單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效*

陸焱，郭瑛，梁昌海，邢國

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二八醫(yī)院 骨科，海南 ?？?571159）

腰椎間盤突出癥是引起腰背痛和下肢痛的主要原因，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。保守治療是早期主要治療方法。但是，對(duì)于該方法治療無效的病例，手術(shù)干預(yù)仍是最優(yōu)先的選擇。相比于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)在減少肌肉、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)損傷、縮短住院時(shí)間和維持脊柱節(jié)段穩(wěn)定性方面，顯示出明顯優(yōu)勢(shì)，例如：顯微鏡下髓核摘除術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，已廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中[2]。然而，上述技術(shù)也存在器械活動(dòng)受限、手術(shù)效率低和術(shù)中輻射暴露較大等問題。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術(shù)是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)。UBE技術(shù)有兩個(gè)獨(dú)立的通道，操作器械和觀察內(nèi)鏡在不同的通道中，工作通道不限制操作器械活動(dòng)，亦可以使用傳統(tǒng)的手術(shù)器械，提供了更加清晰的手術(shù)視野，幫助手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行更精確和廣泛的減壓，極大地提高了手術(shù)效率。一般認(rèn)為，UBE減壓術(shù)具有更加寬闊的手術(shù)視野、操作更靈活、減壓更完全和術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，UBE減壓術(shù)在早期開展過程中，仍然會(huì)出現(xiàn)不同醫(yī)院臨床療效不一致的現(xiàn)象。因此，本研究收集采用UBE減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，以觀察其臨床有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年3月本院骨科診斷為腰椎間盤突出癥，行UBE 減壓術(shù)的患者80 例，回顧性分析患者的臨床資料。年齡（53.21±13.62）歲；男32 例，女48 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.48±3.16）kg/m2；有吸煙史者22 例，無吸煙史者58 例；病變節(jié)段為L(zhǎng)3/4者37 例，病變節(jié)段為L(zhǎng)4/5者43例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合單節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷[4]；常規(guī)保守治療至少3 個(gè)月未見明顯改善者；有UBE減壓術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；自愿同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)治療史；出現(xiàn)腰椎相應(yīng)椎體滑脫和（或）腰椎不穩(wěn)定者；存在脊柱畸形者和椎體骨折者；出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征者；存在其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 UBE減壓術(shù)

患者取俯臥位，行全身麻醉。采用C臂透視檢查輔助，在病變椎間隙上方椎體板下緣與下方椎體板上緣之間構(gòu)建手術(shù)通道，采用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張后，放置操作和觀察套管，連接內(nèi)鏡、等離子體射頻和沖洗系統(tǒng)。在連續(xù)灌注水環(huán)境中，用等離子體射頻刀暴露上位椎板下緣、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、下位椎板上緣和黃韌帶等結(jié)構(gòu)。使用電磨鉆、骨刀和槍鉗等工具，去除部分上位椎板下緣和下位椎板上緣，漂浮黃韌帶后，去除黃韌帶。探查并處理側(cè)隱窩，在拉鉤保護(hù)下，切除壓迫神經(jīng)的椎間盤髓核組織，探查和松解神經(jīng)根和硬膜囊[5]。在確認(rèn)無神經(jīng)壓迫或活動(dòng)性出血后，取出器械，并放置引流管，最后關(guān)閉切口，逐層縫合。見圖1。

圖1 UBE減壓術(shù)Fig.1 UBE decompression surgery

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3、6和12個(gè)月，應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛情況，應(yīng)用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)估肢體功能，應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分評(píng)估患者腰椎功能[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)點(diǎn)比較用t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者腰背部疼痛VAS 術(shù)后第1 天明顯下降，且隨著患者術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，VAS 呈不斷下降趨勢(shì)。與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。腿部VAS 術(shù)前為（4.63±2.17）分，術(shù)后1 d 下降至（4.22±1.91）分，術(shù)前術(shù)后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3、6 和12 個(gè)月腿部VAS 與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后各時(shí)點(diǎn)ODI 明顯降低，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后JOA 評(píng)分隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐步升高，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。隨訪12個(gè)月后，患者癥狀均未復(fù)發(fā)。術(shù)前和術(shù)后腰椎影像學(xué)檢查見圖2。

表1 手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分比較（）Table 1 Comparison of VAS，ODI，and JOA scores before and after surgery（）

表1 手術(shù)前后VAS、ODI、JOA評(píng)分比較（）Table 1 Comparison of VAS，ODI，and JOA scores before and after surgery（）

圖2 術(shù)前術(shù)后腰椎MRI所示Fig.2 Imaging of lumbar vertebra before and after surgery

