司國民教授基于氣、血、水、毒理論辨治血管性癡呆*

常 慧，史宏碩，司國民

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000： 2 山東省立醫(yī)院，山東 濟南 250000

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由于自身存在的腦血管疾病或其他危險因素導(dǎo)致腦血管損傷，從而出現(xiàn)記憶、學(xué)習(xí)、認(rèn)知功能受損的癡呆綜合征。導(dǎo)致我國人群癡呆的主要原因中，VD 僅次于阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）［1］，該病除了需要長期治療陪護外，還可能引起精神疾病［2］，對患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)的影響也不可忽視。

司國民教授，博士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)，師承李克紹，是山東傷寒流派主要傳承人。司國民教授通仲景之學(xué)，長于治療腦病，從事臨床工作三十余年，起沉疴，消痼疾，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，創(chuàng)新性地提出從氣、血、水、毒角度對VD進行分期辨治，療效確切。余有幸隨司國民教授跟師學(xué)習(xí)，援疑質(zhì)理，現(xiàn)將司國民教授臨床辨治VD的經(jīng)驗總結(jié)整理如下，與同道共勉。

1 氣、血、水、毒理論

1.1 生理上同源化生氣、血、水為維持人體陰陽平衡，周流不息的基本物質(zhì)。人體之氣，主要由腎之先天之氣、脾胃運化之水谷精氣及肺所攝納的外界清氣相輔生成，同時也與其他諸臟關(guān)系密切?！鹅`樞·決氣》篇［3］217云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！焙筇熳跉饣?，多來自中焦倉廩之官運化的五谷精微。氣是人體生命活動之根，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”［3］226，人之生死，首賴于氣。血為充養(yǎng)脈管，營養(yǎng)滋潤的赤色流動物質(zhì)，氣血化生源于脾胃中土，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”［3］474，血行脈中，周身流布，環(huán)行不休，濡養(yǎng)全身。水指津液，行于脈中，共構(gòu)為血，行于脈外，滋潤濡養(yǎng)周身肌肉關(guān)節(jié)孔竅。《靈樞·五癃津液別》篇曰：“津液各走其道，故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液?！惫是逑\表易行者為津，稠厚入里難散者為液，淺至肌表，深入臟腑，調(diào)節(jié)機體陰陽?！独m(xù)醫(yī)斷》中說：“凡入口者，不出乎飲食之二，化為三物，常則循行為養(yǎng)，變則停滯為病?！睔?、血、水同源化生，均來自脾胃運化之水谷精微。氣、血、水功能上相互為用，氣可推動溫煦有形之血、水，血、水可載無形之氣，三者一源而生，互相為用，可令皮膚充盈潤澤，神識清晰敏捷，臟腑陰陽平衡。

1.2 病理上遞進互噬

1.2.1 氣病及血 《黃帝內(nèi)經(jīng)》［3］229載：“邪之所湊，其氣必虛。”諸病初始多病在氣，正氣虛損，機體失于固護，陰陽失調(diào)，內(nèi)邪易生。氣虛則溫煦式弱，推動力微，行血乏力，血運滯緩，久而成瘀；氣虛攝血無力，血運失司，游溢脈外，多見衄血。

1.2.2 血壅水盛 “血不利則為水”，血分既病，可累及水分，血流滯緩，津液布散不暢，不循常路，外泄停聚，病為痰飲。唐容川在《血證論》［4］中也指出：“病血者，未嘗不病水；病水者，亦未嘗不病血也。”血與津液均可載氣，病在血分、水分又可反噬至氣，血虛則氣失其依托，失血亡津液可使氣隨血與津液外泄，氣隨血脫，氣隨津脫。

1.2.3 濁毒藏絡(luò) 病久正氣虛耗太過，痰瘀等病理產(chǎn)物橫生，藏于絡(luò)中，反阻氣機，痼于人體，久不能化。此階段氣、血、水均失其常態(tài)，日久導(dǎo)致臟腑功能失常，經(jīng)絡(luò)受阻，氣運血行不暢，人體產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物難循常路排出［5-6］，病久痰濁瘀血由經(jīng)脈臟腑入絡(luò)化生濁毒，損傷人體。

2 氣、血、水、毒與VD辨證

司國民教授認(rèn)為，VD 由輕到重的進展過程與氣、血、水、毒理論密切相關(guān)。

VD 前期，病在氣分，多呈虛證。人體正常氣機失其平衡，推動溫煦功能失調(diào)，無力助化血行，血液難以運送至腦中各細(xì)小血管，主要表現(xiàn)為一過性暈眩，記憶力減退，輕度健忘，認(rèn)知功能輕度受損，日常生活尚可自理，一般不伴有器質(zhì)性改變。

