類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查及其影響因素分析

周艷麗,陳成妹,曹嘉玲,戴鳳娟,方錦華,歐詩妍

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕周圍小關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)炎癥為主要特征的慢性自身免疫性疾病[1],可致病人受累關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛,甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失,嚴(yán)重影響病人的工作和生活[2]。該病的發(fā)病率為0.5%～1%,女性發(fā)病多于男性[3]。RA除影響病人勞動(dòng)能力和自理能力外,還可致其出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒,從而增強(qiáng)其對疼痛的感知[4-5]。疼痛災(zāi)難化認(rèn)知(pain catastrophizing,PC)是指個(gè)體在面對疼痛時(shí)采用消極的認(rèn)知方式,未能正確應(yīng)對疼痛刺激,甚至?xí)で鷮μ弁吹母惺?屬于不良認(rèn)知和情感應(yīng)對[6]。研究表明,長時(shí)間的高疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平可能造成病人疾病惡化或恢復(fù)期延長[7]。目前有關(guān)RA病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的研究較少,本研究通過調(diào)查分析RA病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平及影響因素,從而為臨床改善RA病人災(zāi)難化認(rèn)知水平提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法選取2020年1月—2022年1月收治RA病人作為受訪對象。根據(jù)定量調(diào)查樣本量確定公式[8]:調(diào)查樣本量至少應(yīng)為觀察量10倍,本研究包括22個(gè)觀察量,計(jì)算得到樣本量220例,考慮到10%失訪率,得到最少樣本量為242例,實(shí)際調(diào)查樣本量269例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人年齡≥18歲,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎符合2010年美國和歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合推出的診斷標(biāo)準(zhǔn);2)病情穩(wěn)定,意識(shí)清楚者;3)自愿參與調(diào)查,簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往有精神疾病或存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙并伴有肝、腎等重要臟器疾病者;3)病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、出院或死亡者;3)近期2個(gè)月有服用精神類治療藥物史者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 RA病人基本情況問卷

自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查受訪RA病人基本情況,包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度等。

1.2.2 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety Depression Scale,HADS)

HADS由Zigmond等[9]編制,后由鄭磊磊等[10]進(jìn)行中文翻譯及信效度檢驗(yàn),HADS分為焦慮(hospital anxiety,HA)和抑郁(hospital,depression,HD)2個(gè)分量表,量表Cronbach′s ɑ系數(shù)為0.752和0.774,每個(gè)分量表包括7個(gè)條目,共14個(gè)條目,每個(gè)條目采取Likert 4點(diǎn)計(jì)分,“根本沒有”到“幾乎所有時(shí)候”計(jì)0～3分,總分0～21分,得分越高,被調(diào)查者焦慮或抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重,>9分則確定存在焦慮或抑郁,本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.778,內(nèi)容效度為0.901。

1.2.3 艾森克人格問卷簡式量表中國版(Eysenck Personality Questionnaire Short Scale-Chinese,EPQ-RSC)

EPQ-RSC由錢銘怡等[11]于2000年基于原版艾森克人格問卷簡式量表修改得到,包括神經(jīng)質(zhì)、外向型、測謊和精神質(zhì)4個(gè)分量表,每個(gè)分量表均含12個(gè)條目,共48個(gè)條目,每個(gè)條目選擇Likert 5級(jí)計(jì)分,“非常不”到“非常有”計(jì)1～5分,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.754～0.772,人格氣質(zhì)評定方法為以外向型=橫軸,神經(jīng)質(zhì)=縱軸,形成4個(gè)象限,根據(jù)得分劃分為外向情緒穩(wěn)定型、外向情緒不穩(wěn)定型、內(nèi)向情緒穩(wěn)定型和內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型4種,本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.764,內(nèi)容效度為0.908。

1.2.4 正性負(fù)性情緒量表(Positive and Negative Affect Schedule,PANAS)

PANAS由Watson等[12]于1988年編制,后由黃麗等[13]于2003年進(jìn)行中文翻譯及修改,包括正性情緒和負(fù)性情緒2個(gè)分量表,每個(gè)條目選擇Likert 5級(jí)計(jì)分法,“非常不明顯”到“非常明顯”計(jì)1～5分,每個(gè)分量表得分越高,其相應(yīng)正性/負(fù)性情緒越明顯。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.831和0.854,重測信度為0.724和0.757。本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.815,內(nèi)容效度為0.902。

1.2.5 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛評估量表(Rheumatoid Arthritis Pain Scale,RAPS)

RAPS由Anderson[14]于2010編制,后由季子涵等[15]進(jìn)行中文翻譯和修改,中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.924,包括生理、情感、感覺和認(rèn)知4個(gè)維度,24個(gè)條目,每個(gè)條目選擇Likert 7級(jí)評分,“從不”到“一直”計(jì)1～7分,總分24～168分,總分得分越高,表示RA病人感知疼痛水平越強(qiáng)烈。本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904,內(nèi)容效度為0.907。

1.2.6 疼痛災(zāi)難化量表(Pain Catastrophizing Scale,PCS)

