拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣瓦合鄰指皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損

石定 劉宗義 茍軍全 宋永斌 馬芮 魏向麗 榮向科

[摘要]目的：探討拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與示指背鄰指皮瓣瓦合修復(fù)拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損的臨床治療效果。方法：2017年10月-2021年2月，筆者醫(yī)院對(duì)12例拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損患者采用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與示指背鄰指皮瓣瓦合修復(fù)，創(chuàng)面面積2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×7.5 cm，門診隨訪皮瓣外觀與感覺(jué)、手功能及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取范圍為2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，示指近節(jié)背側(cè)鄰指皮瓣切取范圍為1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm。術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，平均9.4個(gè)月，11例拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及10例鄰指皮瓣成活良好，傷口甲級(jí)愈合。遠(yuǎn)期隨訪，10例拇指指腹飽滿，外觀滿意，2例拇指指尖皮瓣萎縮。12例皮瓣供區(qū)均愈合良好，無(wú)明顯瘢痕增生，功能恢復(fù)良好。12例拇指恢復(fù)良好的對(duì)捏及對(duì)掌功能，拇指指腹兩點(diǎn)感覺(jué)辨別試驗(yàn)為7～16 mm，指背兩點(diǎn)感覺(jué)辨別試驗(yàn)為6～11 mm。評(píng)定手功能：優(yōu)8例，良2例，中2例。結(jié)論：拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與示指背鄰指皮瓣瓦合修復(fù)拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損，手術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，臨床效果好，值得在基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞]拇指；脫套傷；軟組織缺損；皮瓣；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）01-0011-04

Repair of Degloving Defect of Distal Segment of Thumb with Dorsal Radius Neurocutaneous Vascular Flap of Thumb and Adjacent Finger Flap

SHI Ding，LIU Zongyi，GOU Junquan，SONG Yongbin，MA Rui，WEI Xiangli，RONG Xiangke

（Department of Burn Plastic Microsurgery，the No.987 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force，Baoji 721004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of repairing degloving defect of distal segment of thumb with dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and adjacent finger flap. Methods? From October 2017 to February 2021，the author's hospital? used the dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and the adjacent finger flap of the index finger to repair 12 patients with degloving soft tissue defects of the distal thumb，the wound area was 2.0 cm×5.5 cm-3.5 cm×7.5 cm.The appearance and sensation of the skin flap，hand function and postoperative complications were followed up. Results The cutting range of dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb was 2.0 cm×2.0 cm-3.5 cm×4.0 cm，and the adjacent finger flap of index finger was 1.5 cm×2.0 cm-3.0 cm×3.5 cm.The follow-up time was 6-18 months，with an average of 9.4 months.11 cases dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and 10 cases of adjacent finger flap survived well.In the long-term follow-up，10 cases had full thumb pulp and satisfactory appearance，and 2 cases had atrophy of thumb fingertip flap.The donor area of 12 flaps healed well，there was no obvious scar hyperplasia，and the function recovered well.The two-point sensory discrimination test of thumb abdomen was 7-16 mm and that of finger back was 6-11 mm.Hand function was evaluated：excellent in 8 cases，good in 2 cases and medium in 2 cases. Conclusion? The repair of degloving soft tissue defects of the distal thumb with the dorsal radius neurocutaneous vascular flap of thumb and the adjacent finger flap of the index finger is simple and safe，and the clinical effect is good.It is worthy to be popularized in grass-roots hospitals.