VD 早期，病在血分，多呈虛實夾雜之證。氣虛則血行動力乏源，血運瘀滯緩慢，難以濡養(yǎng)腦中微小血管，形成腦內(nèi)小缺血灶，久之形成梗死灶、多發(fā)腔隙灶；血失固攝，溢出脈外，可見腦內(nèi)微出血灶。長期腦部小血管缺血會導(dǎo)致腦灌注下降，腦白質(zhì)缺血受損，可致大腦神志受損［7-8］。臨床主要表現(xiàn)為中度記憶缺損、遺忘、認(rèn)知功能中度障礙，日常生活需要督促。

VD 中期，病在水分，亦呈虛實交雜之證。津血同源，腦內(nèi)病血日久，津液不循常路，外溢停聚可化為痰濁水濕?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦內(nèi)缺血日久，AQP4與MMP-9蛋白過表達，可使JAM-1及Occludin蛋白大量降解［9］，此外，星形膠質(zhì)細(xì)胞在缺血環(huán)境下也易胞體腫脹，內(nèi)容物流失［10］。以上均可導(dǎo)致炎性物質(zhì)釋放，破壞血腦屏障，腦中水液電解質(zhì)代謝失衡，久之可引起血管源性腦水腫，影響認(rèn)知功能。臨床表現(xiàn)為重度記憶缺損，判別能力嚴(yán)重下降，認(rèn)知功能重度受損，日常生活需要幫助。

VD 晚期，已入絡(luò)脈，濁毒壅盛，多呈極虛極實之候。氣虛久病，正氣虛耗，陽氣式微，瘀血痰濁阻于腦竅，可致腦部功能紊亂。氣、血、水運行失司，病理產(chǎn)物難循常路外泄，長期積聚，頑痰痼瘀，久而入絡(luò)，化為濁毒。影像下可見腦內(nèi)大面積梗死灶及出血灶、腦水腫、腦白質(zhì)病變［11］，或可見腦萎縮［12］。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重記憶喪失、不識人物、生活不能自理，甚者可見抽搐神昏。

3 從氣、血、水、毒理論論治VD

VD 多為本虛標(biāo)實之證，本虛是指正氣式微，標(biāo)實是指痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物。此病病情遷延，輕重各異，故司國民教授臨床以扶正祛邪為治療大法，從氣、血、水、毒角度進行分期辨治。

3.1 病在氣分VD 前期，病在氣分，此期臨床多見虛證，尚無病理產(chǎn)物生成，以一過性癥狀及輕微遺忘為主要表現(xiàn)。司國民教授認(rèn)為，VD 前期多見正氣虛損，當(dāng)以益氣健脾，行氣通竅為主，臨床上自擬益氣健腦湯（藥物組成：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、五味子、升麻、柴胡、石菖蒲、遠(yuǎn)志、紅景天）治療。黃芪為補氣要藥，稟地和平之土味，入脾可養(yǎng)胃氣，促進脾胃運化以滋養(yǎng)元氣，善補后天之氣，《本草經(jīng)解》認(rèn)為黃芪氣味甘溫，可補形益精之不足。黨參補中益氣，長于補中氣，與黃芪同用，補氣之力倍增。白術(shù)、茯苓健脾扶中，補益中焦，使氣有源生化，順合春生之令。柴胡“能提下元清氣上行”，升麻可“升陽氣于至陰之下”，二者相配，輕清升散，行舟楫之力，升舉下陷之陽氣，引后天胃氣上行，布于頭面，濡養(yǎng)腦竅。氣之主肺也，氣之根腎也，氣虛可致脫陷，五味子五味具備而補不足，為上品固脫佳藥，后世言其入肺、腎二經(jīng)，上行生津止渴而斂肺金，下行強陰益精而養(yǎng)羸瘦?！侗静菥V目》［13］載：“紅景天祛邪惡氣，補諸不足”，可補可行，益氣活血通脈，司國民教授常用紅景天補氣，緩解腦缺血，改善腦循環(huán)，療效甚佳。研究證明，紅景天苷可通過提高某些神經(jīng)營養(yǎng)因子及抗凋亡因子的蛋白表達，抑制軸突生長抑制因子及其受體的蛋白表達，從而降低腦內(nèi)神經(jīng)損傷，起到一定的神經(jīng)保護作用［14］。遠(yuǎn)志、石菖蒲配伍由來已久，兩者相須為用，可通九竅，益智慧。研究表明，遠(yuǎn)志主要成分遠(yuǎn)志皂苷、山酮、寡糖酯和石菖蒲主要成分α-細(xì)辛醚、丁香酚、β-細(xì)辛醚，均可改善癡呆癥狀，兩藥并用后，活性物質(zhì)作用增強，可通過抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡、改善膽堿能系統(tǒng)、促進突觸可塑性、調(diào)節(jié)Tau 蛋白去磷酸化等機制改善記憶功能。縱觀全方，可使中氣充盛，氣機沖和，力達諸脈，神明漸清。

