“滋水涵木”針刺法結(jié)合毫火針治療中風(fēng)后痙攣性偏癱臨床研究

房慧嶺,王 迅,趙鵬飛

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

中風(fēng)又稱腦卒中,為中老年人群常見的腦血管疾病,既往研究表明中風(fēng)致殘率高達(dá)86.5%,患者雖經(jīng)早期規(guī)范治療,但仍有半數(shù)因偏癱而不具備日常自理能力[1],該癥狀由高級(jí)中樞神經(jīng)受損致脊髓反射亢進(jìn)抑制作用明顯減弱而引發(fā),其臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肢體肌張力升高和腱反射增強(qiáng),導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙和功能活動(dòng)受限,因此緩解痙攣是促進(jìn)中風(fēng)患者康復(fù)的重要條件[2-4]。近年來以多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)和整體調(diào)節(jié)為特征的針刺療法在中風(fēng)后痙攣型偏癱治療中應(yīng)用逐漸增多,其研究表明該法可通過多種信號(hào)通路抑制炎癥反應(yīng),細(xì)胞凋亡及補(bǔ)體激活[5]。由于病因和病機(jī)不同,中風(fēng)后偏癱患者針灸治療取穴和手法也存在差異,但基本原則為溫通經(jīng)脈,因此多選取肩髃、肩髎和曲池等上肢腧穴或風(fēng)市、解溪和足三里等下肢腧穴采用艾條溫灸[6]。毫火針兼有火針和毫針特點(diǎn),可同時(shí)產(chǎn)生針和灸雙重效果,最早應(yīng)用可見于《靈樞·官能》,利用火熱刺激對(duì)穴位進(jìn)行干預(yù),具有補(bǔ)固陽氣,溫經(jīng)散寒,活血化瘀和疏經(jīng)通絡(luò)等功效[7]。“滋水涵木”是一種通過滋補(bǔ)腎陰而潤養(yǎng)肝陰的治法,其理論最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)內(nèi)容,常用于腎陰虧虛而致肝陰不足的患者治療,因肝腎不足,陰虛火旺是中風(fēng)后痙攣型偏癱患者重要病機(jī),故而根據(jù)“滋水涵木”治法進(jìn)行針灸可能具有良好效果[8]。本研究主要分析“滋水涵木”法針灸結(jié)合毫火針治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的效果及其作用機(jī)制,以進(jìn)一步提升臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2021年1月我院62例中風(fēng)后痙攣性偏癱患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照分析,經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)20180527)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為中風(fēng)后偏癱;②年齡40～80歲;③經(jīng)積極治療后患者病情穩(wěn)定,且意識(shí)清醒;④均為單一卒中病灶;⑤改良Ashworth量表評(píng)估顯示患側(cè)肌張力1～3級(jí);⑥Brunnstrom分級(jí)為Ⅱ-Ⅴ級(jí);⑦患者和家屬了解本研究詳情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝或腎等重要器官功能不全;②合并顱內(nèi)感染、創(chuàng)傷或其他神經(jīng)系統(tǒng)病變;③合并惡性腫瘤、心力衰竭或肝腎功能不全等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;④合并精神異?；蛞庾R(shí)障礙;⑤病情持續(xù)進(jìn)展或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥;⑥交流溝通困難或配合態(tài)度較差;⑦正在接受其他抗痙攣治療;⑧針刺部位存在感染、瘢痕或創(chuàng)傷;⑨伴其他針灸相關(guān)禁忌證。將患者編號(hào)并采用隨機(jī)數(shù)字表均分為觀察組和對(duì)照組各31例。

中醫(yī)診斷：主癥包括神識(shí)昏蒙、言語謇澀、半身不遂及口舌歪斜等,次癥包括頭痛、眩暈及目偏不瞬等,具備以上主癥≥2個(gè)或主癥1個(gè)次癥≥2個(gè)并結(jié)合患者年齡,誘因及先兆癥狀等可確診,此外根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果也可確診[9]。西醫(yī)診斷：根據(jù)1994年修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[10],患者主要表現(xiàn)為頭痛和嘔吐等癥狀,隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱或局灶性神經(jīng)功能缺損,CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死病灶,同時(shí)伴一側(cè)肢體癱瘓,肌張力升高和腱反射亢進(jìn)。

