瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中的臨床效果與安全性分析*

劉俊，孫俊娜，李曉芳，田建民，趙際平，張永強(qiáng)

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 衛(wèi)輝 453100）

胃腸鏡檢查是現(xiàn)階段臨床診治胃腸道疾病的有效方法之一。隨著人們生活水平和對(duì)舒適化醫(yī)療要求的提高，選擇無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者日益增長(zhǎng)。同時(shí)，因我國(guó)逐漸步入人口老齡化階段，接受無(wú)痛胃腸鏡檢查的老年患者越來(lái)越多。目前，臨床無(wú)痛胃腸鏡檢查常用的麻醉方式主要為：丙泊酚與瑞芬太尼或舒芬太尼等短效阿片類藥物復(fù)合使用[1-2]，但丙泊酚可對(duì)機(jī)體呼吸與循環(huán)產(chǎn)生明顯的影響，并存在注射痛等不良反應(yīng)，在老年患者中更為突出；而瑞芬太尼時(shí)效較短，易引發(fā)呼吸抑制，且舒芬太尼亦可增加惡心嘔吐和呼吸抑制的發(fā)生率。因此，尋求一種更為安全、有效，適用于老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查的鎮(zhèn)靜方式，很有必要。我國(guó)近年來(lái)研制成功的阿芬太尼屬于強(qiáng)鎮(zhèn)痛型短效阿片類藥物，起效時(shí)間快，1 至2 min 后即可達(dá)到鎮(zhèn)痛峰值，呼吸抑制等副作用小，安全性高[3]。已有研究[4-5]表明，與舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚相比較，阿芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛腸鏡檢查，不良反應(yīng)減少，患者術(shù)后恢復(fù)更佳。瑞馬唑侖為新型苯二氮?類藥，起效迅速，代謝快，對(duì)呼吸與循環(huán)抑制作用小，無(wú)注射痛，安全性良好，常用于無(wú)痛診療和短小手術(shù)的鎮(zhèn)靜[6]。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比分析瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼與丙泊酚復(fù)合阿芬太尼，在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中的臨床效果與安全性，以期為老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)，選擇合適的麻醉方案提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年10 月—2023 年2 月本院擬行無(wú)痛胃腸鏡檢查的老年患者188例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表法，將其分為A組（n=47）、B組（n=47）、C組（n=47）和D 組（n=47）。4 組患者年齡、性別、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）[7]分級(jí)、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data in four groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）需要行無(wú)痛胃腸鏡檢查；2）年齡60～80 歲；3）ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；4）BMI 為18.5～28.0 kg/m2；5）患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）近期呼吸道感染者；2）伴有凝血功能異常者；3）合并高血壓、糖尿病，病情控制不佳者；4）心（心律失常和心力衰竭等）、肺（哮喘和慢性阻塞性肺疾病等）、肝（肝硬化和肝衰竭等）和腎（急性腎炎和尿毒癥等）等臟器功能障礙；5）腦血管疾病、精神疾病或合并睡眠呼吸暫停綜合征者；6）近期使用過(guò)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥；7）對(duì)藥物過(guò)敏或有藥物禁忌證；8）存在言語(yǔ)、聽覺、視覺障礙或既往有認(rèn)知/記憶障礙史；9）消化道梗阻、出血；10）妊娠或哺乳期。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，批件號(hào)：EC-021-497號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 所有行胃腸鏡檢查的患者，檢查前常規(guī)禁食6 h 以上，禁水2 h 以上，行腸鏡檢查者，做好常規(guī)腸道準(zhǔn)確；入檢查室后，開通患者靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者生命體征和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）等，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5 min（5 L/min）。

