益腎五苓湯聯(lián)合血液透析治療尿毒癥52 例*

趙紫杰，張 坤，余冠華，龔睿瓊，王 雀，宋世超

太和縣中醫(yī)院，安徽 太和 236608

尿毒癥是各類慢性腎病終末期出現(xiàn)的臨床病癥，該病患者的腎功能受損嚴(yán)重，體內(nèi)毒素不能排出，出現(xiàn)胸悶、乏力，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)心力衰竭、高鉀血癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾障礙等，威脅患者的生命安全［1］。近年來，我國(guó)尿毒癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，血液透析是當(dāng)前延緩尿毒癥發(fā)展的有效手段，能緩解病情，但血液透析會(huì)減少患者尿量，影響殘存的腎功能［2］。近些年，我國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展迅速，被臨床廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥講求辨證施治，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，且不會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體電解質(zhì)水平［3］。本研究將益腎五苓湯應(yīng)用至尿毒癥血液透析患者中，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017 年7 月至2019 年6 月在太和縣中醫(yī)院進(jìn)行血液透析治療的尿毒癥患者104例，按就診順序進(jìn)行分組。觀察組52例，其中男30 例，女22 例；年齡36～73 歲，平均年齡（56.7±2.4）歲；透析時(shí)間3個(gè)月至5年，平均透析時(shí)間（3.3±0.7）年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎15例，慢性腎炎9 例，間質(zhì)性腎炎12 例，糖尿病腎病10 例，高血壓腎病6 例。對(duì)照組52 例，其中男29例，女23 例；年齡38～72 歲，平均年齡（56.3±2.7）歲，透析時(shí)間4 個(gè)月至6 年，平均透析時(shí)間（3.8±0.8）年；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎14 例，慢性腎炎8 例，間質(zhì)性腎炎13 例，糖尿病腎病9 例，高血壓腎病8 例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合《腎臟病學(xué)》［4］尿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）需進(jìn)行血液透析治療，且存在不同程度的疼痛癥狀者；3）心、肝、肺等臟器及血液循環(huán)系統(tǒng)無功能障礙者；4）屬終末期慢性腎功能且血液透析時(shí)間≥3 個(gè)月者；5）符合知情同意原則，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）對(duì)本研究所涉及的治療方法及用藥方案存在禁忌者；2）存在嚴(yán)重的心者、肝、脾、肺臟器功能障礙者；3）伴有惡性腫瘤者；4）伴有血液系統(tǒng)疾病者。

1.4 治療方法兩組患者均接受血液透析治療，具體方法：所用的血濾機(jī)器為瑞典Gambro 血濾機(jī)，透析機(jī)型號(hào)為GAMBRO AK95S，透析膜面積為1.2 m2，同時(shí)用飛利浦公司生產(chǎn)的F60S 聚砜膜透析器，碳酸氫鹽為透析液。碳酸氫鹽為血濾機(jī)常規(guī)配置的濃縮劑型，需進(jìn)行消毒、過濾、稀釋處理，治療過程中換液流速保持在80 mL/min，控制血流量250 mL/min，透析液流量800 mL/min。用肝素抗凝（存在出血傾向進(jìn)行無肝素透析）。血鉀濃度超過5 mmol/L 者進(jìn)行用低鉀透析，血鉀濃度不足＜4 mmol/L 者進(jìn)行等鉀透析，每周1～3次，4～6 h/次［5-6］。觀察組在血液透析治療的基礎(chǔ)上加服益腎五苓湯，藥物組成：黃芪30 g，山藥8 g，大黃8 g，生牡蠣15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，牛膝10 g，黨參10 g，川芎6 g，丹參6 g，半夏8 g。每日1 劑，煎藥取汁300 mL，分2 次服用。兩組患者均在治療30天后進(jìn)行相關(guān)療效指標(biāo)統(tǒng)計(jì)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效［4］顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或消失，無肢體浮腫現(xiàn)象，血肌酐、尿素氮降幅在30%及以上。有效：臨床癥狀、體征有所改善，肢體浮腫較為輕微，血肌酐、尿素氮降幅為10%～30%。無效：臨床癥狀、體征未見改善，出現(xiàn)胸悶、肢體浮腫，血肌酐、尿素氮水平無明顯降低，甚至升高。

1.5.2 腎功能 腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）、24 h尿蛋白量、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血清肌酐（serum creatinine，SCr）。于患者治療前后采集患者5 mL 空腹靜脈血，應(yīng)用血清全自動(dòng)生化儀（北京普朗醫(yī)療-南京斯馬特，型號(hào)：SMT-100）測(cè)定BUN、SCr、Ccr。同時(shí)收集患者24 h 尿液，用加熱醋酸法測(cè)定24 h尿蛋白量。

1.5.3 疼痛程度及癥狀積分 疼痛程度用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)價(jià)，分1～9個(gè)等級(jí)，將標(biāo)記有疼痛度的紙條（1分為一級(jí)，共0～10 分，分別代表無痛至最痛），讓患者自我標(biāo)記。癥狀積分參照tanghellini 標(biāo)準(zhǔn)，患者無癥狀記1 分；癥狀不明顯且不會(huì)對(duì)日常生活造成影響記2 分；出現(xiàn)明顯癥狀，已對(duì)日常工作生活造成影響記3 分：出現(xiàn)較重癥狀且發(fā)作頻繁，對(duì)工作生活造成嚴(yán)重影響記4分。

