舒更葡糖鈉對老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后肌松恢復(fù)的影響

李友青 俞江萍

殘余肌松作用與術(shù)后肺部感染、急性呼吸衰竭等發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重可能導(dǎo)致永久性腦功能損傷。隨著社會老齡化的發(fā)展，患者的器官功能隨著年齡的增長而逐漸衰退，藥物結(jié)合與代謝能力減緩，更容易發(fā)生麻醉藥物的殘留[1-2]。既往臨床上術(shù)后多使用抗膽堿酯酶藥新斯的明拮抗殘余肌松，但在拮抗后短時(shí)間內(nèi)患者仍有肌松殘余[3]。因此，老年患者更需要重視肌松藥物的合理使用與代謝。舒更葡糖鈉是一種新型選擇性甾體類肌肉松馳藥拮抗劑，可以有效拮抗羅庫溴銨或維庫溴銨等肌松藥物引起的肌松效應(yīng)[4]。既往研究顯示，舒更葡糖鈉能逆轉(zhuǎn)老年患者胃癌根治術(shù)后肌松殘余，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。老年患者麻醉后應(yīng)用舒更葡糖鈉，可有效拮抗殘余肌松的效果[6]。本研究探討舒更葡糖鈉和新斯的明拮抗老年患者脊柱術(shù)后羅庫溴胺殘余肌松的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月至2022 年7 月在杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院麻醉科行脊柱手術(shù)老年患者86 例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為舒更葡糖鈉組（43 例）和新斯的明組（43 例）。本項(xiàng)研究經(jīng)杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過（倫審第2021-LW-LC-002），患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65～78歲；（2）ASAⅠ-Ⅱ級；（3）均行脊柱手術(shù)治療，手術(shù)方式相同、手術(shù)入路為后路；（4）均進(jìn)行氣管插管全身麻醉；（5）患者均無手術(shù)、麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究使用藥物有過敏者；（2）存在嚴(yán)重慢性心肺功能不全或肝腎功能不全患者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾?。唬?）合并惡性腫瘤患者；（5）凝血障礙患者；（6）語言或者精神異?；颊撸唬?）電解質(zhì)紊亂和術(shù)前使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。

1.3 麻醉方法 所有老年患者在術(shù)前禁飲食。術(shù)前30 min 行硫酸阿托品注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，批號2211406，1 mL:0.5 mg）0.5 mg 肌肉注射。患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測血壓、心率、心電圖、呼吸、脈搏。麻醉前校準(zhǔn)四個成串刺激train-of-four stimulation，TOF） 肌 松 檢 測 儀（GE Avance CS2）麻醉機(jī)自帶并固定好。麻醉誘導(dǎo)：靜注咪噠唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨注射液（峨眉山通惠制藥有限公司，批號21090302，5 mL：50 mg）1 mg/kg，監(jiān)測四個成串刺激右手姆內(nèi)收肌肌松程度（電流40～60 mA，頻率為2 Hz，刺激間隔15 s）。術(shù)中采用靜-吸復(fù)合麻醉：0.8%～1.5%七氟醚、丙泊酚50～100 μg/（kg·min），維持BIS 值為40～60 的鎮(zhèn)靜深度；術(shù)中根據(jù)需要追加羅庫溴銨0.2 mg/kg，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），手術(shù)結(jié)束前30 min 停止羅庫溴胺的給藥；維持術(shù)中血壓波動不超過基線值的20%。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻藥，將老年患者送入PACU，待TOF 計(jì)數(shù)為出現(xiàn)T2 時(shí)，舒更葡糖鈉組給予舒更葡糖鈉（江蘇海岸藥液有限公司，批號21070221，2 mL:200 mg）2 mg/kg；新斯的明組給予0.04 mg/kg 甲硫酸新斯的明（河南潤弘制藥有限公司，批號2101032，1 mL:0.5 mg）+阿托品0.02 mg/kg。監(jiān)測患者TOFr≥0.9 時(shí)，待患者清醒自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）收集患者臨床資料及麻醉手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病、冠心?。?、羅庫溴銨用量、手術(shù)時(shí)間、出血量和輸液量等。（2）比較兩組患者肌松拮抗效應(yīng)：收集患者肌松拮抗起效時(shí)間（拮抗劑給藥結(jié)束至T4/T1＞90%時(shí)間）、氣管拔管時(shí)間（給予肌松拮抗藥到拔出氣管導(dǎo)管的時(shí)間）、記錄麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU）停留時(shí)間。（3）記錄給予肌松拮抗藥后5、15、30 min 肌松殘余率（給與肌松拮抗藥后TOFr＜0.9 定義為肌松殘余）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組間比較采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)。對于計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年脊柱手術(shù)患者一般資料比較 兩組老年患者性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。⒘_庫溴銨用量、手術(shù)時(shí)間、出血量和輸液量比較，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組老年脊柱手術(shù)患者一般資料比較

2.2 兩組老年脊柱手術(shù)患者肌松拮抗效應(yīng)比較 舒更葡糖鈉組氣管拔管時(shí)間、肌松拮抗起效時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯短于新斯的明組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組老年脊柱手術(shù)患者肌松拮抗效應(yīng)比較（min，±s）