1.2.2 胃腸鏡檢查 麻醉與胃腸鏡操作均由同一組麻醉醫(yī)師與消化科醫(yī)師實(shí)施。4組均先靜脈推注阿芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203054，規(guī)格：2 mL∶1 mg）3 μg/kg，60 s 內(nèi)推注完畢。1）A 組：1 min 后靜脈注射瑞馬唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg）0.2 mg/kg，注射時(shí)間為30 s；2）B 組：1 min 后靜脈注射瑞馬唑侖0.3 mg/kg，注射時(shí)間為30 s；3）C 組：1 min 后靜脈注射瑞馬唑侖0.4 mg/kg，30 s 內(nèi)注射完畢；4）D組：1 min 后靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300，規(guī)格：50 mL∶0.5 g）1.5 mg/kg，30 s內(nèi)給藥完畢。藥物注射完畢后，評(píng)估患者改良警覺/鎮(zhèn)靜（modified observer’s assessment of alertness/sedation，MOAA/S）評(píng)分[8]，若MOAA/S 評(píng)分在3 分及以下、BIS 達(dá)到60，則開始胃腸鏡檢查操作。若給藥3 min 后，MOAA/S 評(píng)分超過(guò)3 分，則A組、B組和C組患者追加瑞馬唑侖2.5 mg/次，若15 min 內(nèi)追加藥物＞3 次，MOAA/S評(píng)分仍大于3分，記為鎮(zhèn)靜失敗，則給予患者丙泊酚50 mg靜脈注射進(jìn)行補(bǔ)救，以繼續(xù)操作；若給藥3 min后，D 組患者M(jìn)OAA/S 評(píng)分超過(guò)3 分，每次給予丙泊酚0.5 mg/kg 進(jìn)行追加。胃腸鏡檢查過(guò)程中，出現(xiàn)心率（heart rate，HR）減慢（HR ＜ 50 次/min 或下降幅度大于基礎(chǔ)值20%），靜注0.5 mg 阿托品；出現(xiàn)低血壓（收縮壓 ＜ 90 mmHg或下降幅度超過(guò)基線值20%），靜注1.0 mg甲氧明；出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)反應(yīng)，追加相應(yīng)麻醉藥物；出現(xiàn)呼吸抑制或低氧血癥[呼吸頻率低于8 次/min或經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＜ 90%]，給予面罩加壓吸氧。檢查過(guò)程中，BIS維持在55～60。

1.2.3 檢查后處理 檢查結(jié)束后，將患者送至觀察室，每隔10 min 對(duì)其進(jìn)行一次評(píng)估，若改良Aldrete評(píng)分[9]超過(guò)9分，可在家屬陪同下離開。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生命體征 觀察不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征。通過(guò)無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者麻醉給藥前3 min（T0）、進(jìn)鏡即刻（T1）、進(jìn)鏡后3 min（T2）、檢查結(jié)束時(shí)（T3）和蘇醒時(shí)（T4）的HR、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和SpO2。

1.3.2 麻醉藥用量 瑞馬唑侖總用量和丙泊酚總用量。

1.3.3 麻醉效果 麻醉起效時(shí)間（從給予麻醉藥物開始，直至患者睫毛反射消失的時(shí)間）、鎮(zhèn)靜成功率、胃腸鏡檢查時(shí)間（從插入胃腸鏡開始，至取出的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（從取出胃腸鏡后，至患者呼之睜眼的時(shí)間）和離開觀察室時(shí)間（進(jìn)入觀察室，至改良Aldrete評(píng)分超過(guò)9分的時(shí)間）。

1.3.4 相關(guān)性 觀察胃腸鏡檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間與麻醉藥總量之間的相關(guān)性。

1.3.5 并發(fā)癥 包括：術(shù)中及術(shù)后體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、呼吸抑制、注射痛、低血壓、惡心嘔吐、嗜睡和頭暈等。

1.3.6 認(rèn)知功能 分別于檢查前5 min（檢查開始前5 min 完成測(cè)試）和完全清醒后10 min，對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測(cè)試（neurobehavioral cognitive state examination，NCSE）[10]，主要評(píng)估患者語(yǔ)言、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理能力和記憶力5個(gè)方面內(nèi)容，統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)能力測(cè)試的通過(guò)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，若任一理論頻數(shù)為1～5，則采用校正χ2檢驗(yàn)，若為0，則行Fisher 確切概率法；胃腸鏡檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間與麻醉藥總量的相關(guān)性，采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

A組T1和T2時(shí)點(diǎn)SpO2高于C組和D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；A組、B組、C組和D組各時(shí)點(diǎn)HR 和MAP 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A 組各時(shí)間點(diǎn)SpO2與B 組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of hemodynamic index among the four groups at different time points（）

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of hemodynamic index among the four groups at different time points（）

注：1）與T0時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；3）與T1時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；4）與T2時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；5）與T3時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；6）與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.2 4組患者麻醉藥物用量比較