Key words： thumb; degloving injury; soft tissue defect; skin flap; repair

拇指皮膚套狀撕脫傷簡(jiǎn)稱拇指脫套傷，是一種常見且嚴(yán)重的手外傷，傷指的皮膚軟組織連同血管、神經(jīng)一起撕脫離斷[1-2]。一些特殊的拇指末節(jié)的損傷，如嚴(yán)重的軟組織損傷或者因擠壓挫傷、再植失敗等導(dǎo)致軟組織壞死，清創(chuàng)或清除壞死組織后，只剩下末節(jié)指骨殘留。雖然這類損傷的受傷機(jī)制與脫套傷不同，但是形成的創(chuàng)面與脫套傷類似，除脫套傷Ⅰ期回植[3]外，其他修復(fù)的方式也基本相同，故筆者將兩者統(tǒng)稱為“拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損”。拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損的治療相對(duì)較困難，為了探尋一種簡(jiǎn)便、有效的修復(fù)方法，筆者醫(yī)院自2017年10月-2021年2月對(duì)12例拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損的患者采用拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復(fù)，治療效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損患者共12例，其中男9例，女3例；年齡21～57歲，平均35.3歲；患指左側(cè)2例，右側(cè)10例；致傷原因：擠軋傷6例，纜繩絞傷3例，切割傷2例，旋轉(zhuǎn)撕脫傷1例；創(chuàng)面面積2.0 cm×5.5 cm～3.5 cm×7.5 cm；合并甲床缺損12例，末節(jié)指骨骨折8例。12例均接受急診手術(shù)治療，其中8例急診行拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復(fù)；其余4例急診手術(shù)后軟組織壞死，擇期清除壞死組織，行瓦合皮瓣修復(fù)。壞死原因：末節(jié)離斷傷再植失敗3例，嚴(yán)重軟組織擠壓挫傷導(dǎo)致軟組織壞死1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在氣壓止血帶止血下手術(shù)。首先擴(kuò)創(chuàng)，徹底清除壞死組織，尋找并剝離拇指雙側(cè)指固有神經(jīng)殘端，保留約0.3～0.6 cm，清理后備用。有骨折者對(duì)合復(fù)位末節(jié)指骨骨折，克氏針固定。然后按缺損創(chuàng)面的大小和形狀分別留取掌側(cè)和背側(cè)兩個(gè)“布樣”備用，并在創(chuàng)面上模擬瓦合修復(fù)。

1.2.2 拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)拇指背側(cè)創(chuàng)面：首先按照拇指背側(cè)創(chuàng)面的“布樣”設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣的軸線為拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)緣與鼻煙窩中點(diǎn)的連線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指間關(guān)節(jié)以近0.8～1.2 cm處。皮瓣位于第1掌骨橈背側(cè)，在軸線兩側(cè)1.5～2.0 cm，外緣一般比創(chuàng)面大0.2～0.4 cm。皮瓣最大切取范圍：近側(cè)可達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)掌指關(guān)節(jié)以近1.0～1.2 cm處。按照設(shè)計(jì)，首先切開蒂部皮膚，不需過(guò)多剝離筋膜組織，只在筋膜中看見拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)走行即可。根據(jù)神經(jīng)走行方向，確定神經(jīng)及其伴行微血管束在皮瓣中后，切開皮瓣皮膚，在皮瓣遠(yuǎn)端保留皮神經(jīng)斷端長(zhǎng)0.8～1.5 cm，銳性斷開。然后在肌膜或腱膜淺層逆行切下皮瓣，游離蒂部，保留神經(jīng)血管束周圍1.0～1.5 cm寬的筋膜，形成筋膜蒂，防止損傷蒂部微血管。最后通過(guò)“Z”字形開放隧道，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，覆蓋拇指背側(cè)創(chuàng)面。將皮瓣上皮神經(jīng)斷端與拇指尺側(cè)固有神經(jīng)殘端行端-端吻合，間斷縫合切口。本組拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取范圍為2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×4.0 cm，12例全部成功吻合神經(jīng)。

1.2.3 示指背鄰指皮瓣修復(fù)拇指掌側(cè)創(chuàng)面：調(diào)整拇指和示指位置，在示指近節(jié)背側(cè)按照拇指掌側(cè)創(chuàng)面的“布樣”設(shè)計(jì)皮瓣，近端不超過(guò)掌指關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端不超過(guò)近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過(guò)手指?jìng)?cè)中線，長(zhǎng)寬之比不大于2∶1，蒂部位于示指橈側(cè)。按照設(shè)計(jì)依次切開皮膚和皮下組織，在指伸肌腱腱膜淺層掀起皮瓣，仔細(xì)尋找示指背側(cè)皮神經(jīng)，皮瓣上保留0.5～1.0 cm斷開。將皮瓣翻轉(zhuǎn)180°后覆蓋拇指掌側(cè)創(chuàng)面，端-端吻合示指背側(cè)皮神經(jīng)與拇指橈側(cè)指固有神經(jīng)，間斷縫合皮瓣。本組示指近節(jié)背側(cè)鄰指皮瓣切取范圍為1.5 cm×2.0 cm～3.0 cm×3.5 cm，5例成功找到并吻合神經(jīng)。

