小兒支原體肺炎采用阿奇霉素治療的研究進(jìn)展

鄧穎敏（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣東 廣州 510620）

作為特殊群體，小兒臟器發(fā)育不完善，抵抗力低下，加上肺部血管豐富、肺泡少、肺臟組織彈性差，易受致病菌（細(xì)菌、病毒）侵襲，引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病。支原體肺炎較常見(jiàn)，與支原體感染有關(guān)，是小兒的常見(jiàn)、多發(fā)疾病，且病情易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，隨著病情進(jìn)展，容易引發(fā)合并癥，如胸腔積液、哮喘等，甚至發(fā)展為難治性肺炎，不僅給小兒健康及正常的學(xué)業(yè)帶來(lái)極大影響，還會(huì)增加臨床治療難度，危及患兒機(jī)體安全[1-2]。所以，積極治療小兒支原體肺炎具有重要意義。抗生素是治療小兒支原體肺炎的常用藥，包括四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)為首選，如阿奇霉素，是當(dāng)前治療支原體肺炎患兒的常用藥，受到臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。本文就小兒支原體肺炎采用阿奇霉素治療的研究進(jìn)展展開(kāi)綜述，具體報(bào)道如下。

1 小兒支原體肺炎流行病學(xué)

作為常見(jiàn)的肺炎類(lèi)型，支原體肺炎所致呼吸道癥狀較多，且病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高，易與其他致病菌（病毒、細(xì)菌、真菌等）混淆，增加臨床診治難度[3]。許沙沙[4]等人針對(duì)兒童開(kāi)展研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎患兒檢出率為28.88%，且冬季檢出率較其他季節(jié)高，以發(fā)熱、喘息為典型表現(xiàn)。李小象[5]等人針對(duì)河南省開(kāi)封市兒童醫(yī)院的肺炎支原體肺炎展開(kāi)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎比例為24.19%，多見(jiàn)于1-7歲小兒，且秋季、冬季最易發(fā)生肺炎支原體肺炎，以發(fā)熱、喘息、咳嗽為主要表現(xiàn)，且難治支原體肺炎患兒熱程≥5d，胸部X線檢查可見(jiàn)大片狀肺實(shí)變、下葉病變、胸腔積液，CRP水平較肺炎普通支原體肺炎高。結(jié)合以上資料結(jié)果，認(rèn)為肺炎支原體肺炎多見(jiàn)于嬰幼兒、學(xué)齡前兒童，且存在季節(jié)分布特點(diǎn)，多發(fā)生于秋冬季節(jié)。

2 小兒支原體肺炎的診斷

支原體是目前最小的微生物，屬于一類(lèi)無(wú)細(xì)胞壁、形態(tài)多樣的原核細(xì)胞型微生物，主要黏附在宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，經(jīng)伸出微管進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)吸收營(yíng)養(yǎng)并破壞細(xì)胞膜，繼而釋放核酸酶、過(guò)氧化氫等物質(zhì)，使細(xì)胞溶解、上皮細(xì)胞壞死，引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，合成于肝臟，一旦機(jī)體受到創(chuàng)傷、刺激等作用時(shí)，其水平則不斷增高，數(shù)天后可降至正常范圍，并且在病毒性感染中的敏感性、特異性較差，但細(xì)菌感染病例中的敏感性較高[6]。周仁希[7]等人針對(duì)重癥支原體肺炎患兒開(kāi)展研究，檢測(cè)CRP、IL-6水平變化，并與普通肺炎患兒比較，發(fā)現(xiàn)重癥支原體肺炎患兒血清CRP、IL-6水平較普通肺炎患兒高，且CRP聯(lián)合IL-6檢測(cè)對(duì)重癥支原體肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。MP-IgM是最早出現(xiàn)的一種特異性抗體，是免疫系統(tǒng)B細(xì)胞識(shí)別Ag后，增殖分化為漿細(xì)胞，所合成分泌的一類(lèi)能與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合的免疫球蛋白，通常出現(xiàn)在患病后第1-2天，但其存有一定的窗口期，部分患兒在肺炎支原體感染后第7-10天才檢出，病程到第2周達(dá)高峰，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后MP-IgM抗體減少、消失[8-9]。沈艷麗[3]等人指出支原體感染患兒MP-IgM檢測(cè)陽(yáng)性率69.66%、靈敏度78.48%、特異度89.45%。結(jié)合上述分析，實(shí)驗(yàn)室檢查、支原體抗體是診斷支原體肺炎的重要手段。