觀察組男14例,女17例;年齡46～72歲,平均(58.42±10.97)歲;中風(fēng)出血性13例,缺血性18例;Brunnstrom分級(jí)Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)12例,Ⅳ級(jí)9例,Ⅴ級(jí)3例;病灶位置皮質(zhì)6例,皮質(zhì)下8例,腦干13例,其他4例;最大直徑2.13～3.66 cm,平均(2.91±0.65)cm;合并高血壓16例,糖尿病10例,冠心病4例。對(duì)照組男16例,女15例;年齡42～71歲,平均(57.83±10.64)歲;中風(fēng)出血性11例,缺血性20例;Brunnstrom分級(jí)Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)8例,Ⅴ級(jí)4例;病灶位置皮質(zhì)9例,皮質(zhì)下7例,其他5例;最大直徑1.93～3.46 cm,平均(2.83±0.61)cm;合并高血壓14例,糖尿病12例,冠心病7例。觀察組和對(duì)照組性別、年齡以及中風(fēng)類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組常規(guī)給予對(duì)癥支持治療,同時(shí)指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.1 對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上根據(jù)劉峻等[11]報(bào)道的夾脊穴溫灸治療方案取患側(cè)腧穴采用毫火針進(jìn)行治療,其中上肢取穴包括肩髃、肩髎、后溪、手三里、外關(guān)、合谷及曲池等,下肢包括環(huán)跳、風(fēng)市、解溪、陽陵泉以及足三里等,囑患者取健側(cè)臥位并將患側(cè)肢體平放于軟枕上,針刺部位采用75%乙醇消毒,然后將華佗牌0.35 mm×75 mm毫針燒紅后快速刺入穴位,留置5～10 min后取出并以無菌棉球按壓針孔,進(jìn)針深度分別為肩髃2.0～3.0寸,肩髎、風(fēng)市和陽陵泉1.0～1.5寸,曲池、環(huán)跳和足三里1.5～2.5寸,后溪、外關(guān)和解溪0.5～1.0寸,手三里1.0～3寸,合谷0.5～0.8寸,隔日治療1次,總療程28 d。

1.2.2 觀察組：采用“滋水涵木”法針灸結(jié)合毫火針進(jìn)行治療,取穴包括百會(huì)穴以及雙側(cè)風(fēng)池、三陰交、太溪以及太沖等腧穴,患者取仰臥位,針刺部位常規(guī)消毒后在靠近穴位上方采用乙醇棉球灼燒0.35 mm×40 mm華佗牌毫針,以針身燒紅并轉(zhuǎn)為發(fā)白為度,然后快速刺入穴位,留置5～10 min后取出并以無菌棉球按壓針孔,針刺方法為太溪、太沖和三陰交直刺0.5～1.5寸,百會(huì)平刺0.5～1.0寸,風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸,頻率為隔日1次,總療程28 d,比較兩組臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 NDS比較[12]：分別于兩組治療前后進(jìn)行評(píng)估,其內(nèi)容共包括意識(shí)、語言以及運(yùn)動(dòng)能力等8個(gè)方面,總分0～45分,NDS評(píng)分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能：分別于治療前后采用簡化Fugl- Meyer功能量表評(píng)估[13],其內(nèi)容包括感覺、平衡、疼痛、運(yùn)動(dòng)以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等5個(gè)領(lǐng)域,共113個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)均按照嚴(yán)重程度計(jì)0～2分,總分226分,得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)(MBI)[14]：分別于治療前后從進(jìn)食、穿衣和行走等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估,滿分100分,評(píng)分升高提示患者獨(dú)立生活能力改善。