表2 兩組老年脊柱手術(shù)患者肌松拮抗效應(yīng)比較（min，±s）

注：舒更葡糖鈉組為給予舒更葡糖鈉；新斯的明組為給予新斯的明；PACU 為恢復(fù)室

組別舒更葡糖鈉組新斯的明組t 值P 值例數(shù)43 43氣管拔管時(shí)間8.21±1.42 20.88±1.05 46.964＜0.001肌松拮抗起效時(shí)間2.67±0.47 13.84±0.72 84.790＜0.001 PACU 停留時(shí)間34.84±3.58 53.74±5.32 19.329＜0.001

2.3 兩組老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后肌松殘余發(fā)生率比較 舒更葡糖鈉組患者5、15、30 min 肌松殘余率明顯低于新斯的明組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年脊柱手術(shù)患者術(shù)后肌松殘余發(fā)生率比較[例（%）]

3 討 論

羅庫溴銨肌松劑作用于神經(jīng)肌肉接頭處，藥物占用乙酰膽堿所刺激的位點(diǎn)，使乙酰膽堿失去作用位點(diǎn)發(fā)揮肌松作用。大多數(shù)老年患者存在各種系統(tǒng)性疾病，且脊柱手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中肌松藥用量多，術(shù)后更容易發(fā)生肌松殘余。研究顯示，超過一半的患者在拔管時(shí)TOF 比值＜0.9，提示術(shù)后肌松殘余是PACU常見的現(xiàn)象，而預(yù)防肌松殘余帶來的危害也成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[7]。新斯的明是一種膽堿酯酶抑制劑，其作用機(jī)制是抑制膽堿酯酶使乙酰膽堿大量堆積，興奮骨骼肌N2 受體，導(dǎo)致骨骼肌收縮，增加平滑肌、骨骼肌的肌張力，但不能拮抗深肌松[8]，傳統(tǒng)抗膽堿酯酶抑制藥新斯的明拮抗殘余的肌松作用有限，且會產(chǎn)生明顯的毒覃堿樣作用，尤其是心動過緩，嚴(yán)重者可致心跳驟停，阿托品可阻滯M-膽堿受體，應(yīng)用后可致心率增快，對于心肌缺血，心肺功能差的高齡患者風(fēng)險(xiǎn)尤大，在本研究中心使用新斯的明拮抗肌松5、15、30 min 肌松殘余率比例大，進(jìn)一步證實(shí)新斯的明拮抗肌松仍有殘余這一觀點(diǎn)。

舒更葡糖鈉是一種經(jīng)化學(xué)修飾的β-環(huán)湖精，結(jié)構(gòu)外部含有羥基極性基團(tuán)，呈親水性，內(nèi)部存在一個疏水空腔，通過疏水相互作用將藥物捕獲至環(huán)糊精空腔，形成一個水溶性客體-主體螯合物，以1∶1 比例形成緊密的螯合物，以極高的結(jié)合速率和極低的解離速率達(dá)到平衡狀態(tài)，螯合物非常穩(wěn)定，舒更葡糖鈉專門設(shè)計(jì)用于以更快、更可靠、更安全的方式逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨、維庫溴銨等肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用[9]。舒更葡糖鈉能逆轉(zhuǎn)氨基甾類肌松藥，其作用機(jī)制是能特異性將氨基甾體肌松藥分子吸引至疏水內(nèi)腔并以非共價(jià)鍵穩(wěn)定牢固地結(jié)合，從而降低神經(jīng)肌肉阻滯劑的數(shù)量，達(dá)到逆轉(zhuǎn)氨基甾類肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯的作用[10-11]。既往有研究顯示，舒更葡糖鈉作用于腎移植術(shù)患者中平均拮抗起效為2 min，而新斯的明作用腎移植術(shù)患者中平均拮抗起效為7 min[12]。在本研究中，老年患者由于各種因素平均拮抗起效時(shí)間為13 min，與研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果顯示，使用舒更葡糖鈉的老年患者氣管拔管時(shí)間、肌松拮抗起效時(shí)間、PACU 停留時(shí)間和給予肌松拮抗藥后5、15、30 min 肌松殘余率均短于使用新斯的明老年患者。本研究結(jié)果還表明，舒更葡糖鈉用于拮抗老年患者脊柱手術(shù)術(shù)后殘余肌松，可明顯縮短PACU 停留時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥。舒更葡糖鈉拮抗肌松作用的機(jī)制與抗膽堿酯酶藥的藥理作用完全不同，沒有抗膽堿酯酶藥作用于毒覃堿型乙酰膽堿受體的心血管不良反應(yīng)，因此更適合在老年患者中的拮抗肌松中使用。

綜上所述，舒更葡糖鈉作為新型甾體類肌松拮抗劑，可以在老年患者脊柱手術(shù)中安全高效拮抗術(shù)后殘余肌松，促進(jìn)患者早期拔除氣管導(dǎo)管，符合快速康復(fù)的臨床標(biāo)準(zhǔn)，有利于患者早日康復(fù)。但本研究臨床樣本量偏小，可能存在數(shù)據(jù)偏差，今后需擴(kuò)大樣本量開展多中心研究進(jìn)一步分析舒更葡糖鈉拮抗老年患者脊柱手術(shù)術(shù)后殘余肌松的效果。