3 阿奇霉素藥理作用

在抗菌譜上，阿奇霉素與紅霉素類(lèi)似，可有效抑制革蘭氏陽(yáng)性球菌、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌等致病菌，通過(guò)結(jié)合細(xì)菌細(xì)胞壁上50S核糖體上的亞基受體，抑制病原微生物的轉(zhuǎn)肽、SOS亞基的組裝，從而阻斷病原體維生素RNA蛋白質(zhì)的合成，發(fā)揮較理想的抗炎效果[10]?？傮w來(lái)講，阿奇霉素對(duì)抗大腸桿菌、肺炎鏈球菌的抗菌能力較羅紅霉素高出5倍，而對(duì)抗流感嗜血桿菌的能力較紅霉素高出10倍。此外，阿奇霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，能夠在紅霉素功效上生成新的化合物，從而抑制半縮醛反應(yīng)，提高生物利用度[11]。從藥物代謝動(dòng)力學(xué)角度出發(fā)，口服阿奇霉素后能快速被人體吸收，進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)并發(fā)揮一定程度的治療效果。通常情況下，口服阿奇霉素2.5-2.6h后可達(dá)血藥峰濃度，約為0.4-0.45mg/L，且阿奇霉素廣泛分布在人體內(nèi)，多種組織內(nèi)血藥濃度較同期血藥濃度高出10-100倍。因此認(rèn)為阿奇霉素能有效與機(jī)體組織結(jié)合。除此之外，阿奇霉素可聚集在巨噬細(xì)胞/多彩核白細(xì)胞內(nèi)，較同類(lèi)抗生素而言，其分布容積更廣、細(xì)胞滲透性更強(qiáng)。因阿奇霉素在體內(nèi)的滯留時(shí)間較長(zhǎng)、釋放緩慢，所以單劑口服14d后仍可檢測(cè)該藥物原形。實(shí)踐指出，阿奇霉素使用7d內(nèi)經(jīng)尿排泄率＜6%、腎清除率1.67-3.156mL/s，因此認(rèn)為阿奇霉素足量，僅需每日給藥一次即可發(fā)揮較理想的療效，并且能夠維持較長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度。目前，阿奇霉素已廣泛用于治療生殖泌尿系統(tǒng)感染性疾病、呼吸道感染、皮膚軟組織感染等，取得了較理想的效果，一方面發(fā)揮良好的抗菌作用，另一方面可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)患者免疫功能，控制病情進(jìn)展，改善肺功能[12]。

4 阿奇霉素在小兒支原體肺炎治療中的應(yīng)用進(jìn)展

以往臨床采用紅霉素治療小兒支原體肺炎，雖然能夠取得一定程度的臨床療效，但是無(wú)法根除病原微生物，且藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高。作為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素的一種，阿奇霉素抗菌譜更廣、抗菌效力更強(qiáng)，既能抑制蛋白合成，又能對(duì)支原體發(fā)揮較高的抗菌活性，加上該藥物半衰期長(zhǎng)（68-72h）、血藥濃度高、分布廣泛、組織滲透性強(qiáng)、療效短、用藥量少，所以能夠確?；颊攉@取理想臨床療效的同時(shí)承擔(dān)最小的治療風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段，多數(shù)情況下采用阿奇霉素與其他藥物聯(lián)合治療小兒支原體肺炎，以獲取良好的臨床療效，促進(jìn)小兒身心健康發(fā)展。

4.1 阿奇霉素序貫療法 靜脈滴注是阿奇霉素的常用給藥方式，雖有療效，但療程長(zhǎng)、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，且耐藥性風(fēng)險(xiǎn)高，為此提倡阿奇霉素的序貫療法，即阿奇霉素靜脈滴注治療2-3d后，病情穩(wěn)定、癥狀好轉(zhuǎn)，即可改為口服治療。此療法有利于縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，以及預(yù)防感染的發(fā)生。謝紅波[13]等人指出，阿奇霉素序貫療法療效確切，對(duì)支原體肺炎患兒機(jī)體免疫功能具有良好的調(diào)節(jié)作用。田野[14]指出，阿奇霉素序貫治療支原體肺炎患兒臨床總有效率為97.5%，有利于控制患兒病情進(jìn)展，緩解癥狀，縮短住院天數(shù)。結(jié)合上述分析，認(rèn)為阿奇霉素序貫療法療效確切，效果穩(wěn)定，能快速減輕炎癥反應(yīng)，改善肺功能，且不易產(chǎn)生抗藥性，同時(shí)減少靜脈注射抗生素用量，節(jié)約醫(yī)療成本[15-16]。