1.3.4 Lovett肌力分級(jí)：分別于治療前后測量股四頭肌肌力,并分為0～5共6個(gè)等級(jí),其中0級(jí)為未測量出肌肉收縮,5級(jí)可充分抗重力和阻力運(yùn)動(dòng),分級(jí)越高表示肌力越好。

1.3.5 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：分別于治療前后采集外周靜脈血5 ml,離心后取上清冷凍保存,采用ELISA法(試劑盒購自北京天根公司)檢測堿性成纖維生長因子(bFGF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平。

1.3.6 腦組織血流灌注：采用CT灌注成像分別于兩組治療前后進(jìn)行測量,所用儀器為Philips Brilliance 64排螺旋CT,檢查方法為采用高壓注射器以3 ml/s經(jīng)肘靜脈注射非離子型造影劑50 ml,再以相同速度注射0.9%氯化鈉溶液50 ml,注射開始時(shí)同步掃描,參數(shù)設(shè)置為管電壓50 kV,電流220 mA,層厚5 mm,周期1.2 s,視野25 cm×25 cm,矩陣512×512,層數(shù)25,掃描完成后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入GE工作站進(jìn)行處理,計(jì)算病灶腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)和平均通過時(shí)間(MTT)等指標(biāo)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者癥狀變化進(jìn)行評(píng)估,治療28 d時(shí)中風(fēng)患者中醫(yī)證候積分<6分或減少>80%為治愈;減少56%～81%為顯效;減少36%～56%為有效;減少<36%或病情持續(xù)進(jìn)展為無效?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗(yàn),采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)資料分析;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn);P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組和對(duì)照組總有效率分別為87.10%和64.52%(P<0.05),且觀察組整體療效具有優(yōu)勢(P<0.05),見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候積分和NDS評(píng)分比較 治療28 d,兩組中醫(yī)證候積分和NDS評(píng)分顯著降低(P<0.05),且觀察組中醫(yī)證候積分和NDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者Fugl-Meyer和MBI評(píng)分比較 兩組治療28 d時(shí)Fugl-Meyer和MBI評(píng)分顯著升高(P<0.05),且觀察組Fugl-Meyer和MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組Fugl-Meyer評(píng)分和MBI評(píng)分比較(分)

2.4 兩組治療前后Lovett肌力分級(jí)比較 兩組治療后兩組Lovett肌力分級(jí)均明顯升高(P<0.05),且觀察組Lovett肌力分級(jí)高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前后Lovett肌力分級(jí)比較[例(%)]

2.5 兩組血清bFGF和VEGF水平比較 見表5。兩組治療28 d時(shí)血清bFGF和VEGF均明顯升高(P<0.05),且觀察組血清bFGF和VEGF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組血清bFGF和VEGF水平比較

2.6 兩組腦組織灌注水平比較 兩組治療28 d時(shí)病灶部位CBV和CBF顯著升高(P<0.05),MTT顯著降低(P<0.05),且觀察組CBV和CBF顯著高于對(duì)照組(P<0.05),MTT顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組腦組織灌注水平比較

3 討 論

中風(fēng)是因風(fēng)邪侵犯腦部造成的病變,因起病急驟,進(jìn)展迅速且證見多變,似風(fēng)性善行數(shù)變,故名中風(fēng),中醫(yī)理論可將其歸屬于“偏枯”“大厥”以及“斜”等病證。目前普遍認(rèn)為中風(fēng)主要病機(jī)為陰陽失衡,風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致氣血逆亂上犯于腦,同時(shí)氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),造成神志不清、口舌難言和半身不遂等病證。隨著病情進(jìn)展,中風(fēng)病證和病機(jī)均處于不斷變化中,承淡安教授認(rèn)為,該病雖然病位在腦,但根據(jù)“內(nèi)氣外風(fēng)”相關(guān)理論,中風(fēng)按照病情嚴(yán)重程度可分為中經(jīng)絡(luò)、中血脈和中臟腑等,中經(jīng)絡(luò)和中血脈病理相近,均因腠理不固,風(fēng)邪循經(jīng)絡(luò)直趨腦系,導(dǎo)致猝然昏厥和半身不遂等病證[15]。痙攣性偏癱是中風(fēng)常見并發(fā)癥,其病因和病機(jī)與中風(fēng)基本一致,但病證形成又具有自身特征,患者久病臥床導(dǎo)致肝腎不足,氣血虧虛,故而筋脈失養(yǎng),同時(shí)氣血運(yùn)行無力滯于經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致筋脈攣急,因此治療需滋水涵木、調(diào)和陰陽以養(yǎng)血柔經(jīng)[16]。

