逍遙散合大黃?蟲(chóng)丸治療原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后氣滯血瘀型療效研究

吉 銀,戴 銘,王振常,呂建林,黃晶晶,張文富

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530200;2.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530201;3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer,PLC)是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,是全球第四大癌癥病死的原因之一[1-2]。肝硬化、慢性乙型病毒性肝炎(HBV)是其最常見(jiàn)的病因[3-4]。早期PLC是根治的最好時(shí)期,但絕大多數(shù)患者確診時(shí),病情已發(fā)展至中晚期階段。針對(duì)中晚期PLC,常采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(Transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療[5-8],但由于PLC患者自身免疫力差,術(shù)后復(fù)發(fā)率及感染風(fēng)險(xiǎn)增加,所以如何提高患者的免疫功能、降低腫瘤治療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)是研究的熱點(diǎn)。

逍遙散具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功,常用于治療肝郁脾虛血弱證[9]。大黃蟲(chóng)丸主要用于破瘀消癥,寓補(bǔ)于攻,祛瘀生新,對(duì)于治療血瘀型的癌類(lèi)病癥有較好的療效[10-11]。中醫(yī)認(rèn)為,肝主疏泄,現(xiàn)腹中積塊,氣機(jī)阻滯不暢,瘀血內(nèi)停,所以瘀血阻絡(luò)導(dǎo)致氣滯血瘀[12]。逍遙散主疏肝理氣,大黃蟲(chóng)丸主要治療各種瘀血內(nèi)阻證,筆者認(rèn)為二者合用于治療PLC經(jīng)TACE術(shù)后可提高治療療效。本研究探討TACE聯(lián)合逍遙散和大黃蟲(chóng)丸治療PLC患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年至2022年在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的經(jīng)TACE術(shù)治療后的肝癌患者共80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法把80例患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男35例,女5例;年齡34～75歲,平均(53.78±10.51)歲;病程7 d至84個(gè)月,平均(14.43±17.57)個(gè)月。對(duì)照組男35例,女5例;年齡24～70歲,平均(52.68±10.32)歲;病程1～72個(gè)月,平均(16.03±17.13)個(gè)月。經(jīng)比較,兩組一般資料具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)[13-14]為：中晚期肝癌患者表現(xiàn)為上腹部不適或疼痛,可伴有身黃、目黃、小便黃,全身乏力,食欲下降;腹部查體有時(shí)可觸及右上腹腫大的包塊;通過(guò)CT或MRI檢查可提示肝臟的占位性病變,血液中甲胎蛋白(AFP)升高即可確診。中醫(yī)證型參照周仲英主編的第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》,患者可出現(xiàn)上腹部疼痛,固定不移,面色黧黑,疲憊乏力,黃疸及明顯消瘦等癥狀。舌質(zhì)紫暗,舌邊瘀斑,脈弦澀。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②由于各種原因(如患者年齡高、自身經(jīng)濟(jì)原因等)不能接受外科手術(shù)治療;③接受了TACE術(shù)治療的PLC患者;④既往有慢性乙型病毒性肝炎病史或者肝硬化的病史;⑤通過(guò)臨床癥狀如肝區(qū)疼痛,且痛處固定不移位,脅下可觸及腫塊,面色黧黑,時(shí)有情緒低落或嘆息,舌質(zhì)紫暗,舌邊瘀斑,脈弦澀等辨證要點(diǎn)診斷為氣滯血瘀型;⑥年齡24～78歲;⑦本研究采取自愿參加原則,患者本人自愿參與本次研究治療,并且能遵從醫(yī)囑,按時(shí)服用藥物。病例脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肝癌患者;②嚴(yán)重的心肺疾病或嚴(yán)重的腎病患者;③出現(xiàn)肝功能?chē)?yán)重障礙、不可糾正的凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、腫瘤占全肝體積的比例≥70%等;④不能遵醫(yī)囑治療用藥,或者資料不全的患者;⑤處于哺乳期或者孕期的婦女。滿足入組條件的對(duì)照組40例患者和觀察組的40例患者,均已通過(guò)患者本人及家屬的同意,并簽訂知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。