1.2.4 皮瓣供區(qū)處理：隱蔽部位取全厚皮片。示指背側(cè)創(chuàng)面移植全厚皮片，打包固定。拇指皮瓣供區(qū)較小者直接拉攏縫合，對(duì)于不能直接縫合者移植全厚皮片。術(shù)后石膏功能位外固定2周。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后全身應(yīng)用抗生素、消腫藥物7 d。術(shù)后密切觀察皮瓣血供，若出現(xiàn)皮瓣腫脹、青紫，則立即拆除部分縫線減壓；出現(xiàn)水皰，低位刺破引流。術(shù)后10 d拆除加壓包，2周后行鄰指皮瓣斷蒂術(shù)，斷蒂術(shù)后即開始行手功能康復(fù)鍛煉，2周后拆線。通過(guò)電話、微信預(yù)約，門診隨訪，觀察皮瓣外觀及感覺(jué)、手功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2? 結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均9.4個(gè)月，11例拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣及10例鄰指皮瓣成活良好，傷口甲級(jí)愈合。3例拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后出現(xiàn)皮膚青紫、水皰等靜脈危象表現(xiàn)，其中2例拆除蒂部部分縫線，引流皰液后皮膚表皮剝脫，皮瓣正常愈合，另外1例皮瓣經(jīng)上述處理后，血運(yùn)障礙不緩解，遠(yuǎn)端發(fā)黑、壞死，指骨末端外露，咬除外露骨質(zhì)，清創(chuàng)縫合傷口，乙級(jí)愈合。2例鄰指皮瓣術(shù)后蒂部見液性滲出，行斷蒂術(shù)時(shí)予以徹底清創(chuàng)、縫合傷口后乙級(jí)愈合。遠(yuǎn)期隨訪，10例拇指指腹飽滿，外觀滿意，2例拇指指尖皮瓣萎縮，外觀欠佳。12例皮瓣供區(qū)均愈合良好，無(wú)明顯瘢痕增生，功能恢復(fù)良好。12例拇指均恢復(fù)良好的對(duì)捏及對(duì)掌功能，拇指指腹兩點(diǎn)感覺(jué)辨別試驗(yàn)為7～16 mm，指背兩點(diǎn)感覺(jué)辨別試驗(yàn)為6～11 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]，評(píng)定手功能：優(yōu)8例，良2例，中2例。

3? 典型病例

某男，22歲，機(jī)器鏈條夾傷左手拇指后1 h入院，左手拇指自甲根處以遠(yuǎn)的軟組織缺損。急診在臂叢麻醉下清創(chuàng)，予以拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣和示指近節(jié)背側(cè)鄰指皮瓣瓦合修復(fù)。左手掌橈背側(cè)及示指近節(jié)背側(cè)供區(qū)創(chuàng)面移植全厚皮片，打包固定。術(shù)后10 d拆除加壓包，皮片成活。術(shù)后2周兩個(gè)皮瓣均成活良好，行鄰指皮瓣斷蒂術(shù)，術(shù)后行手功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，外觀及功能均滿意，見圖1。

4? 討論

拇指約占手部運(yùn)動(dòng)功能的40%，感覺(jué)功能約占20%，而拇指末節(jié)又是其發(fā)揮功能的重要部位[5]。拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損，指骨外露，如果不能妥善修復(fù)，將導(dǎo)致指體短縮，甚至致殘，嚴(yán)重影響手功能。目前，臨床上主要采用皮瓣移植修復(fù)[6-7]，皮瓣修復(fù)的方法很多，各自有相應(yīng)的適應(yīng)證及優(yōu)勢(shì)[8]。以相鄰手部血管、筋膜為蒂的島狀皮瓣瓦合修復(fù)，需要犧牲供區(qū)手指的主要血管和神經(jīng)，損傷較大[9-10]。腹部帶蒂皮瓣[11]雖能修復(fù)較大面積的軟組織缺損，但術(shù)后體位不適、皮瓣臃腫，手功能恢復(fù)也較差。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，游離皮瓣技術(shù)逐漸成熟，解決了許多臨床難題。游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣、腕橫紋穿支皮瓣、腹股溝皮瓣、股前外側(cè)穿支皮瓣等[12-15]，可以靈活設(shè)計(jì)較大的皮瓣，修復(fù)大面積缺損，但是手術(shù)操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)較大，需要術(shù)者高超的顯微外科技術(shù)，不適合基層醫(yī)院的開展[16]。目前來(lái)說(shuō)，作為一種特殊的游離復(fù)合組織皮瓣，踇趾甲復(fù)合組織皮瓣再造拇指術(shù)[17]可以最大限度恢復(fù)手指的外觀及功能，但是需要犧牲一個(gè)腳趾，部分患者不能接受。

