修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎效果分析

[摘 " 要] " 目的：觀察修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎的臨床效果。方法：復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者57例（96側(cè)），術(shù)前行鼻竇CT三維成像，精準(zhǔn)構(gòu)建副鼻竇區(qū)域立體解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。比較手術(shù)前后患者癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分，統(tǒng)計治療總有效率及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)前患者癥狀VAS評分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分分別為（8.37±0.94）分、（9.84±3.64）分；術(shù)后3個月VAS評分、Lund-Kennedy 評分分別為（1.91±0.74）分、（2.89±1.13）分；術(shù)后6個月VAS評分、Lund-Kennedy評分分別為（1.04±0.71）分、（1.63±0.82）分；術(shù)后12個月VAS評分、Lund-Kennedy評分分別為（0.28±0.49）分、（0.56±0.63）分。術(shù)后3、6、12個月患者癥狀VAS評分及Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分均較術(shù)前顯著降低（Plt;0.05）。術(shù)后4例（7.0%）出現(xiàn)輕度鼻腔粘連，5例（8.8%）出現(xiàn)竇口疤痕攣縮。結(jié)論：術(shù)前行鼻竇CT三維成像，明確副鼻竇區(qū)域立體解剖結(jié)構(gòu)，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性鼻竇炎臨床效果好，并發(fā)癥風(fēng)險低，是安全可靠的方案，適合基層醫(yī)院推廣。

[關(guān)鍵詞] " 復(fù)發(fā)性鼻竇炎；修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)；鼻竇CT三維成像；臨床效果

[中圖分類號] " R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.014

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)后結(jié)合系統(tǒng)的藥物治療，總體有效率約90%，但仍有部分患者的癥狀無法完全緩解[1-2]。這些癥狀主要包括反復(fù)鼻塞、流膿涕、頭昏頭痛、嗅覺障礙或面部脹痛感等，影響患者正常生活和工作，甚至導(dǎo)致焦慮等心理問題。對于癥狀明顯且藥物治療效果不佳的復(fù)發(fā)患者，修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)是緩解癥狀的有效手段。本研究選擇如皋博愛醫(yī)院耳鼻咽喉科2019年1月—2023年9月治療的復(fù)發(fā)性CRS患者57例，觀察修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的臨床效果。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 行修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的復(fù)發(fā)性CRS患者57例（96側(cè)），男性35例，女性22例；年齡28～76歲，中位年齡59歲；復(fù)發(fā)時間1.5年～40年，中位復(fù)發(fā)時間6.3年；本次為第2次手術(shù)49例，第3次手術(shù)8例。所有患者符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018年）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最近1周內(nèi)服用過阿司匹林或其他抗凝血藥物；（2）有全麻手術(shù)禁忌；（3）鼻腔囊性纖維化、先天性纖毛運動障礙；（4）合并控制不佳的高血壓和糖尿病、哮喘持續(xù)發(fā)作、肝腎功能不全、嚴(yán)重心臟疾病、免疫缺陷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 " 術(shù)前檢查及評估 " 患者術(shù)前作前鼻鏡檢查、鼻竇CT掃描三維重建、鼻內(nèi)鏡檢查，了解既往鼻竇手術(shù)開放的范圍、病變部位、各鼻竇口狹窄、粘連或瘢痕形成的嚴(yán)重程度、黏膜病變類型（息肉樣變或感染性炎癥）等情況。經(jīng)過詳細(xì)評估，57例復(fù)發(fā)性CRS患者（96側(cè)）中伴息肉37例（61側(cè)），結(jié)構(gòu)修正不到位（包括泡狀中鼻甲、篩房開放不夠、鉤突殘留、鼻丘氣房殘留、篩泡上氣房殘留、鼻丘上氣房殘留、高位鼻中隔偏曲）39例（56側(cè)），竇口瘢痕攣縮、粘連閉鎖48例（69側(cè)），鼻腔粘連32例（57側(cè)），鼻竇骨質(zhì)增生19例（27側(cè)）。

1.3 " 手術(shù)方法 " 在全身麻醉下手術(shù)，術(shù)中使用的動力系統(tǒng)為德國美敦力公司產(chǎn)品。根據(jù)術(shù)前鼻竇CT三維重建圖像精準(zhǔn)定位病變，確定手術(shù)范圍。由于既往已作過手術(shù)，各患者術(shù)腔情況及解剖標(biāo)志保留程度不一，需要根據(jù)每個患者的情況采取不同的手術(shù)步驟。根據(jù)鼻中隔偏曲的具體情況實施鼻中隔矯正術(shù)，以保證良好的手術(shù)視野。對于鉤突殘留、上頜竇口閉鎖、中鼻道粘連及瘢痕造成的狹窄，首先徹底切除殘留的鉤突，重新開放中鼻道，擴大上頜竇自然口及副口，清除竇內(nèi)息肉、增生組織及膿性分泌物。如果為泡性中鼻甲或者粘連嚴(yán)重，可切除中鼻甲外側(cè)壁或前1/3游離部，以防止中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁再粘連。若有息肉或瘢痕位于篩房使篩頂難以判斷，術(shù)前需仔細(xì)讀片確定篩泡基板的位置以及各篩房的結(jié)構(gòu)與眶紙板、顱底、篩前動脈、篩后動脈的關(guān)系，逐步切除息肉及病變組織，不殘留篩泡及病變組織。