A 組、B 組和C 組的瑞馬唑侖總用量為（12.15±1.23）、（18.11±1.35）和（23.85±1.47）mg。其中，A組中有1例患者鎮(zhèn)靜失敗，靜脈注射50.0 mg丙泊酚予以補(bǔ)救，而B組和C組無(wú)鎮(zhèn)靜失敗情況，均未使用丙泊酚。D組的丙泊酚總用量為（90.35±12.68）mg。

2.3 4組患者胃腸鏡檢查相關(guān)情況比較

4組患者鎮(zhèn)靜成功率、胃腸鏡檢查時(shí)間和離開觀察室時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組麻醉起效時(shí)間長(zhǎng)于B 組、C 組和D 組，A 組和B 組蘇醒時(shí)間短于C 組和D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；A組與B組蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 4組患者胃腸鏡檢查相關(guān)情況比較（）Table 3 Comparison of gastroenteroscopy related information among the four groups（）

表3 4組患者胃腸鏡檢查相關(guān)情況比較（）Table 3 Comparison of gastroenteroscopy related information among the four groups（）

注：1）與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；2）與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；3）與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；4）為F值；5）為χ2值。

2.4 胃腸鏡檢查時(shí)間和蘇醒時(shí)間與麻醉藥總量之間的相關(guān)性

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，胃腸鏡檢查時(shí)間與麻醉藥總量無(wú)相關(guān)性（r=0.169，P＞0.05），蘇醒時(shí)間與麻醉藥總量呈正相關(guān)（r=0.406，P＜ 0.05）。

2.5 4組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

A 組和B 組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率低于D 組，A 組低氧血癥、呼吸抑制、低血壓和頭暈發(fā)生率低于D組，A組、B組和C組注射痛發(fā)生率低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 4組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rate among the four groups n（%）

2.6 4組患者認(rèn)知功能比較

完全清醒后10 min，A組計(jì)算能力與記憶力測(cè)試通過(guò)率高于C 組和D 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 4組患者NCSE通過(guò)率比較 例（%）Table 5 Comparison of NCSE pass rates among the four groups n（%）

3 討論

3.1 無(wú)痛胃腸鏡檢查的臨床應(yīng)用

隨著無(wú)痛技術(shù)的開展與應(yīng)用，無(wú)痛胃腸鏡檢查已在臨床上廣泛應(yīng)用，且患者接受度較高。麻醉能夠消除或減輕內(nèi)鏡檢查過(guò)程中，患者惡心嘔吐等不良反應(yīng)，緩解身體不適，提高患者接受度與依從性，有利于內(nèi)鏡檢查順利實(shí)施。但老年患者常伴有基礎(chǔ)疾病，身體機(jī)能逐漸減退，代償能力減弱，其麻醉難度與風(fēng)險(xiǎn)增加。如何在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查時(shí)，提供安全、有效的麻醉方案，是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題之一。

3.2 不同麻醉藥物對(duì)老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中血流動(dòng)力學(xué)的影響

本研究提示，在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中，應(yīng)用瑞馬唑侖0.2或0.3 mg/kg 復(fù)合阿芬太尼，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。相關(guān)研究[11]表明，瑞馬唑侖0.2 mg/kg復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛消化內(nèi)鏡檢查，鎮(zhèn)靜成功率高，蘇醒時(shí)間短，且安全性相對(duì)較高。葛倩等[12]研究指出，0.2 和0.3 mg/kg 瑞馬唑侖用于老年患者無(wú)痛胃鏡診療，在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)方面，兩者作用相近，本研究與此結(jié)果一致。

3.3 不同麻醉藥物對(duì)老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中鎮(zhèn)靜效果的影響