1992年，鐘世鎮(zhèn)等[18]系統(tǒng)報(bào)道了以手部皮神經(jīng)及其伴行的營(yíng)養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀皮瓣。芮永軍等[19]解剖發(fā)現(xiàn)，拇指背橈、尺側(cè)皮神經(jīng)與恒定出現(xiàn)的伴行血管緊密伴行，并在甲根部相互吻合，血供可靠，這是拇指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。這個(gè)皮瓣的廣泛應(yīng)用，解決了臨床上的許多問(wèn)題，尤其是修復(fù)拇指末端的軟組織缺損[20-22]，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全可靠、外形滿意。

對(duì)于拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損的修復(fù)，手術(shù)難度大。為尋找一種修復(fù)效果好，易于開展的術(shù)式，筆者探索采用拇指橈背側(cè)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管皮瓣與鄰指皮瓣瓦合修復(fù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)這個(gè)術(shù)式具有以下的優(yōu)勢(shì)：①兩塊皮瓣瓦合修復(fù)與一整塊皮瓣相比，術(shù)后拇指的外觀和功能更加滿意；②創(chuàng)面可以Ⅰ期閉合，減少了創(chuàng)面感染及骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)；③無(wú)需顯微外科技術(shù)吻合血管，手術(shù)簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)低，適合急診或者術(shù)后軟組織壞死、患者心理壓力較大的病例，可在基層醫(yī)院推廣。本術(shù)式也存在不足之處：①鄰指皮瓣需要再次手術(shù)斷蒂，治療時(shí)間延長(zhǎng)；②不能修復(fù)指甲、指腹羅紋等特有和精細(xì)結(jié)構(gòu)，影響拇指功能的恢復(fù)；③尋找并吻合示指背皮神經(jīng)存在一定的難度，導(dǎo)致鄰指皮瓣無(wú)神經(jīng)支配，影響拇指指腹感覺(jué)恢復(fù)。

在本組病例中，2例拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后出現(xiàn)皮膚青紫、水皰等靜脈回流障礙的癥狀，考慮原因?yàn)樾g(shù)后皮瓣水腫、導(dǎo)致蒂部皮膚相對(duì)緊張，壓迫神經(jīng)血管束，拆除蒂部部分縫線后緩解。1例皮瓣遠(yuǎn)端術(shù)后血運(yùn)不佳、壞死，指骨末端外露，考慮原因有二：一是皮瓣切取的面積偏小，縫合后皮瓣皮膚緊張，影響血運(yùn)；二是未固定皮瓣和深筋膜，術(shù)中牽拉使皮瓣遠(yuǎn)端皮膚與深筋膜分離。筆者如下改進(jìn)手術(shù)操作后，后續(xù)皮瓣血運(yùn)正常：①將皮瓣切取范圍比創(chuàng)面大10%～15%，尤其是指端部分，需要預(yù)留4～6 mm的冗余，防止術(shù)后皮瓣萎縮導(dǎo)致指骨外露或指端疼痛；②手術(shù)中切下皮瓣后，在皮瓣邊緣間斷縫合數(shù)針，避免皮膚與深筋膜分離；③適當(dāng)保留蒂部筋膜，防止蒂部過(guò)度緊張影響血運(yùn)。注意事項(xiàng)：①如先做鄰指皮瓣，將限制兩指的活動(dòng)，不利于后續(xù)操作，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)先做拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，后做鄰指皮瓣；②指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取的主體部分盡量位于掌背的橈側(cè)，不超過(guò)第1掌指關(guān)節(jié)，并且拆線后即開始行手功能康復(fù)訓(xùn)練，以免影響拇指活動(dòng)；③游離蒂部盡量采用“Z”字形皮膚切口，防止瘢痕攣縮，如皮膚較松弛，也可采用皮下隧道。

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[22]劉宗義，邵愛東，劉剛義，等.拇指背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合示指背側(cè)鄰指皮瓣瓦合修復(fù)拇指末節(jié)脫套傷[J].實(shí)用手外科雜志，2017，31（3）：303-305.

[收稿日期]2021-09-18

本文引用格式：石定，劉宗義，茍軍全，等.拇指橈背側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣瓦合鄰指皮瓣修復(fù)拇指末節(jié)脫套樣軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（1）：11-14.