥組DHI、VAS評分改善情況優(yōu)于中藥組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療第8、12周，DHI、眩暈嚴重程度評分改善情況中藥組均優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組DHI及VAS評分比較（）分

表3 兩組DHI及VAS評分比較（）分

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2.4 中藥使用頻率共收集門診處方273 首，涉及中藥76 味，頻次≥100 次的有29 味藥，前10 位（頻次≥150 次）的中藥依次為天麻、法半夏、柴胡、茯神、遠志、茯苓、酸棗仁、煅龍骨、珍珠母、黃芩。見表4。

表4 中藥使用頻率（頻次≥100）

3 討論

研究顯示，VM 是僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈的第二大類發(fā)作性眩暈疾?。?0］，但由于其臨床表現(xiàn)多樣化，病因病機復雜，患病率往往被低估［11］。此外，VM 尚無特異性的輔助檢查手段，多數(shù)患者前庭功能及聽力學檢查多無異常［12］，為臨床診斷及鑒別帶來了巨大困難。在治療方面，因其缺乏特異性藥物，所以多參照偏頭痛治療方案，急性發(fā)作期主要以曲坦類或前庭抑制劑［13］為主，緩解期治療則可選用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、抗癲癇藥或抗焦慮抑郁藥物等［14］。但現(xiàn)有的研究中多以小樣本的隨機對照試驗或回顧性研究為主［15］，缺少大數(shù)據(jù)的研究證據(jù)支持，藥物治療的國際共識仍未統(tǒng)一，尚無法為臨床診療提供有效的治療方案。

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將VM 歸屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。中醫(yī)的特色在于“整體觀念、辨證論治”，“同病異治”是“辨證論治”的重要體現(xiàn)，也是VM 中醫(yī)辨證治療的理論基礎。本研究通過開展VM 多中心、前瞻性隊列研究，研究結果顯示眩暈復發(fā)率方面，除治療第4 周西藥組低于中藥組外，治療第8、12 周中藥組均優(yōu)于單純西藥治療，并且隨著病程的逐漸延長，優(yōu)勢越顯著。DHI 及眩暈嚴重程度評分結果治療第4 周時西藥組改善情況優(yōu)于中藥組，但兩組之間無統(tǒng)計學差異，而治療第8、12周時，中藥組顯著優(yōu)于對照組。這一方面表明西藥組能夠在短期內改善患者眩暈或頭暈癥狀，但隨著治療時間的延長，遠期療效不及中藥治療。因此，提示臨床治療VM 時切勿急功近利，應選擇合理的治療周期，充分發(fā)揮中醫(yī)藥遠期治療的優(yōu)勢，對于改善臨床癥狀及預防復發(fā)有著重要意義。

本研究通過中醫(yī)傳承輔助平臺對收集的273首中藥處方進行分析，使用頻次前10 位的中藥依次為天麻、法半夏、柴胡、茯神、遠志、茯苓、酸棗仁、煅龍骨、珍珠母、黃芩。從性味歸經(jīng)來看，諸藥多歸于心、肝、脾經(jīng)，以味甘、淡、平為主。眩暈發(fā)病與情志存在密切關系。故藥物多以養(yǎng)心、寧心、疏肝、醒脾為主，從情志調節(jié)角度著手，預防眩暈疾病復發(fā)。天麻有平肝熄風止痛之功，半夏有燥濕化痰，止嘔降逆之效。藥理研究證明，天麻與半夏合用時具有使天麻素含量增加，改善微循環(huán)缺血，促進受損腦組織恢復的作用［16-18］。柴胡性具有疏解肝郁，調暢氣機之功［19］。茯神、茯苓皆走心脾經(jīng)，與茯苓相比較，茯神寧心、安神之效更為顯著。遠志，辛溫行散，可開心氣之郁結，又有安神寧志之功。酸棗仁可養(yǎng)心之陰，益肝之血，其含有豐富的氨基酸、生物堿及微量元素，能夠緩解心煩、驚悸等癥狀［20］。煅龍骨、珍珠母均為重鎮(zhèn)安神要藥，對改善患者睡眠、調整情緒具有顯著作用。黃芩清熱燥濕，瀉火解毒，在天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯與半夏瀉心湯中均有涉及。藥理學研究顯示，其主要成分黃芩苷能夠通過抑制與炎癥相關的GSK3β/NF-κB/NLRP3 信號的激活減輕炎癥，減少神經(jīng)元凋亡，促進神經(jīng)元發(fā)育成熟，從而對神經(jīng)元起到保護作用［21-22］?？v觀整體用藥規(guī)律，多以安神之品為主，一則“安神志”，使心神寧，氣機暢，神安可寐，二則“安神明”，眩暈發(fā)病，與神明失用關系密切，安神之法貫穿治療始終，分清主次，及時止損，方能有效預防眩暈疾病的復發(fā)。

本研究中尚存在不足之處，一是兩組樣本之間差距較為懸殊，主要與臨床中心的選擇相關，其中2 家中心為中醫(yī)院，1 家為西醫(yī)院，多以中藥治療為主，可能對臨床研究結果產(chǎn)生一定影響；二是眩暈復發(fā)情況的記錄，VM 屬發(fā)作性眩暈疾病，個體之間發(fā)作特點差異較大，很難統(tǒng)一標準進行界定，而采用患者自行記錄的方式同樣存在不確定性，從而影響總體結果。未來的研究中需進一步擴大樣本數(shù)量，規(guī)范VM 中醫(yī)臨床療效評價方法，以期為臨床提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，中醫(yī)辨證治療VM 在改善眩暈癥狀，控制眩暈復發(fā)方面優(yōu)勢明顯，但起效速度方面不及西藥治療。臨床用藥以疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神為主，安神之法應貫穿治療始終。