3.2 病在血分VD 早期，病在血分，氣虛無力攝血，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血久而化瘀，虛實夾雜，瘀于經(jīng)脈臟腑之間，治療以補血活血，化瘀通脈為主。臨床司國民教授多用補陽還五湯合通竅活血湯加減（藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍、麝香、紅花、防風(fēng)、枳殼）治療。司國民教授倡此期重用黃芪，臨床可用至45 g，甚者可用至60 g，補氣之力盛，推動血行，使瘀血去而腦竅通，配伍少量枳殼防黃芪重用壅滯之虞。當(dāng)歸，血藥也，既可補血，又可活血，黃芪與之5∶1 相配而成當(dāng)歸活血湯，黃芪數(shù)倍于當(dāng)歸，以無形之氣補有形之血，氣血雙補，兼以活血，使補而不滯。丹參味苦、性微寒，入心肝二經(jīng)，安心神而定魄志，通血脈而磨癥堅，亦補亦瀉，功同四物，可化瘀而不傷正。研究表明，丹參可通過多成分、多靶點和多途徑調(diào)控VD，而其中所含丹參酮ⅡA 發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用，調(diào)節(jié)腦內(nèi)氨基酸含量，防止神經(jīng)受損［15-17］。川芎為氣中血藥，可引氣血上行，通陰陽氣血，與當(dāng)歸、赤芍共成角藥，可使活血之力更甚。離經(jīng)之血已失其濡養(yǎng)作用，還阻礙血液化生運行，活血后不應(yīng)忽視祛除離經(jīng)之血。麝香為此方要藥，味辛性溫，為諸香之最，透達內(nèi)外，可使經(jīng)脈之中癥瘕血痹無所遁形。研究表明，麝香酮可提高胸主動脈對45Ca 的攝取量，增加細(xì)胞內(nèi)可用鈣來提高學(xué)習(xí)記憶能力，還可促進腦內(nèi)SOD 含量升高，抑制MDA 含量，緩解缺血、缺氧造成的腦損傷［18-19］。紅花行瘀之效甚佳，與麝香合用，可入微小經(jīng)脈，清離經(jīng)之血，加強通脈化瘀之力。防風(fēng)味辛性溫，東垣言其合“風(fēng)升生”之勢，引藥力上行不怠，又為潤劑，似雨露甘霖，滋脈潤絡(luò)而防諸藥之辛燥；它可與黃芪、赤芍，共成黃芪赤風(fēng)湯，此方源自王清任的《醫(yī)林改錯》。司國民教授認(rèn)為VD 此期病在血分，虛瘀并見，此方扶正祛邪并舉，可溝通人體內(nèi)外陰陽，王清任譽其可使“周身之氣通而不滯，血活而不瘀?！保?0］觀全方之貌，補而不留滯，化瘀不傷正。可臨證靈活加減，若瘀阻日久，常加蟲類藥如地龍、全蝎、蜈蚣以加強其通絡(luò)作用；若頭痛目眩重，可加用天麻、石決明、鉤藤以熄風(fēng)止痛，改善腦內(nèi)微小血管循環(huán)，緩解腦缺血癥狀。

3.3 病在水分VD 中期，病在水分，多見水濕停聚，痰濁內(nèi)生，虛實并見，病理產(chǎn)物猶在經(jīng)脈臟腑。司國民教授認(rèn)為氣虛運化無力，痰濁水濕停聚，反致陽氣阻遏，無力行水。此期當(dāng)以溫陽為先，一暖腎陽，補命門之火，火盛而水沸，水飲得溫則痰濁陰凝自化；二助脾陽，補益中焦，使脾得健運胃氣充盛，運化水濕，防痰濁再生之弊。臣以通竅化痰之藥，消頑痰，祛膠黏，痰濁去則神明得復(fù)。佐以潔凈府、去菀陳莝之藥，開痰濁下行之路，引其自下排出。治療應(yīng)以溫陽通竅，化痰降濁為主，臨床自擬補陽降濁湯（藥物組成：益智仁、肉蓯蓉、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、鵝不食草、石菖蒲、青礞石、白芍、大黃、沉香）治療。肉蓯蓉氣味俱濁，主降，可溫補腎陽，興命門之火；益智仁屬姜科植物，其果實味辛、性溫，可溫脾暖腎，李中梓言其：“逐脾胃之寒邪，而土得所勝，則腎水無相克之虞矣”［21］；兼以黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾利水，坐鎮(zhèn)中土。腎陽得溫，助生脾陽，中下焦陽氣上升，若霧露之溉，可溫化水濕痰濁，又可絕痰濁陰凝再生之源。桂枝味辛性溫，可發(fā)散，和營通衛(wèi)，又可引陽氣遍布人體內(nèi)外，使氣血津液周身環(huán)行不息。鵝不食草可散風(fēng)寒，除濕痹，多用于治療鼻淵，司國民教授認(rèn)為，其味辛性溫，入手太陰肺經(jīng)，可溫通腦氣，利九竅，對治療腦病同樣效佳。研究表明，鵝不食草可通過介導(dǎo)信號通路，改善腦內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少炎癥因子含量，從而保護神經(jīng)，促進腦功能恢復(fù)，佐以石菖蒲可加強通利腦竅之力［22-23］。青礞石長于蕩滌伏匿宿痰，與鵝不食草、石菖蒲同用，可攻逐腦內(nèi)頑痰膠結(jié)。沉香性沉主下，可納氣歸腎，降逆下氣，調(diào)暢氣機，引痰濁下行，防閉門留寇之弊。白芍一可潔凈府以利水氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂白芍“利小便”；二可柔肝斂陰，清風(fēng)木之枯燥，防溫陽燥熱傷陰。大黃味苦性寒，蕩滌腸胃，瀉熱通便，可使腦中痰濁走腸腑下行。諸藥配伍，攻補并舉，溫腎陽以助脾陽，通腦竅以滾宿痰，引下行以消痰凝。