對復(fù)發(fā)的蝶竇炎行經(jīng)篩竇開放蝶竇手術(shù)。上鼻甲是重要的解剖標(biāo)志，蝶竇口通常位于上鼻甲下1/3與上2/3交界處，有的也會高至上鼻甲中點處，位于蝶竇前壁上鼻甲內(nèi)側(cè)。如果上鼻甲缺失或者受蝶篩氣房氣化壓迫，蝶竇口的位置可能偏下方。將直徑4 mm吸引切割器刀頭經(jīng)后組篩竇伸到鼻咽部，定位后鼻孔骨緣，在蝶竇前壁黏膜壓出直徑4 mm標(biāo)記，繼續(xù)向上壓出3個標(biāo)記。距后鼻孔骨緣約12 mm，用剝離子插入第3個標(biāo)記處上方的蝶竇前壁，進入蝶竇，左右旋轉(zhuǎn)擴大造口，用Kerrison咬骨鉗進一步擴大造口。為防止術(shù)后竇口再次粘連或瘢痕攣縮，蝶竇前壁需將開口與后組篩竇連通，外側(cè)至眶紙板，向上至顱底，向下至蝶竇底壁。應(yīng)注意保護蝶竇外側(cè)壁的視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈以及顱底骨壁。復(fù)發(fā)性額竇炎及額竇口瘢痕的手術(shù)難度較高，需要術(shù)前認(rèn)真研判鼻竇CT圖像，在確保安全的前提下小心手術(shù)。首先切除額隱窩區(qū)域的息肉、囊泡等增生組織，對于殘留骨質(zhì)表面的瘢痕，需先分離瘢痕后切除骨質(zhì)，再復(fù)位瘢痕組織，以減少新生瘢痕。對不同來源的氣房采取不同的處理方法，對于額竇前組氣房（包括鼻丘、鼻丘上及鼻丘上額氣房）通常將引流通道推向后方或內(nèi)側(cè)，需向前或外側(cè)骨折處理；額竇后組氣房（包括篩泡、篩泡上及篩泡上額氣房）則通常向前推引流通道，術(shù)中需特別注意避免誤傷顱底。術(shù)中操作輕柔，依循自然通道及基板，通常不會危及前顱窩及眼眶區(qū)域[4-6]。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)出血點，使用電凝止血，最后用納吸棉填塞各鼻竇開口。

術(shù)后患者予以2周抗生素治療，以預(yù)防感染。術(shù)后第2天開始患者每天使用生理鹽水沖洗鼻腔和鼻竇，每日2次，促進引流，保持鼻腔清潔和通暢。術(shù)后2周時復(fù)查，醫(yī)生進行常規(guī)的鼻腔清理，檢查有無鼻腔粘連，若有粘連需要及時分解?；颊呙?周復(fù)查1次，連續(xù)6次；隨后每4周1次，連續(xù)3次；再后每3個月1次，連續(xù)2次。每次復(fù)查作鼻內(nèi)鏡檢查，清理干痂、囊泡、肉芽組織或粘連。

1.4 " 觀察指標(biāo) " （1）臨床療效：術(shù)前、術(shù)后第3、6、12個月采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估患者的癥狀程度，分值0～10分，0分為無癥狀，10分為癥狀最嚴(yán)重，評分越高癥狀越嚴(yán)重。應(yīng)用Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)評價鼻腔情況，該評分系統(tǒng)包括息肉、水腫、分泌物、瘢痕4項，每項0～2分，兩側(cè)鼻腔分別評分，兩側(cè)分值相加為總分，評分越高鼻腔病變越嚴(yán)重。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)后仍有鼻竇炎主要癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查異常和需藥物治療，判為未控制；若上述三項只有一項，則為部分控制；若三項均正常，則為完全控制。總有效率＝（完全控制＋部分控制）例數(shù)／總例數(shù)×100%。（2）并發(fā)癥：手術(shù)結(jié)束時即刻評估患者術(shù)中是否出現(xiàn)鼻部、眼部及顱內(nèi)的并發(fā)癥；術(shù)后隨訪12個月，觀察隨訪期內(nèi)術(shù)腔是否出現(xiàn)粘連、息肉復(fù)發(fā)、竇口瘢痕攣縮、粘連閉鎖等情況。

