經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在慢性硬膜下血腫治療中的應(yīng)用*

龔益，楊文魁，陳沛，翟冬煜

（云南省第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650011）

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科常見疾病。一般人群中，CSDH總發(fā)病率為（1.72～20.6）/100 000 例/年[1]，65 歲以上人群，CSDH總發(fā)病率為58.1/100 000例/年[2]。由于預(yù)期壽命的延長，人口趨向老齡化，以及抗凝藥物的廣泛使用，使得CSDH 整體發(fā)病率呈上升趨勢。CSDH起病隱匿，發(fā)病初期無特異性臨床表現(xiàn)，病程遷延，患者在疾病初期往往沒有引起重視，致使疾病后期情況危重，且預(yù)后不良，嚴(yán)重威脅患者生存質(zhì)量。目前，針對CSDH的診斷及臨床治療方案相對明確，顱骨鉆孔外引流術(shù)是一種常規(guī)手術(shù)治療方案，已沿用至今，但術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率較高，約5.0%～30.0%[3]，這是廣大神經(jīng)外科醫(yī)師需要面對的難題。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡已廣泛用于神經(jīng)外科各個手術(shù)領(lǐng)域。本科室于2017年8月—2019年8月采用經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗技術(shù)治療CSDH，與傳統(tǒng)頂結(jié)節(jié)鉆孔外引流術(shù)比較，療效顯著，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期預(yù)后良好?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2019年8月云南省第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的單側(cè)額顳頂部CSDH患者80例。依據(jù)手術(shù)方式，分為傳統(tǒng)頂結(jié)節(jié)鉆孔外引流術(shù)組（鉆孔引流組，n=40）和經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)組（神經(jīng)內(nèi)鏡組，n=40）。兩組患者性別、年齡、血腫厚度、中線偏移程度和發(fā)病至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：既往3～6 個月有頭部外傷病史；頭顱CT提示，單側(cè)額顳頂部慢性或亞急性硬膜下血腫；CT 影像上，最大層面血腫厚度大于1.0 cm，中線結(jié)構(gòu)偏移大于1.0 cm，同側(cè)腦室受壓，或血腫厚度大于0.5 cm 且小于1.0 cm，中線結(jié)構(gòu)偏移大于0.5 cm 且小于1.0 cm，但患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀（頭暈、頭痛、意識淡漠、肢體無力、偏癱或言語障礙和大小便失禁）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；血管畸形導(dǎo)致的急性硬膜下或硬膜外血腫，以及急性腦梗死等腦血管意外患者；合并外傷引起的急性硬膜下或硬膜外血腫；合并凝血功能障礙者，以及自身合并基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)云南省第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)頂結(jié)節(jié)鉆孔引流術(shù) 根據(jù)術(shù)前頭顱CT提示，選擇血腫最厚部位作為穿刺點(diǎn)，多位于患側(cè)顱骨頂結(jié)節(jié)處。于頂結(jié)節(jié)處做橫切口，長約5.0 cm。全層切開頭皮，分離皮下組織及骨膜，使用顱骨電鉆，鉆骨孔一個，橫行切開硬腦膜，見暗紅色硬膜下血腫流出后，置入引流管，長約4.0 cm，予以生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，至沖洗液澄明后，于切口旁另做小切口，引出引流管，外接引流裝置，分層縫合頭皮組織，術(shù)后引流袋保持低位引流。

1.2.2 經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗血腫清除術(shù)

根據(jù)CT 掃描的血腫位置，確定神經(jīng)內(nèi)鏡置入方向?；颊呷⊙雠P位，設(shè)計弧形切口位于患側(cè)前額發(fā)際內(nèi)（圖1A），長約8.0 cm。全層切開頭皮、皮下組織，向額顳部翻起皮瓣，鉆骨孔一個，銑刀銑開顱骨，形成3.0 cm×3.0 cm 骨窗，四周懸吊硬腦膜后，弧形切開硬膜，可見暗灰色硬膜下血腫外層包膜（圖1B）。切開外層包膜，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，多選用0°或30°鏡。自骨窗下至骨窗遠(yuǎn)端，多角度旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，配合可塑形吸引器，于內(nèi)鏡直視下清除硬膜下慢性及亞急性血腫。徹底清除血腫腔內(nèi)纖維分隔及分層（圖1C），操作輕柔，避免吸引器過多搔刮血腫包膜，造成包膜出血。同時，對血腫腔內(nèi)活動性出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。血腫腔內(nèi)牽拉張力較高的腦橋靜脈，以及活動出血的腦橋靜脈，予以電凝后切斷（圖1D）。用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，內(nèi)鏡直視下清除血腫腔臟層包膜（圖1E）。再予以生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，至沖洗液澄明后，留置引流管，嚴(yán)密縫合硬腦膜后，回納骨瓣，于切口旁另做小切口，引出引流管，外接引流裝置，常規(guī)關(guān)顱。引流袋保持持續(xù)低位引流。