針灸在中風(fēng)后痙攣性偏癱治療中占有重要地位,秦龍江等[17]報(bào)道顯示針灸結(jié)合肢體康復(fù)訓(xùn)練用于中風(fēng)后面癱具有良好效果,有利于改善患者神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。夾脊穴位于督脈與足太陽膀胱經(jīng)交會(huì)處,其中督脈總督全身陽氣,并與腦存在密切聯(lián)系,對(duì)總領(lǐng)全身元?dú)?調(diào)節(jié)陰陽平衡具有重要意義,足太陽膀胱經(jīng)為諸經(jīng)匯合處,且與五臟六腑相通,因此針刺夾脊穴上可使督脈經(jīng)氣入于腦室,下可調(diào)理五臟六腑,使陰陽平衡,氣血通暢,應(yīng)用毫火針則可進(jìn)一步增強(qiáng)刺激,具有溫通經(jīng)脈、活血化瘀之功,對(duì)陽氣不足的中風(fēng)偏癱患者具有良好效果[18-20]。劉峻等[11]研究顯示應(yīng)用毫火針針刺夾脊穴治療中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓,可有效改善偏癱側(cè)上肢肌張力和運(yùn)動(dòng)功能。本研究對(duì)照組采用毫火針針刺夾脊穴進(jìn)行治療,觀察組以肝腎虧虛、水不涵木病機(jī)為理論基礎(chǔ)采用“滋水涵木”法針灸結(jié)合毫火針對(duì)中風(fēng)后痙攣性偏癱患者進(jìn)行治療,結(jié)果顯示總有效率分別為87.10%,且治療28 d時(shí)中醫(yī)證候積分和NDS評(píng)分均獲得明顯改善,具有良好療效。中風(fēng)患者多見于中老年人群,隨著年齡增長,五臟功能逐漸衰退,其中腎氣虧虛則氣化無源,血流失暢,阻滯經(jīng)絡(luò),此外肝為腎之子,腎虛則水不涵木、肝失濡養(yǎng),而氣滯肝郁又可致氣血不通,腎虛加重,因此滋補(bǔ)肝腎對(duì)中風(fēng)尤其久病患者治療極為重要。“滋水涵木”又稱“滋腎養(yǎng)肝”法,適用于腎陰虧虛、肝陽上亢等證候,本研究按“滋水涵木”法進(jìn)行針灸,所取穴位包括百會(huì)穴及雙側(cè)風(fēng)池、三陰交、太溪以及太沖等,其中太溪為腎脈之根,可疏通經(jīng)絡(luò),補(bǔ)腎益陰;百會(huì)為百脈交匯之處,可調(diào)經(jīng)補(bǔ)氣、健腦寧神;太沖為肝經(jīng)原穴,可調(diào)理氣機(jī)并疏肝瀉熱;風(fēng)池處清陽之高位,行于少陽之側(cè)且居髓海之下,為通達(dá)腦竅之要穴,具有升清降濁、填充髓海和理氣解郁之功;三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)交匯要穴,可調(diào)脾經(jīng)氣血,以“后天之本”養(yǎng)“先天之本”,使腎精生化有源,同時(shí)滋補(bǔ)肝經(jīng)陰血,調(diào)達(dá)氣機(jī),故有補(bǔ)益精髓和鎮(zhèn)驚安神的作用。同時(shí)本研究將“滋水涵木”針刺法與毫火針聯(lián)合應(yīng)用,在發(fā)揮諸穴補(bǔ)腎調(diào)肝、健腦寧神功效的基礎(chǔ)上,發(fā)揮毫火針火熱刺激,從而達(dá)到調(diào)和陰陽、溫陽散寒和疏通氣血的作用,兩者相互協(xié)同刺激穴位,固補(bǔ)陽氣,疏通經(jīng)絡(luò)并行氣活血,從而達(dá)到緩解痙攣性偏癱的效果,對(duì)減輕患者神經(jīng)功能缺損具有積極作用,并為運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