1.5 " 統(tǒng)計學(xué)處理 " 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以■±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 手術(shù)一般情況 " 所有患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時間0.5～2小時，術(shù)中出血量60～150 mL，術(shù)后5天內(nèi)均順利出院。

2.2 " 臨床療效 " 術(shù)后3、6、12個月，患者癥狀VAS評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分較術(shù)前降低（均Plt;0.05）。術(shù)后3、6、12個月總有效率分別為91.6%、92.7%、96.8%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.3 " 并發(fā)癥 " 所有患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)鼻部、眼部及顱內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后2～4周有4例（7.0%）出現(xiàn)輕度鼻腔粘連，術(shù)后6～12周有5例（8.8%）出現(xiàn)竇口瘢痕攣縮，內(nèi)鏡下處理后癥狀均得到改善。

3 " 討 " " "論

慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后復(fù)發(fā)主要與術(shù)者的操作方法、患者自身條件、病變范圍以及術(shù)后管理等多方面因素相關(guān)[7]，其中最重要的影響因素是術(shù)者的操作方法和術(shù)后綜合治療措施[8]。在進行修正性手術(shù)時，由于患者曾接受過手術(shù)，常存在竇口瘢痕攣縮、粘連閉鎖以及鼻腔粘連等問題，導(dǎo)致解剖標(biāo)志不清晰，增加了手術(shù)的復(fù)雜性，影響治療效果[9-11]。因此，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估患者鼻竇CT檢查結(jié)果，利用三維成像技術(shù)重建副鼻竇區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，以指導(dǎo)修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)。

復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者主要存在結(jié)構(gòu)修正不到位、竇口瘢痕攣縮和粘連閉鎖、息肉以及鼻腔粘連等，當(dāng)這些問題得到解決后，大多數(shù)患者鼻竇炎癥狀能顯著改善。CHUC等[12]研究發(fā)現(xiàn)，需要修正性手術(shù)的患者鼻內(nèi)鏡下最常見的體征是中鼻道瘢痕粘連以及中鼻甲移位，這可能與既往手術(shù)時中鼻甲部分切除相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12個月患者癥狀VAS評分和Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評分較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計意義（Plt;0.05），說明手術(shù)效果顯著。術(shù)后3、6、12個月總有效率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），說明術(shù)后3個月患者臨床療效已基本穩(wěn)定，可酌情減少隨訪和用藥。引起鼻內(nèi)鏡手術(shù)失敗的原因主要包括：（1）鼻中隔偏曲和中鼻甲漂移；（2）復(fù)發(fā)性息肉；（3）鉤突殘留及未完全開放的篩房；（4）鼻丘氣房、鼻丘上氣房、篩泡上氣房殘留及額竇引流通道瘢痕形成；（5）上鼻道及蝶竇開口粘連。我們認(rèn)為修正性手術(shù)需重點解決以下問題：（1）切除影響引流的殘留鉤突、清理各篩房及各鼻道的息肉；（2）松解和切除粘連或瘢痕，如鼻中隔與下鼻甲的粘連、上鼻甲及中鼻甲與眶內(nèi)側(cè)壁的粘連，以及各竇口的瘢痕；（3）額竇手術(shù)需徹底清除殘留的鼻丘氣房、篩泡氣房、鼻丘上氣房和篩泡上氣房；（4）矯正影響引流的鼻中隔偏曲[13]。只有徹底清除病變組織及阻塞引流通道的殘留結(jié)構(gòu)，才能真正治愈復(fù)發(fā)性鼻竇炎。

本研究總結(jié)的經(jīng)驗：（1）術(shù)前利用三維重建技術(shù)，結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查明確病變范圍，明確各個鼻竇開口、每個基板附著的標(biāo)志、各個氣房的邊界、眶紙板及顱底情況，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，清除各種不可逆病變，開放并擴大竇口，保證竇口通暢。（2）關(guān)鍵解剖標(biāo)志在修正性手術(shù)中具有指導(dǎo)意義。例如，開放額竇需明確鉤突基板、篩泡基板、眶紙板、額隱窩處關(guān)鍵氣房數(shù)量以及顱底位置；開放后組篩竇需明確中鼻甲基板、上鼻甲的位置及殘留情況；蝶竇口疤痕堵塞需要確定蝶竇口距后鼻孔上緣的距離等。不要一味追求手術(shù)速度，預(yù)留充足的時間來仔細(xì)辨識關(guān)鍵性解剖標(biāo)志，保證手術(shù)安全順利地進行。

綜上所述，對復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者術(shù)前行鼻竇CT三維成像，精準(zhǔn)構(gòu)建副鼻竇區(qū)域立體解剖結(jié)構(gòu)，實施修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療臨床效果好，并發(fā)癥風(fēng)險低，是安全可靠的方案，適合基層醫(yī)院推廣。

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[收稿日期] 2024-10-28

（本文編輯 " 趙喜）