1.5.4 血紅蛋白、血細(xì)胞比容及總蛋白 于治療前后測(cè)定血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）、總蛋白（total protein，TP）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 18.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)；治療前后均值對(duì)比，用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用Fisher 檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效36例，有效12 例，無效4例，總有效率為92.3%（48/52）；對(duì)照組顯效27例，有效14例，無效11例，總有效率為78.8%（41/52）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 腎功能治療前兩組Ccr、24 h尿蛋白量、BUN及SCr水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后SCr 水平觀察組明顯高于對(duì)照組，24 h 尿蛋白量、BUN及SCr水平觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（）

表1 兩組治療前后腎功能指標(biāo)水平比較（）

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2.3 VAS評(píng)分及癥狀積分VAS 評(píng)分及癥狀積分治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組均低于治療前（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分與癥狀積分比較

2.4 Hb、HCT、TP 水平Hb、HCT、TP 水平治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后Hb、HCT、TP水平比較（）

表3 兩組治療前后Hb、HCT、TP水平比較（）

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3 討論

近年來，諸多研究顯示，尿毒癥患者進(jìn)行血液透析治療后，會(huì)出現(xiàn)血液重度黏稠、脫水、血壓異常升高等不良現(xiàn)象［7］。不僅如此，血液透析治療還會(huì)引發(fā)機(jī)體血液跟透析裝置不相容，從而誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)，使患者殘余腎功能遭受進(jìn)一步損傷［8］。尿毒癥屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“濁毒”“虛勞”等范疇，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其病機(jī)為邪毒阻滯，引發(fā)脾腎雙虧，氣機(jī)失調(diào)，血瘀不通，排泄不暢［9］。由此可見尿毒癥的出現(xiàn)跟濁毒內(nèi)熱、脾腎雙虛密切相關(guān)，治宜通腑降逆、泄?jié)犰顫?、益腎健脾，因此宜用益腎五苓湯治療。該方來自《傷寒論》中利水名方五苓散［10］。方中五苓散化濁利濕、溫陽化氣；黃芪利濕健脾；大黃清熱導(dǎo)滯、排濁瀉下；牡蠣養(yǎng)陰瀉火［11］。諸藥聯(lián)用，共奏益氣健脾，化濁利濕之功效。參閱現(xiàn)代藥理學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，益腎五苓湯對(duì)毒癥可發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)的作用，首先該方劑可發(fā)揮強(qiáng)效利尿的作用，使鉀離子從細(xì)胞外快速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，降低血漿中鉀離子水平，穩(wěn)定患者血鉀水平。此外益腎五苓湯中富含鉀離子，可以激活Na+-K+-ATP 酶，在促進(jìn)鉀吸收的同時(shí)促使腎小管重吸收鉀離子［12］。由于Na+-K+-ATP 酶具有雙向調(diào)節(jié)作用，因此益腎五苓湯不但能預(yù)防、糾正血液透析治療中出現(xiàn)的低鉀血癥，還能有效避免補(bǔ)鉀時(shí)誘發(fā)的高鉀血癥，維持血鉀穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮雙向調(diào)節(jié)血鉀的功效。相關(guān)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能改善腎切除5/6 的大鼠的腎功能，同時(shí)使血清中的BUN 及SCr 水平降低，提高腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)腎臟代償，保護(hù)并改善殘余腎功能［13］。本研究中，治療后觀察組Ccr 水平較對(duì)照組升高，SCr、24 h 尿蛋白量、BUN 均較對(duì)照組低，表明益腎五苓湯對(duì)改善腎功能指標(biāo)水平具有積極作用。分析其作用機(jī)理，可能是該方可使脂質(zhì)代謝水平得到改善，抑制腎小管細(xì)胞增生，改善腎小球高濾過及腎小球硬化，同時(shí)抑制腎臟發(fā)生代償性肥大，改善腎功能。大黃可祛瘀活血，泄?jié)崤艥瘢抡{(diào)殘余腎的高代謝，調(diào)整脂質(zhì)代謝并抑制細(xì)胞增殖，從而減少耗氧量，降低尿蛋白水平。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，大黃可促進(jìn)機(jī)體中氮代謝廢物的排出，降低腎臟高代謝水平，調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝水平，延緩病情進(jìn)展。黃芪能有效減少蛋白尿，增加腎臟血流量，還能提升腎小球的濾過能力，促進(jìn)合成蛋白質(zhì)，對(duì)改善水電解質(zhì)紊亂有一定作用［14］；生牡蠣收澀，可促進(jìn)中藥在直腸血液循環(huán)中的毒素交換；黃芪益氣健脾［15］；牛膝能引藥入經(jīng)、補(bǔ)益腎氣；茯苓、薏苡仁健脾補(bǔ)中，同時(shí)還能泄?jié)釢B濕；黨參、山藥可健運(yùn)脾胃、益中補(bǔ)氣［16］。本研究結(jié)果表明，觀察組療效較對(duì)照組理想，表明益腎五苓湯對(duì)提升臨床治療效果具有積極作用。

本研究中，藥物治療后兩組Hb、HCT、TP 水平水平均提升，且觀察組高于對(duì)照組，主要是由于方中川芎、丹參等可發(fā)揮顯著的活血化瘀效果，可抵抗血小板聚集，減少血液高凝引發(fā)的血栓，同時(shí)還能抑制腎纖維細(xì)胞增殖，減緩腎纖維化，促進(jìn)腎小球微循環(huán)，增加腎臟血流量，使腎臟的排毒功能增強(qiáng)，同時(shí)可調(diào)節(jié)血液中的酸堿水平，使之趨于平衡，加速代謝毒物排出，減少腎小球高凝［17-18］。

綜上所述，在尿毒癥患者血液透析時(shí)，應(yīng)用益腎五苓湯，可提升臨床療效，減輕患者透析過程中的疼痛程度，調(diào)節(jié)腎功能及Hb、HCT、TP水平。