醫(yī)聯(lián)體下糖尿病視網(wǎng)膜病變患者規(guī)范化綜合管理模式研究

黃斌（杭州市拱墅區(qū)朝暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江 杭州 310000）

糖尿病是較為高發(fā)的慢性代謝系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期高血糖會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜微血管造成損害，導(dǎo)致視功能下降甚至失明。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)糖尿病患者多達(dá)1.4億人，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為23%，是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病管理中發(fā)揮著重要作用，有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體體制下實(shí)施規(guī)范化綜合管理，能引進(jìn)上級(jí)醫(yī)院?？屏α?，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院的職能與優(yōu)勢(shì)相融合，不僅節(jié)省醫(yī)療資源，還能提高管理效率[2]。本研究通過(guò)對(duì)比，探討了醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2022年5月在杭州市拱墅區(qū)朝暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的180例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30-70歲；②轄區(qū)內(nèi)居住時(shí)間＞1年；③符合糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[3]；④病歷資料完整；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤；②糖尿病前即存在眼科疾病；③伴有精神、智力、認(rèn)知障礙；④伴有傳染性疾??；⑤伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變。以數(shù)字抽簽法將180例患者分為干預(yù)組（90例）與對(duì)照組（90例）。干預(yù)組性別構(gòu)成：男性47例，女性43例；臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期27例，Ⅳ期23例，Ⅴ期9例；文化程度：小學(xué)15例，初中24例，高中（中專）38例，大學(xué)及以上13例；年齡30-69歲，平均（52.18±9.46）歲；病程3-14年，平均（7.59±2.18）年。對(duì)照組性別構(gòu)成：男性51例，女性39例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期30例，Ⅳ期18例，Ⅴ期7例；文化程度：小學(xué)12例，初中26例，高中（中專）37例，大學(xué)及以上15例；年齡33-70歲，平均（51.96±9.22）歲；病程4-16年，平均（8.03±2.14）年。兩組一般資料（性別構(gòu)成、臨床分期、文化程度、年齡、病程）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理模式，如為患者建立?？茩n案，對(duì)患者進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查，開展相關(guān)健康教育，組織專家會(huì)診等。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)聯(lián)體下的規(guī)范化綜合管理模式：根據(jù)患者具體情況，制定危險(xiǎn)因素干預(yù)計(jì)劃，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)以及心理方面的干預(yù)治療，規(guī)范患者用藥。每月開展糖尿病視網(wǎng)膜病變危害及防治知識(shí)宣教。每月對(duì)血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。每月通過(guò)電話、社區(qū)門診就診等方式進(jìn)行定期隨訪。根據(jù)患者病情狀況實(shí)施精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期患者，由社區(qū)全科醫(yī)生及護(hù)士干預(yù)管理，每季度組織內(nèi)分泌專家和眼科專家對(duì)患者實(shí)施會(huì)診評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)干預(yù)方案予以調(diào)整。對(duì)于Ⅲ期及以上患者，為進(jìn)一步明確分級(jí)，需行眼底熒光血管造影（FFA）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等檢查。將其精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體三甲醫(yī)院實(shí)施上述眼科檢查，由團(tuán)隊(duì)內(nèi)專家對(duì)接管理。完成相關(guān)診療后，轉(zhuǎn)社區(qū)門診隨訪，由全科團(tuán)隊(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪管理，主要包括了解患者按時(shí)服藥以及藥物不良反應(yīng)情況。對(duì)于存在吸煙、飲酒、肥胖、不良的飲食習(xí)慣（如嗜鹽和高熱量食物等）、不良生活習(xí)慣（如運(yùn)動(dòng)少、生活不規(guī)律等）患者，進(jìn)行有針對(duì)性的危險(xiǎn)因素干預(yù)，每周隨訪1次，填寫隨訪表，不穩(wěn)定患者，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或糖尿病相關(guān)癥狀，及時(shí)聯(lián)系團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)癥處理；對(duì)于空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等其中一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)或有明顯并發(fā)癥患者，由團(tuán)隊(duì)醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施精細(xì)化管理，制定個(gè)體化干預(yù)方案，相關(guān)指標(biāo)或癥狀如仍不能理想控制，則精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診至團(tuán)隊(duì)內(nèi)分泌專家處進(jìn)一步診治。兩組管理周期為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①血糖水平：采集兩組患者管理前、管理12個(gè)月后空腹及餐后2h外周血液樣本（樣本量：空腹4ml，餐后2ml，采血位置：外周靜脈），采用血糖儀測(cè)定FPG、2hPG水平，采用糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定HbA1c水平。②視功能：分別于管理前、管理12個(gè)月后對(duì)兩組患者實(shí)施最佳矯正視力及微視野檢查，最佳矯正視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，微視野檢查采用視野分析儀，測(cè)定指標(biāo)為視野平均缺失及視野指數(shù)。③就診情況：記錄兩組患者管理前12個(gè)月及管理期間上級(jí)醫(yī)院就診頻率與就診時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件完成所得數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組管理前、后比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 管理前，兩組FPG、2hPG、HbA1c水平接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同組管理前、后及兩組管理后FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比較()

