關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用效果觀(guān)察

俞明珠

【摘要】? 目的? 分析膝骨性關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉的應(yīng)用效果。方法? 選擇醫(yī)院2021年2月- 2023年7月收治的120例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，按照入院順序編號(hào)，并根據(jù)組間基線(xiàn)資料匹配的原則分為對(duì)照組（單數(shù)組，60例）和觀(guān)察組（雙數(shù)組，60例）。對(duì)照組患者給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，觀(guān)察組患者附加康復(fù)支具固定鍛煉。對(duì)比兩組患者疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能、癥狀恢復(fù)情況。結(jié)果? 手術(shù)前，兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均降低，但觀(guān)察組患者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組患者總恢復(fù)率為98.34%（59/60），高于對(duì)照組的88.34%（53/60），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 膝骨性關(guān)節(jié)炎患者接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉，能改善膝關(guān)節(jié)功能，降低痛感。

【關(guān)鍵詞】? 膝骨性關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；康復(fù)支具固定鍛煉；膝關(guān)節(jié)功能

中圖分類(lèi)號(hào)? R684.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）03--03

膝骨性關(guān)節(jié)炎也被稱(chēng)為退行性骨關(guān)節(jié)炎，增生性關(guān)節(jié)炎，是一種緩慢的病理發(fā)展過(guò)程，主要患病群為中老年人，病理變化是關(guān)節(jié)軟骨退變[1]。依據(jù)病變部位劃分可分為股髕骨性關(guān)節(jié)炎、股脛骨性關(guān)節(jié)炎和全膝骨性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)鏡是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的常用方法，可施以軟骨移植、軟骨下鉆孔等多種手術(shù)，該術(shù)式損傷小恢復(fù)快，為微創(chuàng)手術(shù)，能抑制骨關(guān)節(jié)病理結(jié)構(gòu)改變，修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)軟骨[2]。但既往臨床預(yù)后與前期預(yù)估效果有顯著差別，其原因?yàn)槎鄶?shù)患者術(shù)后不能長(zhǎng)期堅(jiān)持輔助康復(fù)鍛煉，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)修復(fù)能力失衡，不利于預(yù)后[3]。本研究探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉對(duì)患者的預(yù)后影響，結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2021年2月- 2023年7月收治的120例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，按照入院順序編號(hào)，并根據(jù)組間基線(xiàn)資料匹配的原則分為對(duì)照組（單數(shù)組，60例）和觀(guān)察組（雙數(shù)組，60例）。對(duì)照組男女比為32∶28；年齡46～71歲，平均58.25±2.17歲；體質(zhì)量指數(shù)20～27，平均24.75±0.64；病程1～9年，平均3.88±0.67年；手術(shù)部位：左膝33例，右膝27例；病理變化程度：1、2、3、4、5度患者例數(shù)分別為5、9、16、22、8例。觀(guān)察組男女比為33∶27；年齡48～75歲，平均57.32±3.37歲；體質(zhì)量指數(shù)21～27，平均24.83±0.57；病程1～8年，平均3.65±0.53年；手術(shù)部位：左膝34例，右膝26例；病理變化程度：1、2、3、4、5度患者例數(shù)分別為4、8、17、21、10例。兩組患者基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者知情同意，并且通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②參照Kellgren-Lawrence分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)[4]；③病例資料完整；④近半年未使用其他治療方式治療；⑤年齡≤80歲。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)鏡治療不耐受；②患有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③嚴(yán)重腎臟功能不全；④凝血功能障礙；⑤不能完成隨訪(fǎng)或溝通不暢。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 給予所有患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，消毒鋪巾，患者取仰臥位，下肢為膝屈伸位，固定大腿，膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)注滿(mǎn)生理鹽水，對(duì)患者采取椎管內(nèi)麻醉，患肢大腿留置氣壓帶止血，利用膝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，前外側(cè)切口，前內(nèi)側(cè)切口，記錄加壓止血時(shí)間，同時(shí)外側(cè)入路放置關(guān)節(jié)鏡，重點(diǎn)觀(guān)察內(nèi)側(cè)滑膜皺襞形態(tài)，觀(guān)察關(guān)節(jié)囊，并區(qū)分類(lèi)型，判斷股骨髕骨軟骨面情況，并持續(xù)性觀(guān)察髕骨滑膜側(cè)溝有無(wú)游離體，前后交叉韌帶，屈膝90°，觀(guān)察髁間窩，確定半月板損傷部位，觀(guān)察內(nèi)外側(cè)半月板情況，以上均以4字盤(pán)腿法觀(guān)察。內(nèi)側(cè)入路，放入刨刀，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生組織，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下清除炎性滑膜，剝脫不穩(wěn)定軟骨，取出游離體，松解髕骨上內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，用藍(lán)鉗咬除破碎半月板邊緣，利用高速磨鉆去除骨贅，利用生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，同時(shí)用刨刀打磨半月板邊緣，置負(fù)壓引流，利用彈力繃帶加壓包扎，縫合切口后給予對(duì)癥抗凝和冰敷治療，術(shù)后24小時(shí)記錄引流量，依據(jù)患者實(shí)際情況，拔引流管，一般術(shù)后24～48小時(shí)可以拔除，術(shù)后14天左右可拆線(xiàn)。