圖1 經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡下小骨窗慢性硬膜下血腫清除術(shù)Fig.1 Transfrontal neuroendoscopic removal of chronic subdural hematoma through small bone window

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療有效率、術(shù)后1個月血腫復(fù)發(fā)率、手術(shù)時間和術(shù)中出血量。

1.4 臨床效果判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后患者臨床癥狀消失，術(shù)后即刻CT 檢查顯示，硬膜下血腫清除率為100.0%；顯效：治療后臨床癥狀消失或緩解，術(shù)后即刻CT檢查顯示，硬膜下血腫清除率＞90.0%；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，術(shù)后即刻CT 檢查顯示，硬膜下血腫清除率＞75.0%；無效：治療后患者癥狀無改變[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用Hartley 檢驗進(jìn)行方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

神經(jīng)內(nèi)鏡組治療有效率明顯高于鉆孔引流組（95.0%和75.0%，χ2=3.02，P=0.031），術(shù)后1 個月血腫復(fù)發(fā)率明顯低于鉆孔引流組（5.0%和25.0%，χ2=2.13，P=0.029），神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間較鉆孔引流組延長[（54.1±7.5）和（40.7±9.4）min，t=1.44,P=0.025]，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中出血量與鉆孔引流組比較[（30.1±4.5）和（27.1±6.4）mL]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation status between the two groups

3 討論

3.1 CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)與諸多因素相關(guān)，包括：老年患者自身機(jī)體因素（如：長期使用抗凝藥物，以及自身基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致凝血功能障礙[5]）、顱內(nèi)壓下降[6]、腦組織張力減低[7]和手術(shù)操作相關(guān)因素（如：術(shù)中未完全清除血腫包膜；術(shù)后血腫包膜反復(fù)出血[8]；張力較高的腦橋靜脈未處理，導(dǎo)致大腦表面腦橋靜脈反復(fù)牽拉出血[9]；血腫引流不凈和顱內(nèi)積氣[10]，導(dǎo)致血腫殘腔持續(xù)存在；術(shù)后腦脊液循環(huán)障礙，并發(fā)慢性硬膜下積液，遠(yuǎn)期積液向積血轉(zhuǎn)變[11]）等。傳統(tǒng)頂結(jié)節(jié)鉆孔外引流術(shù)，并不能從根本上消除術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)病理因素。因此，探討新手術(shù)方式的運(yùn)用，對提高CSDH療效及降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率，是非常必要的。

3.2 CSDH的手術(shù)治療

CSDH 手術(shù)治療過程中，面臨的兩大挑戰(zhàn)為：如何徹底解除血腫壓迫和消除術(shù)后血腫復(fù)發(fā)[12]。目前，傳統(tǒng)頂結(jié)節(jié)鉆孔外引流術(shù)仍是治療CSDH 的一線手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。雖然手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，操作簡單，但該手術(shù)方式存在較大的局限性：1）無法解除血腫腔內(nèi)纖維分隔及分層對血腫的分隔效應(yīng)，會導(dǎo)致血腫引流不凈[13]，不能完全解除血腫壓迫，大大地降低了手術(shù)效果；2）無法剔除血腫包膜，血腫臟層包膜及外層包膜的持續(xù)存在，導(dǎo)致正常顱腔出現(xiàn)“袋狀”分隔[14]，腦脊液循環(huán)異常、積聚，術(shù)后并發(fā)慢性硬膜下積液，遠(yuǎn)期向硬膜下積血轉(zhuǎn)變[11]，而且，血腫包膜的反復(fù)出血，大大地增加了術(shù)后的血腫復(fù)發(fā)率[15]；3）術(shù)中對于張力較高的腦橋靜脈，僅做姑息處理，導(dǎo)致術(shù)后腦橋靜脈反復(fù)牽拉出血[16]；4）術(shù)后長期留置引流管，增加術(shù)后顱內(nèi)感染的風(fēng)險[17]，病程遷延，增加患者住院費(fèi)用及長期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；5）術(shù)后較高的血腫復(fù)發(fā)率，致使患者需要接受二次手術(shù)，甚至多次手術(shù)，增加患者病痛及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗CSDH 清除術(shù)的優(yōu)勢