PCS是由Sullivan等[16]于1995年編制,后由嚴(yán)廣斌[17]進(jìn)行修訂和翻譯,中文量表Cronbach′s α系數(shù)為0.947,包括無助、夸大和反復(fù)思慮3個(gè)維度,共13個(gè)條目,每個(gè)條目選擇Likert 5級(jí)計(jì)分,“從來沒有”到“總是如此”計(jì)0～4分,總分0～52分,得分越高表明受訪病人將疼痛認(rèn)知為災(zāi)難化程度越高。本研究測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.905,內(nèi)容效度為0.914。

1.2.7 調(diào)查方法

調(diào)查開始1周前,全部調(diào)查者均學(xué)習(xí)調(diào)查所選擇量表的使用方法和制定調(diào)查方法,調(diào)查地點(diǎn)為醫(yī)生或護(hù)士值班室,由2名調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查,其中1名采取統(tǒng)一指導(dǎo)語向受訪者講解本次調(diào)查目的、問卷填寫方法,另1名調(diào)查者發(fā)放問卷,調(diào)查時(shí)間為10～15 min,由受訪者自行填寫,填寫后當(dāng)場收回,不記錄填寫人姓名。由兩名調(diào)查者對收回問卷進(jìn)行復(fù)查,發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)則記為無效問卷,復(fù)核問卷無誤后采用Epidata 3.1中文版雙人將數(shù)據(jù)錄入電腦。本次調(diào)查共發(fā)放問卷269份,收回269份,排除漏填選項(xiàng)問卷計(jì)為無效問卷,得到有效問卷264份,有效問卷率98.14%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 RA病人基本情況

本研究得到264份有效問卷,RA病人年齡34～70(54.13±17.25)歲;病程3～20(8.74±4.19)年。具體見表1。

表1 RA病人疼痛災(zāi)難化得分單因素分析(n=264)

2.2 RA病人焦慮抑郁、人格、正負(fù)性情緒、疼痛和疼痛災(zāi)難化得分情況

264例RA病人焦慮得分為(9.85±5.82)分,存在焦慮84例;抑郁得分為(9.17±5.72)分,存在抑郁72例。人格得分中神經(jīng)質(zhì)得分為(32.17±12.41)分,外向型得分為(31.74±16.17)分,測謊得分為(22.41±17.24)分和精神質(zhì)得分為(20.74±12.72)分,外向情緒穩(wěn)定型人格104例,外向情緒不穩(wěn)定型47例,內(nèi)向情緒穩(wěn)定型92例,內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型21例;正性情緒得分為(28.74±7.09)分,負(fù)性情緒得分為(34.17±7.27)分。疼痛得分中,生理維度得分為(27.85±4.27)分,情感維度得分為(19.78±3.84)分,感覺維度得分為(49.75±6.26)分和認(rèn)知維度得分為(35.17±5.24)分,總分為(132.55±19.61)分。疼痛災(zāi)難化得分中,無助得分為(18.74±3.12)分,夸大得分為(8.85±2.77)分,反復(fù)思慮得分為(11.68±2.82)分,總分(39.27±8.71)分。

2.3 RA病人疼痛災(zāi)難化得分單因素分析(見表1)

2.4 RA病人正性情緒、負(fù)性情緒、疼痛水平與疼痛災(zāi)難化相關(guān)性分析(見表2)

表2 RA病人正性情緒、負(fù)性情緒、疼痛水平與疼痛災(zāi)難化Pearson相關(guān)性分析(r值)

2.5 RA病人疼痛災(zāi)難化影響因素分析

選擇RA病人疼痛災(zāi)難化得分為自變量,單因素分析和Pearson相關(guān)性分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)目為自變量,賦值見表3,設(shè)置α入=0.05,α出=0.10,引入多元線性回歸分析可得,年齡、病程、自我緩解疼痛的辦法、外向情緒穩(wěn)定型人格、內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型人格、使用止痛藥、焦慮、抑郁、正性情緒、負(fù)性情緒、疼痛水平均是RA病人疼痛災(zāi)難化的顯著影響因素(P<0.01),見表4。

表3 自變量賦值

表4 RA病人疼痛災(zāi)難化影響因素線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 RA病人存在疼痛災(zāi)難化認(rèn)知,無助感對病人的疼痛災(zāi)難化認(rèn)知影響較大