把握刑事、民事界限是處理涉“套路貸”犯罪案件的關(guān)鍵，在涉“套路貸”犯罪案件中，“討債”環(huán)節(jié)會(huì)涉及大量的尋釁滋事、非法拘禁甚至暴力毆打行為，在被害人求助公安機(jī)關(guān)時(shí)，由于缺乏有力的證據(jù)，大多數(shù)情況下公安機(jī)關(guān)對(duì)案件會(huì)以民間經(jīng)濟(jì)糾紛予以認(rèn)定，這無(wú)形中助長(zhǎng)了“套路貸”犯罪分子的氣焰。進(jìn)入“民事訴訟”階段時(shí)，在刑事、民事的界定上，法院也存在不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膯?wèn)題，往往過(guò)于看重“證據(jù)”而忽視案件背后的真實(shí)情況，只考慮民事糾紛的部分，忽視可能涉及刑事犯罪的情況，一方面，司法機(jī)關(guān)沒(méi)有同公安機(jī)關(guān)及時(shí)溝通，沒(méi)有對(duì)案件進(jìn)行深入調(diào)查，另一方面，借款人往往僅做出口頭申辯而無(wú)法提供書(shū)面證據(jù)予以舉證，這就給不法分子可乘之機(jī)。

1.2 治療方法 兩組患者在入組治療觀察前已接受TACE術(shù)治療。

1.2.2 觀察組：TACE術(shù)后,在對(duì)照組患者治療的基礎(chǔ)上使用逍遙散合大黃蟲(chóng)丸,具體劑量如下：蟲(chóng)12 g,柴胡、陳皮、甘草、干漆各6 g,白芍、茯苓各15 g,黨參、白術(shù)、黃芩、 虻蟲(chóng)各10 g,大黃、水蛭、桃仁各8 g。每日1劑,水煎100 ml分2次飯后溫服,療程為1個(gè)月。

總之，HEHE在超聲造影與增強(qiáng)CT具有一定特征性，增強(qiáng)方式可為HEHE的鑒別診斷提供幫助，聯(lián)合應(yīng)用兩種影像學(xué)檢查助于指導(dǎo)臨床治療方法的選擇。

目前全球肝癌新發(fā)率高達(dá)60萬(wàn)人,我國(guó)占55%[14]。肝癌的一系列并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[15],所以采取積極、合適的治療方式是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。TACE可直接向腫瘤供血?jiǎng)用}輸注高濃度的化療藥物,動(dòng)脈快速地栓塞后可以直接中斷肝動(dòng)脈的供血,有效地?cái)r截腫瘤對(duì)新生血管的血供,癌細(xì)胞就會(huì)因供血中斷導(dǎo)致缺血缺氧而凋亡、脫落。有學(xué)者證實(shí)新生血管和肝癌之間存在正比關(guān)系,臨床上據(jù)此采用TACE治療中晚期肝癌,但TACE術(shù)會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)[16-20],而聯(lián)合中醫(yī)藥治療可提高臨床療效,減少不良反應(yīng)的發(fā)生[21]。AFP水平在人的機(jī)體正常的情況下非常低,而部分肝癌患者的AFP處于高表達(dá)狀態(tài),所以可以作為肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[22]。但由于肝癌早期患者的AFP處于正常水平,且部分肝硬化患者AFP水平也處于升高狀態(tài),無(wú)明顯特異性,所以不能僅用AFP作為肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 CA199是常用于診斷消化道惡性腫瘤的指標(biāo)之一[23]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后觀察組的AFP、CA199水平較治療前下降,對(duì)照組無(wú)明顯降低,證明逍遙散合大黃蟲(chóng)丸可以降低腫瘤指標(biāo)水平。血清中ALT、TBIL是判斷肝臟細(xì)胞壞死的兩個(gè)重要指標(biāo),肝癌患者本身肝功能差,行TACE后,患者的肝細(xì)胞損傷程度加重,故ALT、TBIL水平升高。研究結(jié)果顯示,經(jīng)治療后觀察組ALT、TBIL的水平較治療前降低,對(duì)照組無(wú)明顯下降,表明逍遙散合大黃蟲(chóng)丸可改善肝癌患者的肝功能。