1.2.2? 觀(guān)察組? 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)支具固定鍛煉，康復(fù)支具生產(chǎn)于天津佳普醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)MD177，支具類(lèi)型Medwe/麥德威，整個(gè)支具分為兩個(gè)部分，分別是支架調(diào)節(jié)固定桿和固定板，前者通過(guò)鉸鏈連接，能保證患者膝關(guān)節(jié)屈伸145°，可根據(jù)患者病情需要調(diào)節(jié)內(nèi)外翻角度，該支具具有調(diào)節(jié)和固定功能；后者利用松緊帶形式，搭扣固定，以保護(hù)修復(fù)區(qū)，同時(shí)可以幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后，依據(jù)患者恢復(fù)情況，為增加股四頭肌肌力，患者取仰臥位，利用直腿抬高訓(xùn)練法，保證足跟離開(kāi)床面15cm，感到肌肉酸脹時(shí)放下，再按上述要求抬高，以此反復(fù)練習(xí)，一組10次，每天練習(xí)2～3組，后續(xù)隨患者膝關(guān)節(jié)逐漸恢復(fù)，可對(duì)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，以1個(gè)礦泉水瓶為初始負(fù)重量，后續(xù)負(fù)荷逐漸加大到2kg，訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3? 觀(guān)察指標(biāo)

（1）疼痛評(píng)分：以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，得分0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。其中，7～10分為疼痛劇烈，4～6分為疼痛可忍受，1～3分為疼痛輕微，0分為無(wú)痛。

（2）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：膝關(guān)節(jié)功能以膝關(guān)節(jié)主觀(guān)評(píng)估系統(tǒng)（IKDCSKF）評(píng)估，該評(píng)估體系可對(duì)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況進(jìn)行主客觀(guān)體征評(píng)分，在評(píng)估韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)功能等方面具有一定敏感性和有效性，采用4級(jí)評(píng)分法，A級(jí)表示正常，D級(jí)表示嚴(yán)重異常，從A到D表示膝關(guān)節(jié)功能逐級(jí)遞減，由于該量表沒(méi)有分值界定，故本研究對(duì)原始IKDC評(píng)分量表進(jìn)行賦值，A級(jí)為1分，D級(jí)為4分，總分與膝關(guān)節(jié)功能呈反比。

（3）癥狀恢復(fù)情況：根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的恢復(fù)情況分為，①完全恢復(fù)（術(shù)后無(wú)肌肉萎縮、無(wú)深靜脈血栓、勞動(dòng)能力能恢復(fù)至術(shù)前的90%以上）；②恢復(fù)良好（術(shù)后有肌肉脹痛，膝關(guān)節(jié)微痛，但不影響正常生活，勞動(dòng)能力能恢復(fù)至術(shù)前的85%以上）；③恢復(fù)一般（存在頻繁疼痛，行走時(shí)可能存在跛腳，勞動(dòng)能力只能恢復(fù)至術(shù)前的75%以上）?？偦謴?fù)率=（完全恢復(fù)+恢復(fù)良好）例數(shù)/觀(guān)察例數(shù)×100%。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均降低，但觀(guān)察組患者各時(shí)點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

手術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、3個(gè)月，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均降低，但觀(guān)察組患者各時(shí)點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 兩組患者癥狀恢復(fù)情況對(duì)比