表1 兩組管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比較()

注：*表示與本組管理前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組管理后比較，P＜0.05。

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2.2 兩組視功能比較 管理前，兩組最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數(shù)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同組管理前、后及兩組管理后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組管理前、后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數(shù)比較()

表2 兩組管理前、后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數(shù)比較()

注：*表示與本組管理前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組管理后比較，P＜0.05。

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2.3 兩組上級(jí)醫(yī)院就診情況 管理前12個(gè)月，兩組上級(jí)醫(yī)院就診頻率、就診時(shí)間接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；同組管理前12個(gè)月、管理期間及管理期間兩組就診頻率、就診時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組管理前12個(gè)月、管理期間上級(jí)醫(yī)院就診頻率、就診時(shí)間比較()

表3 兩組管理前12個(gè)月、管理期間上級(jí)醫(yī)院就診頻率、就診時(shí)間比較()

注：*表示與本組管理前12個(gè)月比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組管理期間比較，P＜0.05。

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3 討論

糖尿病在臨床中具有較高發(fā)生率，患者由于長(zhǎng)期血糖異常，可造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管基底膜增厚，使血-視網(wǎng)膜屏障受到損害，視網(wǎng)膜神經(jīng)出現(xiàn)變性，加之受氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)影響，最終發(fā)展為糖尿病視網(wǎng)膜病變，引起視功能障礙，若未得到有效干預(yù)，可能導(dǎo)致視力完全喪失，對(duì)患者工作、生活造成極大影響[4]。加強(qiáng)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的健康管理、提高患者疾病認(rèn)知度、控制高危因素、延緩病情發(fā)展是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作重點(diǎn)。既往的管理模式由于存在硬件與人才缺乏、管理效率低、患者就診不便等缺陷，已難以滿足當(dāng)前需求，因此有必要探索更為科學(xué)的管理模式。

有研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的健康管理中，將家庭-社區(qū)-醫(yī)院相結(jié)合，能穩(wěn)定或改善患者糖代謝指標(biāo)及視功能指標(biāo)，并能提高患者疾病認(rèn)知能力，增強(qiáng)患者篩查、監(jiān)測(cè)、治療的主動(dòng)性，表明多元聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制更具優(yōu)勢(shì)[5]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得以加快推進(jìn)，通過(guò)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源進(jìn)行整合，從而實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)發(fā)展、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[6-7]。有學(xué)者[8-9]認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體模式在提升基層醫(yī)務(wù)工作者管理能力、提升患者滿意度、提升醫(yī)療資源利用率方面有積極意義。另有報(bào)道[10]指出，依托于醫(yī)聯(lián)體的糖尿病視網(wǎng)膜病變管理，能充分避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)設(shè)備缺乏、專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足等問(wèn)題，可增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力。

本研究對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者實(shí)施醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式，結(jié)果顯示，干預(yù)組經(jīng)12個(gè)月管理后，F(xiàn)PG、2hPG、HbA1c水平明顯較對(duì)照組低，最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數(shù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且干預(yù)組患者管理期間上級(jí)醫(yī)院就診頻率與就診時(shí)間明顯少于對(duì)照組，表明醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式能有效控制糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血糖水平，改善糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視功能，同時(shí)可減少患者在上級(jí)醫(yī)院的就診頻次。原因分析為：醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式能充分發(fā)揮分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)勢(shì)，在慢性病規(guī)范管理基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源、信息、技術(shù)的共享，從而增強(qiáng)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的管理能力。此外，醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主導(dǎo)，根據(jù)患者具體情況精準(zhǔn)轉(zhuǎn)診，使患者在家門口即能早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，從而更及時(shí)預(yù)防疾病危險(xiǎn)因素，更有效延緩病情進(jìn)展。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式能充分發(fā)揮全科團(tuán)隊(duì)成員不同職責(zé)及作用，提高患者管理效果。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體下規(guī)范化綜合管理模式能提高糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血糖控制效果，促進(jìn)患者視功能恢復(fù)，減少患者上級(jí)醫(yī)院就診頻次與時(shí)間。