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)對(duì)癥治療,如保肝護(hù)肝、利膽退黃、糾正凝血功能障礙、利尿消腫、抗病毒及止痛等。對(duì)既往有慢性乙型肝炎病毒并達(dá)到抗病毒指征的患者,予恩替卡韋膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20100065)抗病毒治療;對(duì)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者,予復(fù)方甘草酸苷注射液護(hù)肝降酶(國(guó)藥準(zhǔn)字H61021948);對(duì)于TBIL升高,且伴有身目黃染的患者,予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(國(guó)藥準(zhǔn)字H20133197)利膽退黃治療。

2 結(jié) 果

2.4 兩組患者治療前后TP、ALB、FIB指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。觀察組患者治療后TP、ALB指標(biāo)較治療前升高,FIB指標(biāo)較前降低;治療后對(duì)照組TP、ALB指標(biāo)較治療前降低,FIB指標(biāo)較前升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后AFP、CA199、CA125水平比較

2.5 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表5。對(duì)照組總有效率32.50%,獲益率57.50%;觀察組總有效率75.00%,獲益率90.00%。

表2 兩組患者治療前后肝功能水平比較

2.3 兩組患者治療前后凝血功能水平比較 見(jiàn)表3。觀察組患者治療后PT時(shí)間、INR均較治療前時(shí)間縮短,PTA的數(shù)值較前升高;對(duì)照組治療后PT、INR時(shí)間均較治療前時(shí)間延長(zhǎng),PTA的數(shù)值較前降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后凝血功能水平比較

2.1 兩組患者治療前后AFP、CA199、CA125水平比較 見(jiàn)表 1。與治療前相比,觀察組患者治療后AFP、CA125、CA199等腫瘤指標(biāo)降低,對(duì)照組治療后AFP、CA125、CA199等腫瘤指標(biāo)升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間治療后比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后TP、ALB、FIB指標(biāo)比較(g/L)

2.2 兩組患者治療前后肝功能水平比較 見(jiàn)表2。與治療前相比,觀察組患者治療后ALT、AST、TBIL等肝功能指標(biāo)降低;對(duì)照組治療后ALT、AST等肝功指標(biāo)升高,TBIL指標(biāo)降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR)：經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療后,復(fù)查患者上腹部CT/MRI平掃或平掃+增強(qiáng),提示未發(fā)現(xiàn)顯影,觀察肝臟的病灶已經(jīng)消失。部分緩解(PR)：影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)有顯影,但較治療前明顯縮小,病灶縮小在原病灶直徑的30%以上。 病情穩(wěn)定(SD)：影像學(xué)檢查仍發(fā)現(xiàn)有顯影,肝臟的病灶較治療前變化不顯著,或者病灶縮小<30%,或者病灶增大<20%,并且在肝臟內(nèi)外未發(fā)現(xiàn)其他新出現(xiàn)的腫瘤病灶。病情進(jìn)展(PD)：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有顯影,病灶較治療前顯著增大,并且增大的直徑超過(guò)20%,或在除原來(lái)腫瘤病灶的情況下又出現(xiàn)新腫瘤病灶。獲益率=(CR+PR+SD)例數(shù)/總例數(shù)×100%;總有效率=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者在接受治療前后腫瘤指標(biāo)、肝功能、凝血功能的變化,清晨空腹采集適量的肘靜脈血,離心后統(tǒng)一采用流式細(xì)胞儀檢測(cè);對(duì)比兩組患者接受治療前后肝臟影像學(xué)癌灶的變化情況,檢查均由廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科與影像科統(tǒng)一檢測(cè)完成。

作為一種非常古老的海洋動(dòng)物，早在寒武紀(jì)時(shí)期，鱟就已經(jīng)出現(xiàn)在地球上了，而且至今仍保持著“當(dāng)年”的形態(tài)，堪稱海洋世界里的“遠(yuǎn)古遺民”。為什么和它同時(shí)代的動(dòng)物大都滅絕了，唯獨(dú)鱟幸存下來(lái)了呢？