楚雙萍等[13]研究報(bào)道，3 μg/kg 阿芬太尼復(fù)合丙泊酚的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果佳，能夠維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少丙泊酚用量，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)認(rèn)知功能無(wú)明顯影響，表明：3 μg/kg 阿芬太尼在胃腸鏡檢查中，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但陳潔娟等[14]研究指出，相較于3、5和9 μg/kg阿芬太尼，7 μg/kg阿芬太尼復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃鏡檢查中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果佳，丙泊酚用量少，不良反應(yīng)發(fā)生較少，與本研究采用3 μg/kg 阿芬太尼存在不同，分析原因?yàn)椋罕狙芯繉?duì)象均為60～80 歲老年患者，機(jī)體耐受性下降，而上述研究報(bào)道的患者年齡范圍為18～60 歲，該年齡段患者機(jī)體耐受性好。阿芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，為短效強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物，起效快速，持續(xù)時(shí)間短，相較于其他阿片類藥物，其循環(huán)穩(wěn)定性較好，呼吸抑制作用較弱，聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物，在無(wú)痛胃腸鏡檢查中，具有良好的應(yīng)用價(jià)值[15]。丙泊酚鎮(zhèn)靜起效快，且代謝迅速，已被廣泛應(yīng)用，但其可對(duì)中樞化學(xué)感受器的敏感性產(chǎn)生一定的影響，并會(huì)延緩機(jī)體對(duì)缺氧的反應(yīng)，同時(shí)具備直接抑制心肌收縮和擴(kuò)張外周血管的雙重作用，從而影響機(jī)體呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)中HR和MAP等波動(dòng)較大[16]。瑞馬唑侖作為超短效鎮(zhèn)靜麻醉藥，主要作用于γ-氨基丁酸A 受體，對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)產(chǎn)生抑制作用，效應(yīng)發(fā)揮與細(xì)胞P450 酶代謝無(wú)明顯關(guān)系，且代謝產(chǎn)物活性低，對(duì)機(jī)體呼吸和循環(huán)的抑制作用較小，相較于丙泊酚，在安全性上更具優(yōu)勢(shì)[17]。李富貴等[18]研究指出，在無(wú)痛胃腸鏡檢查中，相較于丙泊酚復(fù)合阿芬太尼，采用瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼，血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，本研究與此結(jié)果具有一致性。本研究發(fā)現(xiàn)，0.2 mg/kg瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的麻醉起效時(shí)間較0.3和0.4 mg/kg 瑞馬唑侖或丙泊酚復(fù)合阿芬太尼有所延長(zhǎng)，但因差距較小，對(duì)臨床實(shí)際工作無(wú)明顯影響。本研究對(duì)比分析了不同濃度瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼的臨床效果與安全性，為臨床無(wú)痛胃腸鏡檢查麻醉鎮(zhèn)靜用藥及其劑量的合理選擇，提供了更為有力的數(shù)據(jù)支撐。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用0.3 mg/kg 瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼，可獲得與0.4 mg/kg 瑞馬唑侖和丙泊酚相近的鎮(zhèn)靜效果。使用0.2或0.3 mg/kg 瑞馬唑侖的蘇醒時(shí)間，較丙泊酚和0.4 mg/kg 瑞馬唑侖短，考慮原因?yàn)椋喝瘃R唑侖含有容易代謝的酯成分，在患者體內(nèi)能夠快速被水解代謝，具有起效和失效快等特性，半衰期短，則鎮(zhèn)靜恢復(fù)時(shí)間短，同時(shí)蘇醒時(shí)間與麻醉藥總量存在正相關(guān)，當(dāng)瑞馬唑侖劑量過(guò)大時(shí)，可能會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間。本研究結(jié)果還提示，0.2 和0.3 mg/kg瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼在無(wú)痛胃腸鏡檢查中的安全性更高。丙泊酚可引起呼吸頻率下降和潮氣量減少等，容易造成低血壓、低氧血癥和呼吸抑制，且多發(fā)注射痛；此外，丙泊酚對(duì)海馬環(huán)路具有一定的抑制作用，導(dǎo)致海馬結(jié)構(gòu)與功能損傷，引起短期遺忘[19]。而瑞馬唑侖的水解代謝產(chǎn)物，即唑侖丙酸，基本上無(wú)藥理活性，對(duì)呼吸、心血管和認(rèn)知功能等影響較小。康鑫鑫等[20]研究報(bào)道，在無(wú)痛胃鏡檢查中，使用瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼，低氧血癥、低血壓和HR減慢的發(fā)生率相較于使用丙泊酚復(fù)合阿芬太尼低，安全性更佳，本研究結(jié)果與此相符合，表明：相較于丙泊酚，瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼應(yīng)用于老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中，具有更高的安全性。有研究[21]表明，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖可減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的老年患者認(rèn)知功能障礙，本研究結(jié)果與此具有相似性，進(jìn)一步表明：瑞馬唑侖不會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生明顯損害。

綜上所述，在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中，應(yīng)用0.3 mg/kg瑞馬唑侖復(fù)合阿芬太尼，鎮(zhèn)靜效果良好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，安全性高，可在老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查中推廣應(yīng)用。