手術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組患者總恢復(fù)率為98.34%，高于對(duì)照組的88.34%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3? 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)的常見(jiàn)疾病，依據(jù)炎癥發(fā)生原因基本可分為創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[5]。其中，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)為半月板損傷、韌帶損傷，患者有明確外傷史；骨關(guān)節(jié)炎常發(fā)生于中老年群體，屬于慢性進(jìn)行性退化性疾病，起初癥狀輕微，甚至沒(méi)有明顯不適感，后期隨疾病加劇，膝關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)后可能好轉(zhuǎn)，但在勞作后或劇烈運(yùn)動(dòng)后感到明顯僵硬不適，甚至誘發(fā)急性炎癥出現(xiàn)，服用止痛藥或休息調(diào)養(yǎng)后能顯著緩解；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要為患者關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重喪失，以膝關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主，如果不及時(shí)治療可能導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形[6-7]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適用于關(guān)節(jié)內(nèi)各種病變，如滑膜軟骨瘤，骨性關(guān)節(jié)炎滑膜炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，半月板損傷，化膿性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)囊粘連等疾病，能有效改善各部位關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和不明原因關(guān)節(jié)痛等問(wèn)題，且一次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可治療多種疾病，術(shù)中安全有效，創(chuàng)傷小，術(shù)后皮膚瘢痕小，不易感染[8]。利用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)來(lái)治療膝骨關(guān)節(jié)炎，在臨床中已有數(shù)十年歷史，該術(shù)式能較好地處理伴隨性滑膜增生、骨質(zhì)增生、軟骨破壞等問(wèn)題，解決半月板損傷和游離體形成等異常病變，已經(jīng)得到眾多醫(yī)護(hù)工作者認(rèn)可[9]。

經(jīng)大量臨床研究提示，雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能改善患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，逐步幫助患者恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并減輕疼痛與腫脹，但是仍有部分患者需要健側(cè)膝關(guān)節(jié)代償負(fù)重，在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)患肢活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)g帶松弛，肌力下降等風(fēng)險(xiǎn)，可能增加關(guān)節(jié)炎發(fā)生概率，預(yù)后不良，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不佳。阿不都外力·阿不里米提[10]提示對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉療法，能提升臨床療效，改善站立行走功能，并強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)功能，與本研究結(jié)果基本一致。本研究觀(guān)察組患者使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉療法，其中，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)能對(duì)關(guān)節(jié)疾病進(jìn)行診斷。該方法與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，療效維持期更長(zhǎng)，無(wú)須擔(dān)憂(yōu)膝關(guān)節(jié)假體使用年限這一問(wèn)題，且該術(shù)式創(chuàng)傷小，實(shí)施后無(wú)需翻修假體，更加適用于復(fù)發(fā)期終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)中能有效清除關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)炎滑膜，避免炎癥因子的聚集?？祻?fù)支具的設(shè)計(jì)原理為：兩側(cè)支撐桿與大腿、小腿固定裝置相結(jié)合，能起到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，在膝關(guān)節(jié)周?chē)纬煽汕旎顒?dòng)范圍，在活動(dòng)中利用支撐桿可分擔(dān)負(fù)重，進(jìn)而降低關(guān)節(jié)軟骨承受的壓力，在以上作用下，不僅能顯著改善膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變，還能顯著增強(qiáng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)鍛煉，能加快患者站立和行走功能恢復(fù)，提升本體感覺(jué)器官敏感度，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)肌肉軟組織疼痛，改善膝關(guān)節(jié)周?chē)×?，避免關(guān)節(jié)韌帶松弛而導(dǎo)致的肌張力下降，最終長(zhǎng)效增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；此外，術(shù)后功能鍛煉能加快患者下肢血液循環(huán)，將膝關(guān)節(jié)中心由外側(cè)向內(nèi)側(cè)推移，加大膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液吸收，進(jìn)而減少深靜脈血栓形成，減輕膝關(guān)節(jié)受累間隙生物力學(xué)負(fù)荷，最終提升膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，故觀(guān)察組患者術(shù)后IKDC評(píng)分、VAS評(píng)分更低，提示該組患者在整個(gè)治療與康復(fù)期間，通過(guò)固定鍛煉能改善由于應(yīng)力分布不均而出現(xiàn)的膝骨關(guān)節(jié)力線(xiàn)改變問(wèn)題，助于患者維持下肢肌張力。

綜上所述，對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)+康復(fù)支具固定鍛煉，在一定程度上能減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，治療和康復(fù)效果顯著。

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[2023-09-06收稿]

作者單位：211300? 江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院骨科