肝癌在中醫(yī)學(xué)上沒(méi)有專(zhuān)屬的病名[24],中醫(yī)學(xué)將其歸屬在“黃疸”“癥積”“臌脹”“脅痛”等疾病的范疇。《靈樞·刺節(jié)真邪》提出了積聚形成最根本的原因是正氣不足。該病病位主要在肝,到后期可累及脾、腎,主要是由于情志失調(diào)、感受外邪、病后體虛或者黃疸、瘧疾經(jīng)久不愈,這些都是本病發(fā)病的重要因素,最后肝脾俱損,臟腑失調(diào),導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)。氣機(jī)正常疏泄而致氣滯、血瘀,脾不能正常運(yùn)化則痰濁內(nèi)生,凝于腹內(nèi),導(dǎo)致痰氣內(nèi)阻,日久結(jié)為積塊。所以,肝癌患者到中晚期常發(fā)展為氣滯血瘀型。逍遙散由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷、生姜八味中藥組成,共奏疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功,是治療疏肝解郁的基礎(chǔ)方[25]。大黃蟲(chóng)丸中大黃、蟲(chóng)為君藥;桃仁、干漆、水蛭、蠐螬、虻蟲(chóng)共為臣藥;杏仁、干地黃、芍藥、黃芩、甘草、白蜜共為佐藥,整個(gè)方劑以蟲(chóng)類(lèi)為主要組成,用于破瘀消癥,寓補(bǔ)于攻,祛瘀生新。兩合方中柴胡疏肝解郁,使肝氣得以條達(dá);白芍微寒,養(yǎng)血斂陰,柔肝緩急;木郁不達(dá)致脾瘀不運(yùn),故以白術(shù)、茯苓、黨參健脾益氣,既能實(shí)土以御木侮,且使?fàn)I血生化有源;陳皮行氣化痰;桃仁、水蛭、干漆、蟲(chóng)、虻蟲(chóng)、蠐螬破血逐瘀,以消積塊;甘草調(diào)和諸藥;全方共奏行氣活血,解毒散結(jié)之功。

截至目前，項(xiàng)目區(qū)水資源論證工作成效顯著，為項(xiàng)目區(qū)水資源管理決策提供了重要依據(jù)，同時(shí)增強(qiáng)了項(xiàng)目區(qū)水資源和生態(tài)環(huán)境保護(hù)意識(shí)，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展與資源環(huán)境保護(hù)的雙贏。此外，作為一項(xiàng)重大系統(tǒng)工程，東北四省區(qū)節(jié)水增糧行動(dòng)項(xiàng)目水資源論證管理工作的實(shí)施，探索了農(nóng)業(yè)灌溉項(xiàng)目水資源論證工作技術(shù)政策與管理經(jīng)驗(yàn)，為加強(qiáng)全國(guó)農(nóng)業(yè)節(jié)水灌溉項(xiàng)目水資源論證工作管理闖出了一條新路。

教學(xué)產(chǎn)出評(píng)價(jià)是基于OBE工程教育的課程實(shí)施過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，通過(guò)教學(xué)產(chǎn)出評(píng)價(jià)的反饋能夠持續(xù)改進(jìn)教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)習(xí)產(chǎn)出?；贠BE工程教育的軟件工程課程的教學(xué)產(chǎn)出評(píng)價(jià)采用過(guò)程性評(píng)價(jià)，建立全過(guò)程綜合能力考核方式，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行全程跟蹤評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)用于考察學(xué)生對(duì)課程核心知識(shí)點(diǎn)的掌握情況和課程項(xiàng)目完成情況，考察學(xué)生的學(xué)習(xí)能力以及創(chuàng)新能力。全過(guò)程綜合能力評(píng)價(jià)可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自信心，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展，教師對(duì)軟件工程課程教學(xué)活動(dòng)進(jìn)行跟蹤分析和持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述,PLC氣滯血瘀型患者經(jīng)TACE術(shù)后,在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上加入逍遙散合大黃蟲(chóng)丸,可以有效地改善肝功能、凝血功能,降低肝癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移程度,減輕臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間,有一定的臨床療效。