4.2 阿奇霉素聯(lián)合療法 阿奇霉素聯(lián)合療法包括阿奇霉素聯(lián)合布地奈德/氨溴索/孟魯司特鈉等[17-19]。糖皮質(zhì)激素是用于治療小兒支原體肺炎的常用藥，可抑制炎性反應(yīng)，稀釋痰液，濕化氣道[20]。布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素，廣泛用于治療小兒支原體肺炎，其氣道抗炎作用顯著，可快速緩解氣道高敏反應(yīng)，且起效迅速，能使氣道血管收縮，解除黏膜水腫，減少黏液的分泌[21]。聶上清[22]指出，布地奈德霧化吸入聯(lián)合阿奇霉素方案效果更優(yōu)，可使患兒總有效率提高至93.02%，以及降低患兒血清IL-6、hs-CRP水平。黃文武[23]指出布地奈德、阿奇霉素的聯(lián)合使用效果更優(yōu)，且安全性高。以上研究說(shuō)明，阿奇霉素、布地奈德的聯(lián)合使用能夠幫助患兒實(shí)現(xiàn)臨床獲益的最大化。孟魯司特鈉是治療支氣管哮喘的一線替代藥物，也是一種非激素類(lèi)抗炎藥物，通過(guò)抑制白三烯生物活性作用，達(dá)到減輕機(jī)體炎性反應(yīng)的目的[24-25]。蔡呈宏[26]指出，孟魯司特鈉片聯(lián)合阿奇霉素使用期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，且療效確切，對(duì)其炎性反應(yīng)、APOC1及YKL-40水平具有良好的改善作用。邵美珊[27]指出，小兒上呼吸道肺炎支原體感染患兒經(jīng)過(guò)孟魯司特鈉、阿奇霉素的聯(lián)合治療，總有效率為93.55%，且癥狀體征、肺功能及機(jī)體免疫功能均得到顯著改善。張劍梅[28]等人指出，孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素方案的整體效果較單一藥物更優(yōu)，利于調(diào)節(jié)支原體肺炎患兒白介素水平、血清可溶性B7-H3、γ干擾素、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子表達(dá)，改善肺功能。以上資料表示，孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素方案的效果更優(yōu)，可有效滿足患兒治療需求。氨溴索為一種黏液溶解劑，可促進(jìn)呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少黏膜腺分泌，降低痰液黏度，改善支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)痰液排出。值得注意的是，氨溴索抗炎作用差，往往需要聯(lián)合抗生素治療小兒支原體肺炎[29]。李德振[30]指出，支原體肺炎患兒使用鹽酸氨溴索與阿奇霉素聯(lián)合治療的總有效率為96.15%，且不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%，免疫功能改善明顯。肖俊華[31]等人指出，氨溴索、阿奇霉素的聯(lián)合使用對(duì)支原體肺炎患兒肺功能恢復(fù)具有明顯的促進(jìn)作用，且用藥期間僅出現(xiàn)1例皮疹、1例消化不良、1例嘔吐，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。陳蘭蘭[32]等人以接受阿奇霉素序貫治療的支原體肺炎患兒為例，探究不同劑量氨溴索的輔助價(jià)值，發(fā)現(xiàn)大劑量氨溴索聯(lián)合阿奇霉素序貫療法方案的價(jià)值更高。

5 總結(jié)

小兒肺炎較常見(jiàn)，尤其是小兒支原體肺炎，給小兒機(jī)體健康帶來(lái)較大影響。本文通過(guò)分析他人研究成果，了解到小兒支原體肺炎存在季節(jié)分布特點(diǎn)，且聯(lián)合其他藥物治療小兒支原體肺炎的效果更顯著。