經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下小骨窗CSDH 清除術(shù)，較傳統(tǒng)鉆孔外引流術(shù)，具有諸多優(yōu)勢。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下，能對血腫腔進(jìn)行全方位、多角度的探查，以獲得良好的手術(shù)視野，能徹底清除血腫腔內(nèi)慢性及亞急性凝血塊，還能有效清除血腫腔內(nèi)纖維分隔及分層，提高術(shù)后外引流效率，從而提高血腫清除率[18]，徹底解除血腫壓迫，促進(jìn)腦組織術(shù)后復(fù)張。神經(jīng)內(nèi)鏡多角度旋轉(zhuǎn)，可以充分直視血腫腔，對血腫包膜內(nèi)活動性出血點(diǎn)進(jìn)行徹底止血。同時，電凝切斷牽拉明顯、張力較高和有活動性出血的腦橋靜脈，徹底消除術(shù)后再發(fā)出血的病理因素，大大地降低了術(shù)后血腫復(fù)發(fā)概率[19]。既往研究[20]表明，血腫包膜的存在，是手術(shù)后血腫復(fù)發(fā)的主要因素，尤其是血腫壁層包膜的存在。顱內(nèi)CSDH 在慢性演變過程中，形成臟層及壁層包膜，將血腫局限于硬腦膜與腦表面之間。臟層包膜緊貼于腦表面，多系增厚的蛛網(wǎng)膜，血供相對較少。壁層包膜緊貼于硬腦膜，由腦膜中動脈分支廣泛供血，血供豐富。在外力打擊或硬膜下積液的反復(fù)沖擊下，易出現(xiàn)廣泛、微小、緩慢的滲血，逐漸蓄積為CSDH[20]。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下CSDH 清除術(shù)，可在內(nèi)鏡直視下，剔除血腫壁層包膜，減少出血結(jié)構(gòu)，徹底清除CSDH 的病理因素。本組病例清除CSDH 壁層包膜的范圍，為內(nèi)鏡所見到的范圍。因臟層包膜多為增厚的蛛網(wǎng)膜，出血結(jié)構(gòu)較少，引起出血的風(fēng)險遠(yuǎn)低于壁層包膜，對于臟層包膜的處理，多為局部造瘺、溝通，不做全范圍剝離，以避免在剝離牽拉過程中引起腦皮層的出血，旨在恢復(fù)顱腔正常生理結(jié)構(gòu)及腦脊液的正常循環(huán)，可有效避免術(shù)后腦脊液積聚而導(dǎo)致慢性硬膜下積液形成，避免遠(yuǎn)期硬膜下積液向硬膜下血腫轉(zhuǎn)換，從而明顯降低術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組治療CSDH的有效率高于鉆孔引流組，術(shù)后1個月血腫復(fù)發(fā)率較鉆孔引流組明顯下降。表明：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)針對CSDH的治療，具有明顯優(yōu)勢，能取得較好的療效。較低的血腫復(fù)發(fā)率提示：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療CSDH，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。雖然神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)時間較鉆孔引流組延長，但相對延長的手術(shù)時間，在患者可耐受的麻醉時長范圍內(nèi)，且術(shù)中出血量與鉆孔引流組無明顯差異，表明：神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，不會有過高的麻醉風(fēng)險，以及在手術(shù)過程中，對患者機(jī)體不會產(chǎn)生更大的影響，從而降低了術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，隨著微侵襲神經(jīng)外科的發(fā)展，以及神經(jīng)內(nèi)鏡的廣泛使用，經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下治療CSDH，將在CSDH 外科手術(shù)中發(fā)揮越來越重要的作用，并被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。