痙攣性癱瘓因肢體肌肉攣縮,可引起嚴(yán)重疼痛和活動(dòng)范圍受限,部分患者甚至進(jìn)展為關(guān)節(jié)畸形,是影響中風(fēng)患者肢體功能康復(fù)的關(guān)鍵,同時(shí)也是臨床需要解決的難題[21]。本研究根據(jù)中風(fēng)后痙攣性偏癱發(fā)病機(jī)制和經(jīng)絡(luò)腧穴理論,采用“滋水涵木”法聯(lián)合毫火針進(jìn)行治療,結(jié)果顯示Fugl-Meyer評(píng)分和MBI評(píng)分較常規(guī)毫火針治療均獲得明顯升高,表明該治療方案有利于提升肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。本研究樣本為痙攣性偏癱患者,患者主要表現(xiàn)為拮抗肌肌力下降,同時(shí)上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣。既往研究表明選取偏癱側(cè)肢體拮抗肌肌群對(duì)應(yīng)的穴位進(jìn)行針灸,可提升拮抗肌興奮性和肌力,從而對(duì)抗痙攣肌群[22-24]。本研究根據(jù)“滋水涵木”理論選取三陰交、太溪以及太沖等腧穴采用毫火針進(jìn)行針刺,可溫通散寒、平衡陰陽、行氣活血,使穴位所在肌群獲得濡養(yǎng),從而提升拮抗肌肌力,為患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和方法在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究中廣泛應(yīng)用,針灸治療中風(fēng)后痙攣型偏癱的機(jī)制也逐漸趨于明確。王雪等[25]報(bào)道顯示針灸結(jié)合功能鍛煉用于急性缺血性腦卒中后偏癱患者恢復(fù)期治療有利于促進(jìn)肢體功能恢復(fù)和改善腦供血水平,從而提高患者日常生活活動(dòng)能力。夏文廣等[26]建立大鼠模型進(jìn)行研究顯示“滋水涵木”法針刺能促進(jìn)梗死后VEGF和突觸素(SYN)等神經(jīng)血管單元相關(guān)蛋白表達(dá),減少腦梗死體積并促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示兩組治療28 d血清bFGF和VEGF水平均明顯升高,同時(shí)后病灶部位CBV和CBF明顯升高,MTT均明顯降低,且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善效果均具顯著優(yōu)勢,與常思琦等[27]報(bào)道結(jié)果相近,提示“滋水涵木”法聯(lián)合毫火針治療中風(fēng)后痙攣性偏癱有利于促進(jìn)腦組織新血管生成和側(cè)支循環(huán)建立,改善腦微循環(huán),提升灌注水平。腦組織缺血損傷程度是影響中風(fēng)后痙攣性偏癱的重要因素。MOON等[28]報(bào)道顯示缺血性卒中患者功能性神經(jīng)回路修復(fù)與VEGF有關(guān),VEGF可促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞替代受損神經(jīng)元和血管。此外有文獻(xiàn)報(bào)道bFGF在血管生成、神經(jīng)發(fā)生和神經(jīng)元存活中均發(fā)揮重要作用,有利于保護(hù)缺血缺氧導(dǎo)致的血腦屏障損傷[29-32]。本研究結(jié)果顯示,基于“滋水涵木”理論應(yīng)用毫火針針刺治療可提升bFGF和VEGF表達(dá)水平,改善腦組織微循環(huán),對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善肢體運(yùn)動(dòng)功能具有積極作用。

綜上所述,“滋水涵木”針灸法結(jié)合毫火針治療中風(fēng)后痙攣性偏癱有利于減輕神經(jīng)功能損傷,改善腦微循環(huán),故可促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)正常,臨床效果較常規(guī)毫火針治療具有明顯優(yōu)勢。