本研究中RA病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知總分為(39.27±8.71)分,相比于量表0～52分,處于中等以上水平,表明RA病人存在一定疼痛災(zāi)難化傾向,與鄧詩裔等[18]研究的23.6%的脊柱關(guān)節(jié)炎病人存在疼痛災(zāi)難化傾向結(jié)論相似。這是因?yàn)镽A病人長期忍受著關(guān)節(jié)疼痛的折磨,長期持續(xù)疼痛會(huì)使病人產(chǎn)生復(fù)雜的心理活動(dòng),出現(xiàn)不同的情緒反應(yīng),對慢性疼痛的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)鍵性作用[19]。本研究中病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知量表的無助維度得分最高,其余依次為反復(fù)思慮、夸大維度,表明無助感和病人的疼痛災(zāi)難化認(rèn)知有關(guān)。有研究表明,RA病人的無助感與疼痛密切相關(guān),無助感會(huì)加重RA病人的疼痛[20]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視RA病人的疼痛災(zāi)難化評估,尤其注意病人疼痛時(shí)的無助感,鼓勵(lì)家屬參與疼痛管理,給予病人良好的社會(huì)支持。指導(dǎo)病人疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員,采用藥物治療或非藥物方法,降低病人的疼痛,消除不良情緒和行為,從而降低疼痛災(zāi)難化水平。

3.2 RA病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的影響因素

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

本研究結(jié)果表明,年齡、自我緩解疼痛的辦法、外向情緒穩(wěn)定型人格、內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型人格是影響RA病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的影響因素。這是因?yàn)槟挲g越大的病人,其病程也會(huì)越長,機(jī)體控制疾病的能力相應(yīng)降低,疼痛的程度越明顯,對疼痛的耐受性隨之減弱,從而加重其疼痛災(zāi)難化認(rèn)知,而自己可以尋求辦法緩解疼痛的病人,對于疼痛的處理會(huì)較積極,因此疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平較低。此外,外向情緒穩(wěn)定型人格的病人相較內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型人格的病人,災(zāi)難化疼痛認(rèn)知水平會(huì)更低。有研究表明,不同的人格特質(zhì)會(huì)影響病人對疼痛的感知,這與本研究結(jié)果類似[21-22]。由此提示,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視RA病人的疼痛管理,尤其是對高齡、自己無辦法緩解疼痛及內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型人格的病人,重視該類人群的疼痛評估,鼓勵(lì)家屬參與個(gè)體化疼痛管理的過程,增強(qiáng)病人疼痛自我管理能力,可以通過書籍、宣教手冊、官方平臺(tái)等方式學(xué)習(xí),最大限度緩解疼痛,降低疼痛災(zāi)難化水平。

3.2.2 疾病相關(guān)因素

本研究結(jié)果顯示,病程長、未使用止痛藥、疼痛水平高均是疼痛災(zāi)難化水平的影響因素。研究表明,病程為RA病人疼痛的影響因素[23]。病程較長的RA病人病情較重和并發(fā)癥較多,造成其疼痛程度也較重,易出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化認(rèn)知。RA病人出現(xiàn)疼痛的最主要原因是體內(nèi)炎癥的持續(xù)活動(dòng)[24],RA病人通過服用止痛藥,能及時(shí)控制疼痛,獲得理想的鎮(zhèn)痛效果,從而不易出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化認(rèn)知。研究表明,RA病人的疼痛程度越重,其疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平越高。疼痛程度較重的病人,更容易對疼痛刺激產(chǎn)生害怕、恐懼、反感等心理,容易表現(xiàn)出更重的疼痛災(zāi)難化認(rèn)知[25]。因此,對于病程長且疼痛較重的病人,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注,及時(shí)評估疼痛情況,使用非甾體抗炎藥消炎止痛,防止病人處于長期的疼痛應(yīng)激狀態(tài),出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化不良認(rèn)知。

3.2.3 心理因素

本研究中,焦慮、抑郁、正性情緒、負(fù)性情緒是疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平的影響因素,這是因?yàn)樘弁春徒箲]、抑郁都是個(gè)體情感性應(yīng)激源。研究發(fā)現(xiàn),疼痛災(zāi)難化認(rèn)知水平較高的病人的抑郁癥狀呈上升趨勢[26]。提示慢性疼痛病人疼痛災(zāi)難化認(rèn)知對抑郁的發(fā)生有長期不良影響。研究顯示,負(fù)性情緒會(huì)影響RA病人對疼痛的感知,加重疼痛感[27]。RA病人面對疼痛采用積極的應(yīng)對方式對病人的心理有益,而消極的應(yīng)對則可能增加其心理痛苦,惡化其對疼痛感知。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極引導(dǎo)RA病人改善其負(fù)性心理,通過講座、病友會(huì)等形式進(jìn)行健康教育,盡力舒緩病人的心理壓力,降低病人對疼痛的感知,提高病人對疼痛管理的意識(shí)。

4 小結(jié)

長期的關(guān)節(jié)疼痛容易對RA病人的生活和工作造成不良影響,RA病人存在疼痛災(zāi)難化傾向,高齡、病程長,無自我緩解疼痛辦法,內(nèi)向情緒不穩(wěn)定型人格、未使用止痛藥、焦慮抑郁、負(fù)性情緒、高疼痛強(qiáng)度是病人出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化的高危因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視該類RA病人的疼痛災(zāi)難化評估,根據(jù)情況制定個(gè)體化的疼痛管理策略,有必要對RA病人實(shí)施針對性的疼痛知識(shí)教育和培訓(xùn),提高疼痛管理水平,降低疼痛感,減輕疼痛災(zāi)難化認(rèn)知的不良影響。