3.4 濁毒壅盛VD 晚期，氣、血、水病久，痰瘀等病濁蓄積體內(nèi)，漸入絡(luò)脈，濁毒內(nèi)生，正虛毒盛，極虛極實，治療當(dāng)以回陽通絡(luò)，醒神開竅為主。司國民教授自擬回陽化毒湯（藥物組成：附子、干姜、肉桂、黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、防己、全蝎、僵蠶、大黃、甘草）治療。附子善入氣分，為陽中之陽，溫腎水，暖命門，黃元御稱其：“走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根”［24］，長走而不守，為回陽救逆第一品藥；肉桂善入血分，引火歸元，守而不走，溫補命門，桂附配伍，氣血并補，一走一守，相約相制，補命門之火力更甚。干姜味辛性溫，守中散寒，可暖脾胃，調(diào)陰陽，與附子相配，命門之火生養(yǎng)脾胃之陽，脾胃之陽反哺命門之火，其助陽之力更勝。人參甘潤，可緩附、桂、姜燥烈之氣，辛潤相配，剛?cè)岵?，陰陽有序，利其助陽生髓。此以四逆湯為底，回陽救逆，補火助陽。《本草綱目》有：“附子無干姜不熱，得甘草則性緩，得桂則補命門”［25］之說。五藥合用，回陽救逆，補命門火，助后天陽，陽盛則腎水溫，水沸得行。氣行則血行，治痰先治氣，人參、白術(shù)、茯苓、甘草為四君子湯，為補氣第一方，和中補土，扶正益氣，救后天胃氣。防己為陽中之陰，于經(jīng)絡(luò)無所不入，與黃芪并用，驅(qū)風(fēng)行水，不忘益氣固表，可祛風(fēng)不傷正，補氣不戀邪，還可防驟脫之虞。濁毒形成日久，病久入絡(luò)，草木之性難達絡(luò)梢，需用蟲類藥搜風(fēng)剔絡(luò)，全蝎長于搜風(fēng)通絡(luò)，僵蠶擅祛風(fēng)化痰［26］，二藥配伍，可借其走竄攻沖之性，入絡(luò)梢，搜頑痰，剔痼瘀，去濁毒，使陽氣可達脈絡(luò)末梢，引血引水濡養(yǎng)血脈，與上述扶正補益之藥并用，通脈絡(luò)而不傷正。大黃引痰瘀下行，擅降濁陰，使?jié)岫居新房沙?，此外，大黃苦寒，還可防此方性熱太過。甘草可減輕藥物毒性，防回陽峻烈之藥傷陰耗氣之弊?？v觀全方用藥，可使先后天陽氣得復(fù)，周身氣機升降有序，陽氣升則津血行，入絡(luò)梢則濁毒窮，陰陽和則神明清。

4 小結(jié)

氣、血、水生理上同源化生，病理上層疊遞進，相互為患，由虛到實，虛實同病，久之入絡(luò)，化生濁毒。虛乃癡呆之本，痰濁瘀血為其標(biāo)，治療時應(yīng)在祛邪的同時注意扶正。司國民教授認(rèn)為，黃芪益氣之力可比諸參，且壅滯之弊不顯，補而不滯，氣行可推動、溫煦體內(nèi)血與津液流動布散，使痰濁得清，瘀血得化，對腦小血管病變大有裨益，故多用于治療VD。現(xiàn)代研究表明，黃芪中所含黃芪多糖具有修復(fù)腦內(nèi)海馬CA1 區(qū)受損神經(jīng)元的功能，可提高學(xué)習(xí)記憶能力。