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的臨床治療方式

手術(shù)是腰椎間盤突出癥的重要治療手段，對(duì)于有嚴(yán)重腰椎神經(jīng)壓迫的患者來說，手術(shù)治療往往比保守治療更有效，可更好地緩解臨床癥狀。常用術(shù)式有傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)。開放手術(shù)破壞了椎管旁肌和后路穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易導(dǎo)致頑固性腰痛等，且需要較大的切口暴露，不利于患者康復(fù)。經(jīng)皮椎間孔鏡下手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，減少了醫(yī)源性損傷，術(shù)后患者恢復(fù)更快，但也存在器械活動(dòng)受限、手術(shù)效率低和術(shù)中輻射暴露較大等問題，臨床應(yīng)用受到限制[7]。

3.2 UBE減壓術(shù)的臨床應(yīng)用

UBE減壓術(shù)采用獨(dú)立的工作通道，可以在內(nèi)鏡的寬視野指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)完全減壓。在制作通道的步驟中，無需大量剝離組織，內(nèi)鏡和操作器械可通過軟組織直接到達(dá)目標(biāo)通道[8]。操作器械和觀察內(nèi)鏡有不同的通道，工作通道不限制操作器械的活動(dòng)，亦可以使用傳統(tǒng)的手術(shù)器械，如：骨刀、咬骨鉗和神經(jīng)牽開器等，可以極大地提高手術(shù)效率。此外，亦不需要額外購買專業(yè)的輔助手術(shù)器械和其他內(nèi)鏡系統(tǒng)。因此，UBE具有器械活動(dòng)限制較小、成功率更高和手術(shù)時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)，可被大多數(shù)醫(yī)院所接受。

3.3 UBE減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效

在本研究中，將UBE 減壓術(shù)應(yīng)用于80 例腰椎間盤突出癥患者的治療中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后3、6 和12個(gè)月，患者臨床癥狀和軀體功能均得到明顯改善，這與既往研究[9]具有一致性。值得注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)，UBE減壓術(shù)后患者腿部疼痛癥狀的緩解不是立即發(fā)生的，隨訪3 個(gè)月后才有明顯改善，考慮原因?yàn)椋菏中g(shù)解除神經(jīng)根的壓迫后，神經(jīng)的水腫和損傷，需要一段時(shí)間恢復(fù)。臨床上，UBE減壓術(shù)后應(yīng)用脫水消腫和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物，可以促進(jìn)患者臨床癥狀快速緩解。此外，本研究中，隨訪12 個(gè)月后，患者癥狀均未復(fù)發(fā)。提示：UBE 減壓術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤突出癥，能夠取得良好的臨床療效。

3.4 UBE技術(shù)與顯微鏡技術(shù)的臨床療效比較

有學(xué)者[10-11]將UBE 技術(shù)與顯微鏡技術(shù)進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)：UBE 組治療腰椎間盤突出癥，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d 腰痛VAS 和術(shù)后1 個(gè)月ODI方面，均較顯微鏡組有優(yōu)勢(shì)，且兩組末次隨訪的手術(shù)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示：UBE技術(shù)具有與顯微鏡技術(shù)一致的臨床效果。有學(xué)者[12-13]將經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）與UBE進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，UBE減壓術(shù)和PTED在單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者中，都有良好的臨床效果，但PTED在短期術(shù)后背痛緩解和圍手術(shù)期生活質(zhì)量方面優(yōu)于UBE減壓術(shù)。另外，有學(xué)者[14-15]發(fā)現(xiàn)，UBE減壓術(shù)治療腰椎間盤突出癥，在疼痛控制和患者滿意度方面與PTED 相似，但總出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和總住院費(fèi)用增加。由此可見，雖然UBE 減壓術(shù)是一種有效的微創(chuàng)手術(shù)治療，但仍有不足，還需要進(jìn)一步改進(jìn)來縮小這些差異。

3.5 UBE減壓術(shù)的局限性

UBE減壓術(shù)雖然是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，但仍然存在一些并發(fā)癥和局限性。若術(shù)中操作或術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致出血、感染和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。同時(shí)，該術(shù)式需要醫(yī)生具備較高的操作技術(shù)水平，但掌握該技術(shù)又需要經(jīng)過較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，且相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，UBE 減壓術(shù)的術(shù)野可視度有限，可能無法全面地觀察手術(shù)區(qū)域的情況，在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，UBE減壓術(shù)作為一種新型的脊椎微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、操作器械活動(dòng)限制小、手術(shù)成功率高和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，在治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥中，臨床療效良好，為腰椎間盤突出癥的治療提供了另一種選擇，值得在臨床推廣應(yīng)用。